Электрои эхокардиографические признаки легочной гипертензии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Высокая распространенность курения во всех социальных слоях и странах мира, неблагоприятно воздействуя на легочные заболевания, становится одним из главных этиологических факторов развития ХОБЛ [2]. ХОБЛ рассматривается не только как бронхолегочная патология, но и как системное заболевание [1]. В литературе широко обсуждается влияние ХОБЛ на органы пищеварения, костно-мышечную систему, и особенно сердечнососудистую патологию [6, 10, 11], которое может существенно ухудшить прогноз [12, 15, 17], при этом сердечно-сосудистая патология является самой серьезной болезнью, сосуществующей с ХОБЛ [13, 16].

По данным разных авторов, сочетание ХОБЛ и артериальной гипертензии (АГ) достаточно часто встречается в клинической практике [5], в среднем в 35 % случаев. В то же время, имеющиеся в литературе данные не вполне четко отражают факторы риска, приводящие к развитию АГ у больных ХОБЛ, неоднозначно характеризуют особенности ее патогенеза и течения в условиях сочетанной патологии [9], мало освещают вопросы комплексного подхода к терапии АГ у данной категории пациентов [8], что указывает на необходимость дальнейших исследований в этой области.

Так, в большинстве стран выявлено, что менее 6 % населения слышали от врача, что страдают ХОБЛ [14], а количество пациентов, достигающих целевых цифр артериального давления (АД), в России составляет только 5,7 %, во Франции - 33 %; в Германии - 22,5 %; Англии - 6 % [2]. Лечение пациентов с комор-бидными состояниями представляет не только медицинскую, но и важную экономическую проблему, так как на лечение больных старше 65 лет с двумя или более одновременно существующими заболеваниями расходуется до 90 % всех средств системы здравоохранения [1 1]. У курильщиков табака наблюдается более высокая частота респираторных симптомов и расстройств легочной функции, ускоренное среднегодовое снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и повышенная смертность от ХОБЛ по сравнению с некурящими [4]. Высокая частота сочетания ХОБЛ и АГ отражает существование общих патогенетических механизмов развития АГ у больных ХОБЛ, которые необходимо учитывать при построении программы лечения АГ у данной категории пациентов [7]. Учитывая также высокую распространенность АГ, низкий контроль АД среди населения, нерегулярное лечение повышенного АД, малую реальную эффективность лечения АГ, необходимо осуществлять поиск новых методов ранней диагностики ХОБЛ и АГ, разрабатывать эффективные методы лечения и профилактики ХОБЛ и АГ. Таким образом, возрастающее количество пациентов с сочетанием ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний, расширение сведений о взаимовлиянии и взаимозависимости коморбидных состояний, появившие- ся новые данные о влиянии дополнительных факторов на прогноз у больных ХОБЛ, помимо уровня ОФВ1, среди которых важная роль отводится патологии сердечно-сосудистой системы, а также доказанная роль ХОБЛ как независимого фактора риска кардиальной патологии определяют необходимость дальнейшего детального исследования данной сочетанной патологии.

Цель – определить распространенность и уровень ЛГ у больных с изолированной ХОБЛ и в сочетании с АГ по данным ЭКГ и ЭхоКГ.

Материалы и методы. Обследовано на амбулаторном этапе 165 мужчин – больных ХОБЛ с наличием и отсутствием сопутствующей АГ вне обострения, средний возраст которых составил 65 ± 9 лет, в группе со II степенью ХОБЛ – 65,1 ± 10,4 лет (в группе ХОБЛ II (n = 11) – 64 ± 7,6 лет, в группе ХОБЛ II + АГ (n = 18) – 65,8 ± 11,7), c III степенью – 66,1 ± ± 8,4 лет (ХОБЛ III (n = 20) – 64,9 ± 10,1, ХОБЛ III + АГ (n = 45) – 66,7 ± 7,6) и с IV степенью – 66,5 ± 7,7 лет (ХОБЛ IV 63,5 ± 9,9 (n = 19), ХОБЛ IV + АГ (n = 52) - 67,6 ± 6,53). Пациенты, в зависимости от степени тяжести ХОБЛ, распределены по группам, представленным в табл. 1.

Как следует из табл. 1, у больных с III и IV степенью ХОБЛ выявлено статистически значимое снижение уровня ОФВ1, а также в сравнении с группой контроля, наглядно видно, что больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, значительно больше, чем с изолированной ХОБЛ.

Тяжесть заболевания ХОБЛ соответствовала II–IV степени GOLD, 2013 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease); АГ –

I–II стадии, I–III степени ВОЗ/МОГ, 2003; ВНОК, 2010 (Всемирная организация здравоохранения / Международное общество по гипертензии; Всероссийское научное общество кардиологов).

Спирометрию проводили на аппарате Microlab (Англия) в условиях относительного покоя в положении сидя с определением основных показателей вентиляционной функции легких: FEV₁ – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; FVC – форсированная жизненная емкость легких; FEV 1 / FVC – доля объема форсированного выдоха за 1-ю секунду в форсированной ЖЭЛ. Изменения ЭКГ оценивали в 12 стандартных отведениях.

Ультразвуковое (УЗ) исследование сердца проводили на аппарате Vivid Е 9 (Норвегия) по общепринятой методике. ЛГ определяли при значениях среднего давления в легочной артерии (ср. АД в ЛА) > 25 мм рт. ст.

Полученные цифровые данные обработаны при помощи пакета статистических программ Statistika 10 с использованием t-критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни и критерия Пирсона. Различие между изучаемыми параметрами считали достоверным при p < 0,05.

Результаты. По ЭКГ среди пациентов ХОБЛ, в том числе при сочетании с АГ гипертрофию ПЖ (ГПЖ) выявили у 1 (3,5 %) из 29 больных со II степенью ХОБЛ, у 2 (3,1 %) из 65 больных с III степенью ХОБЛ, у 4 (5,6 %) из 71 больного с IV степенью ХОБЛ (табл. 2).

У больных ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией отмечалось наличие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) при II степени – у 22 (75,9 %), при III степени – у 46 (70,8 %), при IV степени – у 56 (78,9 %), в группе

Таблица 1

Распределение больных по степени тяжести ХОБЛ

Показатель	Степень ХОБЛ						ОФВ 1 , % к должному
	II степень (n = 29)		III степень (n = 65)		IV степень (n = 71)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ХОБЛ	11	37,93	–	–	–	–	62,6 ± 7,2
ХОБЛ+АГ	18	62,1	–	–	–	–	60,2 ± 12,9
ХОБЛ	–	–	20	30,8	–	–	49,6 ± 9,1*
ХОБЛ+АГ	–	–	45	69,2	–	–	47,1 ± 10,7*
ХОБЛ	–	–	–	–	19	26,8	40,9 ± 13,1*
ХОБЛ+АГ	–	–	–	–	52	73,2	41,9 ± 10,9*
Группа сравнения (n = 30)	–	–	–	–	–	–	64,27 ± 0,05

Примечание.* – статистически значимые показатели в группах с III и IV степенями тяжести.

Таблица 2

Показатель	Степень ХОБЛ						Группа сравнения (n = 30)
	II степень (n = 29)		III степень (n = 65)		IV степень (n = 71)
	ХОБЛ (n = 11)	ХОБЛ+АГ (n = 18)	ХОБЛ (n = 20)	ХОБЛ+АГ (n = 45)	ХОБЛ (n = 19)	ХОБЛ+АГ (n = 52)
Норма	2	0	7	0	8	0	0
ГПЖ	0	1	0	2	1	3	0
ГЛЖ	4	18	1	45	4	52	4
ЖЭС	2	4	0	1	2	5	0
ПЭС	0	1	1	2	1	4	0
Нарушение проводимости	0	8	1	9	2	16	1
ФП	0	3	0	3	0	2	0
Ишемия	0	4	0	5	1	4	0
Рубцовые изменения	0	0	1	6	0	0	0

Электрокардиографические показатели обследуемых пациентов

Примечание. ЖЭС – желудочковые экстрасистолы, ПЭС – предсердные экстрасистолы, ФП – фибрилляция предсердий.

Эхокардиографические показатели обследуемых пациентов

Таблица 3

Показатель	Степень ХОБЛ						Группа сравнения (n = 30)
	II степень (n = 29)		III степень (n = 65)		IV степень (n = 71)
	ХОБЛ (n = 11)	ХОБЛ+АГ (n = 18)	ХОБЛ (n = 20)	ХОБЛ+АГ (n = 45)	ХОБЛ (n = 19)	ХОБЛ+АГ (n = 52)
Ао, d, см	3,3 ± 0,3	3,3 ± 0,52	3,1 ± 0,3	3,3 ± 0,4	3,1 ± 0,3	3,3 ± 0,4	3,6 ± 0,03
ЛП, см	3,5 ± 0,3	4,0 ± 0,7	3,32 ± 0,4	3,98 ± 0,7	3,4 ± 0,3	3,8 ± 0,6	3,2 ± 0,03
ФВ, %	63,6 ± 5,0	64,0 ± 8,4	64,7 ± 6,4	62,4 ± 6,4	64,5 ± 7,2	60,2 ± 10,5	69,2 ± 0,21
ФС, %	236,0 ± 2,4	36,4 ± 5,5	35,8 ± 4,4	35,5 ± 6,9	35,5 ± 4,0	34,5 ± 7,6	–
МЖП, см	1,2 ± 0,2	1,2 ± 0,3	1,2 ± 0,2	1,2 ± 0,3	1,3 ± 0,3	1,2 ± 0,2	0,9 ± 0,1
ЗСЛЖ, см	1,1 ± 0,1	1,2 ± 0,2	1,1 ± 0,1	1,2 ± 0,2	1,2 ± 0,3	1,1 ± 0,2	0,9 ± 0,2
М м-да, г	246,3 ± 42,1	279,1 ± 68,5	247 ± 62,9	293,5 ± 123,5	295,7 ± 117,8	255,4 ± 77,2	–
ИММЛЖ, г	130,4 ± 24	147,3 ± 34,3	139,6 ± 33,6	154,1 ± 63,8	143,7 ± 54,6	138,7 ± 42,5	105,5 ± 12,4
ПЖ, см	2,6 ± 0,3	2,7 ± 0,5	2,6 ± 0,5	2,7 ± 0,5	2,6 ± 0,4	2,7 ± 0,5	2,3 ± 0,03
ПП1, см	3,35 ± 0,2	3,54 ± 0,7	3,3 ± 0,4	3,6 ± 0,6	3,5 ± 0,5	3,5 ± 0,6	3,3 ± 1,26
ПП2, см	4,3 ± 0,5	4,34 ± 0,8	4,2 ± 0,6	4,4 ± 0,7	4,3 ± 0,7	4,6 ± 0,95	4,0 ± 0,1
ЛА, d, см	2,2 ± 0,3	2,1 ± 0,3	2,2 ± 0,3	2,3 ± 0,3	2,3 ± 0,4	2,2 ± 0,4	2,0 ± 0,2
ср АД в ЛА, мм рт. ст.	23,9 ± 19,1	28,3 ± 9,1	25,7 ± 10,8	28,9 ± 14,1	27,7 ± 15,1	29,6 ± 19,7	13,2 ± 1,24

Примечание. Ао, d – диаметр аорты, ЛП – левое предсердие, ФВ – фракция выброса, ФС – фракция сократимости, М м-да – масса миокарда, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек, ЛА – легочная артерия.

сравнения – у 4 (13,3 %). Статистически достоверных отклонений не обнаружено.

По ЭхоКГ среди пациентов ХОБЛ, в том числе при сочетании с АГ гипертрофию ПЖ (ГПЖ) выявили у 6 (20,7 %) из 29 больных со II степенью ХОБЛ, у 11 (16,9 %) из 65 больных с III степенью ХОБЛ, у 10 (14,1 %) из 71 больного с IV степенью ХОБЛ. Наличие утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) выявлено у 23 (79,3 %) из 29 больных со II степенью ХОБЛ, у 52 (80,0 %) из 65

больных с III степенью ХОБЛ, у 57 (81,4 %) из 71 больного с IV степенью ХОБЛ. Утолщение задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) выявлено у 22 (75,9 %) из 29 больных со II степенью ХОБЛ, у 48 (73,8 %) из 65 больных с III степенью ХОБЛ, у 53 (74,6 %) из 71 больного с IV степенью ХОБЛ. Увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) наблюдалось у 22 (75,9 %) из 29 больных со II степенью ХОБЛ, у 51 (78,5 %) из 65 больных с III степенью ХОБЛ, у 46 (64,8 %) из 71 боль- ного с IV степенью ХОБЛ. Повышение ср. АД в ЛА > 25 мм рт. ст. выявлено у 9 (31,0 %) из 29 больных со II степенью ХОБЛ, у 29 (44,6 %) из 65 больных с III степенью ХОБЛ, у 28 (39,4 %) из 71 больного с IV степенью ХОБЛ (табл. 3).

Из табл. 3 следует, что ср. АД в ЛА увеличено у пациентов с сочетанной патологией и II–IV степенью ХОБЛ (28,3 ± 9,1 – 29,6 ± ± 19,7), а также при изолированной ХОБЛ III– IV степени (25,7 ± 10,8 – 27,7 ± 15,1), что свидетельствует о наличии ЛГ у данной категории больных. При этом наблюдается усиление ЛГ при возрастании степени тяжести ХОБЛ, независимо от наличия сопутствующей АГ.

Заключение. Традиционное ЭКГ-обследование больных ХОБЛ (n = 165) как с АГ, так и без таковой позволило выявить признаки ГПЖ у 4,24 % лиц, ГЛЖ – у 45,2 %, а ЭхоКГ – ГПЖ у 17,6 %, ГЛЖ у 67,5 %. Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН, но в меньшей степени отражает структурнофункциональные изменения сердца относительно ЭхоКГ. В связи с этим, необходимо включить ЭхоКГ в стандарт обследования пациентов с ХОБЛ с целью ранней диагностики ЛГ и повышения эффективности медицинской помощи данной группе больных.