Экстракорпоральные операции на почке в хирургии и онкологии (обзор литературы)

«The advantages of performing extracorporeal repair of the kidney in such cases include optimal exposure and a bloodless field with the kidney protected from warm ischemia, allowing generous time for accurate repair work»

Inge B. Brekke

«Стимулом возникновения творческих решений являются конкретные клинические ситуации, затруднения с реализацией плана операции, целенаправленное обдумывание проблемы, изучение тематической литературы»

Веденский А.Н.

Первые экспериментальные попытки трансплантации почки предпринимались в начале XX века, когда австрийским хирургом Эммерихом Ульманом (1902) впервые была выполнена трансплантация почки у животного. Одновременно с Э. Ульманом подобные эксперименты, а также методики консервации и перфузии органов, технику наложения сосудистых анастомозов разрабатывал Алексис Каррель (1902-14). В 1912 г. за работы по сосудистому шву и трансплантации кровеносных сосудов и органов А. Каррель был награждён Нобелевской премией [1]. Впервые в мире 3 апреля 1933 г. Ю.Ю. Вороной выполнил трансплантацию трупной почки от человека человеку. Данный опыт Ю.Ю. Вороной опубликовал в 1934 г. в итальянском журнале «Minervа Chirurgica», где отметил, что почка включилась в кровоток и начала функционировать, однако реципиент прожил лишь двое суток. В 1951

г. французским хирургом С. Дюбуа разработана методика гетеротопической трансплантации почки с восстановлением кровотока через подвздошные сосуды и имплантацией мочеточника в мочевой пузырь. В 1954 г. Joseph Edward Murray провел первую успешную изотрансплантацию между братьями-близнецами; в 1990 г. он был награжден Нобелевской премией [2]. С середины ХХ столетия началась эпоха экстракорпоральной хирургии [3].

Аутотрансплантацию почки впервые выполнил J.D. Hardy в 1963 г. по поводу повреждения мочеточника [4]. С этого момента многие хирурги стали активно разрабатывать концепцию «bench work surgery» («операция, выполненная на столе»). Новую технологию хирургической коррекции патологических изменений почки «вне организма» начали активно развивать с 60–70 гг. XX в. Этому способствовало развитие холодовых и перфузи-

онных методов продления обратимой ишемии почечной ткани, в настоящее время позволяющих сохранять орган более 24 часов. В 1971 г. L.E. Gelin et al. сообщили об успешной экстракорпоральной операции на почке, длившейся несколько часов. С этого момента метод хирургической коррекции патологии почки ex vivo стал методом выбора при урологических и сосудистых (реноваскулярных) заболеваниях [5-8]. В 1975 г. B.S. Husberg et al. проведена первая резекция почки ex vivo по поводу рака с последующей реплантацией [9]. Одновременно C.W. Putnam et al. использовали экстракорпоральную технику для удаления почечного коралловидного камня [10]. В 1980 г. A.C. Novick et al. описали основные технические аспекты экстракорпорального удаления опухоли почки; в 1990 г. эти авторы представили данные лечения 108 пациентов методом «bench work surgery» при различных урологических заболеваниях и травмах [8, 11].

Отметим, что методика гетеротопической реплантации почки практически не имеет отличий от техники проведения аллотрансплантации почки с использованием бассейна подвздошных сосудов. В 80-90-х годах прошлого столетия был спад количества операций ex vivo, что было связано с параллельным увеличением возможностей гемодиализа и неоправданным отказом от «органоспасающей» хирургии. Значительный интерес к «bench work surgery» вновь появился в начале XXI века, большинство авторов связывают это как с совершенствованием трансплантационных технологий, так и с прогрессом в анестезиолого-реанимационной службе, что позволило достаточно быстро и технично проводить подобные сложные хирургические вмешательства и успешно реабилитировать данную группу пациентов [12].

Накоплен большой опыт подобных вмешательств, которые выполняют при различных заболеваниях. Чаще всего аутотрасплантацию почки применяют при хирургическом лечении патологии почечных артерий [13-16], урологической травме и при заболеваниях почки [8, 17, 18], в онкоурологии - при опухолях почки, мочеточника [19-21]. Описаны случаи успешного использования аутотрансплантации почки в лечении аневризм абдоминального отдела аорты [22–24], хронической истинной гематурии [25, 26], болезни Ормонда (ретроперитонеального фиброза) [27, 28] и идиопатической хилурии [29]. R. Hitchcock et al. сообщили, что использовали аутотрансплантацию почки в «безопасное место» (малый таз), чтобы избежать осложнений при лучевой терапии на поясничную область [30].

Анализируя возможности экстракорпоральных вмешательств на сосудах почки при аневризмах, атеросклеротическом поражении, других органических стенозах почечных артерий (идиопатический, при фибромускулярной дисплазии), Inge B. Brekke и Bjorn Lien описали возможные варианты сосудистых реконструкций, а также саму методику забора почки, экстракорпорального «хранения» и аутотрансплантации. Авторы пришли к выводу что «bench work surgery» – полноценная альтернатива таким методам лечения, как рентгенэндоваскуляр-ная и in vivo (традиционная) хирургия. Однако данная технология имеет строгие показания и, в определенных случаях, является операцией «последней надежды», позволяющей избежать нефрэктомии [12]. По мнению А. Martinez, «bench work surgery» с последующей аутотрансплантацией почки – абсолютно безопасный подход, которому уделяют первостепенное значение в центрах, где почечные трансплантации - рутинная работа. Возможность выполнить ex vivo микрохирургические реконструктивные вмешательства на почечных артериях позволяет излечить тех пациентов, кто ранее считались кандидатами на нефрэктомию» [31].

В онкоурологии при хирургическом лечении опухолей единственной почки или при билатеральном опухолевом поражении экстракорпоральные вмешательства проводят с 1973 г., первую подобную процедуру выполнил британский трансплантолог R.Y. Calne [32, 33]. На тот момент обсуждаемая операция абсолютно противоречила принятым позициям хирургии рака почки – радикальной нефрэктомии. Предложенная еще C.S. Robson в 1963 г., она включала раннюю перевязку почечной артерии, последующую перевязку почечной вены и их пересечение, удаление почки вместе с содержимым фасции Герота, адреналэктомию, выполнение расширенной лимфаденэктомии [34]. Однако в настоящее время, по данным масштабного (541 пациент) проспективного рандомизированного исследования EORTC-GU 30904, убедительно доказана онкологическая эффективность нефросберегающих операций при раке почки [35]. Показанием к экстракорпоральному удалению опухоли почки является центрально-локализованный рак паренхимы, в том числе расположение опухоли в чашечках и лоханке [12, 36, 37]. При данной локализации опухоли (лоханка и мочеточник) не рекомендуют проведение «не-фросохранных» операций пациентам, имеющим нормально функционирующую контрлатеральную почку. Авторы обратили внимание на то, что у всех пациентов (14 наблюдений) в разные сроки после оперативного вмешательства развился рецидив [38]. J. Steffens et al. указывают на необходимость подобных органосохранющих вмешательств, аргументируя это не только возможностью отказа от нефрозаместительной терапии в дальнейшем (диализ, трансплантация), но и неограниченным выбором режимов адъювантного химиолучевого лечения у данной категории больных. Авторы рекомендует завершать операцию пиеловезикостомией при реконструкции мочевыделительных путей, так как она позволяет скопически контролировать рецидив болезни [39].

Необходимо отметить, что в 1975 г. в медицинском центре Колорадо (США) под руководством John R. Lilly и трансплантолога Thomas E. Starzl было выполнено 14 аутотрансплантаций почек у детей разных возрастов. Основными показаниями к операции были: реноваскулярная гипертензия разного генеза, врождённый гидронефроз, опухоль Вильмса, мочекаменная болезнь, тромбоз почечной артерии. При этом в 4 наблюдениях проведена билатеральная аутотрансплантация. Авторами определены показания для аутотрансплантации почки у детей [40]:

– реноваскулярная гипертензия, не подлежащая лечению другими хирургическими и терапевтическими методами;

• –    некоторые врожденные обструктивные уропатии (гидронефроз);

• –    билатеральные опухоли Вильмса (нефроблас-тома);

  – травма почек и мочеточников с необходимостью прецизионной экстракорпоральной коррекции или компенсации утраченного сегмента мочеточника.

На данный момент в онкоурологической практике абсолютными показаниями для выполнения нефросохранного хирургического вмешательства являются наличие ХПН 3–4 ст., сопутствующего заболевания контрлатеральной почки, билатеральное опухолевое поражение почек [12, 36, 37, 41]. В мировой литературе имеется ряд публикаций, описывающих сочетание лапароскопических технологий и экстракорпоральной хирургии почки с последующей аутотрансплантацией как в эксперименте, так и в клинической практике [42–44]. Подобные операции применяли исключительно при раке почки, выполняли лапароскопическую нефрэктомию как альтернативу традиционному «открытому» доступу при удалении почки, далее следовал этап фармако-холодовой ишемии удаленной почки, экстракорпоральный этап микрохирургического удаления опухоли с последующей «традиционной» (доступ Gibson к подвздошным сосудам) аутотрансплантацией [43]. При этом сохраняются все преимущества эндоскопической хирургии: косметический эффект, ранняя активизация, уменьшение болевого синдрома, снижение интраоперационной кровопотери и травмы тканей, редкость возникновения послеоперационных грыж.

Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) – редкая группа заболеваний. Они составляют, по мнению разных авторов, не более 2 % от всех злокачественных новообразований [45–48]. Учитывая сложное топографо-анатомическое расположение этих опухолей, соседство с органами забрюшинного пространства и магистральными сосудами, большие сложности вызывает инвазия опухоли в окружающие структуры и трудности диагностики рецидива. В последнее десятилетие отмечается увеличение доли комбинированных операций при лечении местнораспространенных НЗО, более чем в половине случаев возникает необходимость в проведении мультивисцеральных резекций; при этом в 35–39 % случаев выполняется нефрэктомия [45, 46, 48, 49]. Однако по данным крупных исследований установлено, что при гистологическом изучении операционного макропрепарата, только в 21,5–27 % наблюдений обнаружена истинная инвазия забрюшинной опухоли в структуры почки [50–52]. При вовлечении почки в опухолевый процесс многие десятилетия стандартом была туморнефрэктомия, что подвигало к поиску органосохраняющих методик. Изучая проблему «нефросохранной» хирургии неорганных забрюшинных опухолей, И.С. Стили-ди определил следующие показания к подобным вмешательствам: сниженная функция контрлатеральной почки, необходимость проведения послеоперационной химиотерапии, техническая возможность сохранения почки. Автором предложен достаточно эффективный «нефросохранный» способ лечения внеорганных липосарком, локализующихся в области паранефральной клетчатки – выделение «вмурованной» почки в опухолевый процесс in vivo. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина данную методику используют с 2005 г., прооперировано 19 пациентов [50].

При многоузловом опухолевом образовании, при высокодифференцированной липосаркоме, когда вероятность инвазии опухоли крайне мала, удаётся разделить опухолевые узлы и «вывихнуть» почку, при этом капсула почки подлежит тщательной диссекции, т.е. происходит внутрикапсулярное выделение почки. Данный хирургический прием выполняют с сохранением всех принципов абла-стики и без ущерба радикальности. На этапах контрольного обследования в разные сроки после операции параллельно с мониторингом опухолевого процесса была проведена оценка функционального состояния почек. В результате нарушения пассажа мочи, а также симптомов почечной недостаточности выявлено не было. Однако, по данным авторов, подобное оперативное вмешательство возможно, когда удается освободить из опухоли почечную ножку и мочеточник [52]. В противном случае целесообразно проведение метода реплантации почки с ее экстракорпоральным выделением из опухолевого массива.

Существуют единичные сообщения использования данной методики в лечении неорганных забрюшинных опухолей с вовлечением почки и ее структур. И.Б. Щепотин и др. описали два случая успешного лечения пациенток с ретроперитонеальными саркомами, которые вовлекали в процесс почку и гистологически были представлены: в одном случае липосаркомой, во втором – фибросаркомой. Обеим пациенткам проведена первым этапом туморнефрэктомия с тщательной забрюшинной лимфаденэктомией, далее в экстракорпоральных условиях – диссекция почки из опухолевого массива и заключительным этапом – «пересадка почки в безопасную зону» (аутотрансплантация выделенной из опухоли почки в контрлатеральную подвздошную область). В среднем кровопотеря составила 350 мл, общая продолжительность операций – 7 ч. Послеоперационный период протекал в обоих случаях гладко [53]. Индийские авторы описали случай успешной аутотрансплантации правой почки, выполненной при хирургическом удалении гигантской забрюшинной липосаркомы, весом 24 кг. Срок наблюдения за пациентом на момент публикации составил 63 мес; рецидива не отмечено [54].

В современной онкохирургии прослеживается тенденция к использованию агрессивных хирургических технологий при лечении забрюшинных опухолей, вовлекающих почку. При этом передний план занимают органосохраняющие вмешательства и весь арсенал методов, направленный на максимальное восстановление функции утраченных или задействованных в опухолевом процессе анатомических структур. Три фундаментальные составляющие любой онкологической операции, сформулированные М.И. Давыдовым (2007): онкологическая адекватность, максимальная безопасность, высокая функциональность, – являются основой общей доктрины современной онкохирургии, заключающейся в стремлении выполнения органосохраняющих и высокофункциональных операций на основе необходимого онкологического радикализма.

В Иркутском областном онкологическом диспансере за период с 2012 по 2016 г. изучена эффективность реплантации почки после расширенного удаления неорганных забрюшинных опухолей и нефрэктомии. В 8 наблюдениях по завершении расширенной туморнефрэктомии с прецизионной диссекцией парааортальной группы лимфоузлов (16a1-16b2) вторым этапом в условиях обратимой фармакохолодовой ишемии выполнена экстракорпоральная микрохирургическая диссекция почки из опухолевого массива. Затем с учетом результатов многократного и полипозиционного экспресс-цитологического исследования «чистоты» края