Электростимуляционная кардиомиопластика в лечении больных с осложненными формами ИБС и дилятационной кардиомиопатией

Операция электростимуляционной кардиомиопластики (КМП) является мало изученным хирургическим направлением в лечении больных с хронической формой сердечной недостаточности [7, 9,10, 11].

За последнее десятилетие в мире выполнено более 400 таких операций, однако существует еще множество нерешенных проблем, таких как критерии отбора больных на операцию, изучение отдаленных клинических результатов, сократительная способность ШМС в проспективном наблюдении и ее влияние на гемодинамику и реваскуляризацию миокарда.

Целью настоящей работы явилось изучение ближайших и отдаленных клинических результатов операции электростимуляционной КМП у

Материал и методы

С 1990 по 1997 гг. нами выполнено 49 операций КМП у пациентов в возрасте от 11 до 65 лет (средний возраст - 47,б±7,5 лет).

У 9 пациентов, включая одного ребенка 11 лет, была дилятационная кардиомиопатия. Ишемическая болезнь сердца была у 40 больных, которые перенесли два и более острых инфаркта миокарда. Стенокардия напряжения соответствовала IIIV функциональному классу. Сердечная недостаточность —III—IV класса по NYHA. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) — менее 25 Вт.

У 22 больных операция КМП выполнена двухмоментным способом (методика А.Карпонтье), включая 7 пациентов, у которых перед основным этапом операции выполнялось АКШ. У 27 пациентов операция КМП осуществлялась по разрабо-

Всем пациентам до операции и 8 больным после КМП проводили рентгеноконтрастную левую вентрикулографию и селективную левую и правую коронарографию по общепринятой методике.

Суммарный объем акинетических и дискине-тических участков миокарда левого желудочка (ЛЖ) составлял 43,6+2,3% от общего объема ЛЖ. Фракция выброса (ФВ) была 19±2,6%. Конечнодиастолическое давление — 23±2,2 мм рт.ст. Наличие низкой сократительной функции сердца и дистальное поражение атеросклерозом коронарных артерий являлись противопоказанием для выполнения операции АКШ и резекции аневризмы, диагностированной у 32 больных.

8 пациентам спустя 3-12 мес. после операции исследование повторяли с дополнительной селективной ангиографией левой торакодорзальной артерии с целью визуализации сосудистых анастомозов между ШМС и сердцем. С целью доказательства факта, что кровоток осуществляется из мышцы в сердце, а не наоборот, в торакодорзальную артерию вводили радиофармпрепарат (РФП) ("“технеций-пертехнетат общей активностью 185 mBk). Одновременно через катетер, установленный в коронарном синусе, в течение 36 сек. производили 18 заборов крови с последующим определением в них активности изотопа на гамма спектрометре «Tracoranalytic» (США). В качестве контроля аналогичные исследования выполнили 4 пациентам без операции КМП.

Изучение гемодинамики в различные сроки после операции проводилось с помощью доплеровского ультразвукового исследования сердца и радиоизотопной вентрикулографии.

Для объективной оценки степени кровоснабжения миокарда пациентам до и спустя 9±3,7 мес. после операции проводилось томосцинтиграфичес-кое исследование перфузии миокарда с помощью дипиридамоловой пробы с 199-таллием-хлоридом (производство Томского института ядерной физики, Россия).

Клинические результаты и их обсужаение

Из 49 оперированных пациентов в клинике умерло 9 (18%), из них 4 умерли от острой сердеч ной недостаточности, 3 — от острого инфаркта миокарда, 2 — от ишемического инсульта спустя 3 недели после операции на фоне стабильных показателей гемодинамики. В отдаленном послеоперационном периоде (28±5,5 мес.) умерло 7 пациентов (5 — от внезапной сердечной смерти, один — от острого ИМ и один — от сопутствующей патологии).

Из 40 пациентов, выписавшихся из стационара, только у одного не наблюдалось положительной клинической динамики, и он умер спустя 2 мес. после операции на фоне нарастающей сердечной недостаточности. У остальных пациентов уже через 1,52 мес. после КМП отмечались значительные положительные клинические признаки улучшения состояния, проявляющиеся в снижении недостаточности кровообращения до I—II степени и уменьшении одышки. ТФН возросла в среднем на 30-40 Вт (у 4 пациентов — на 100 Вт). У пациентов с ИБС уменьшились или исчезли приступы стенокардии, значительно снизилась доза принимаемых ими ан-тйангинальных и кардиотропных препаратов.

Изучение параметров гемодинамики оперированных больных

В табл. 1 приведены изменения гемодинамических параметров сердца по данным ультразвукового исследования у больных до и после КМП. Средние значения КД О, КСО и ФВ в первые 6 мес. достоверно не изменяются. В то же время у некоторых больных удается зарегистрировать увеличение выброса в аорте во время сокращения мышечного ассистора. В то же время отношения пиковых скоростей Е/А ни в одном случае не свидетельствовали об ухудшении процессов наполнения ЛЖ. Заметный эффект от операции наблюдается в более поздние сроки (более 1 года). По сравнению с пооперационными данными уменьшаются КДО и КСО, повышается ФВ.

Показатели, характеризующие процессы наполнения ЛЖ, в отдаленном периоде практически не изменяются.

Таким образом, апплицированная скелетная мышца достоверно улучшает параметры насосной и сократительной функций сердца и не ведет к даль-

Таблица 1

Изменение показателей гемодинамики в проспективном наблюдении у больных после операции КМП (п= 18) по данным ультразвукового исследования сердца

	До операции	6 мес.	1 ГОД	3 года
ФВ (%)	33,7±5,0	44,4±6,7	49,3±8,6*	51,2±7,3*
КДР (мл)	247,9±35,3	198,7+32,2	152,7±39,7*	161,4±29,8*
КСР (мл)	176,1±33,8	143,4±31,6*	98,4+26,8*	83,5±32,4*
Е/А	1,68+0,56	177,5±0,46	1,59+0,51	1,49±0,41

*р<0,05 Е/А — трансмитральный кровоток.

Таблица 2

Влияние динамической КМП на изменение величины дефектов перфузии и индекса «миокард / легкое» в проспективном наблюдении

Сроки наблюдения	СД, %	ОД, %	И м/л
До КМП (п=22)	31,3+4,2	11,4±2,6	1,58±0,07
Через 4-5 недель после КМП (п=22)	28,0±3,8	6,60±1,8**	1,72±0,03*
Через 0,5-1 год после КМП (п=18)	26,1±5,1	6,60±1,6	1,81 ±0,09

СД —■ стойкий дефект перфузии; ПД— преходящий дефект перфузии; И м/л — индекс «миокард / легкое», размеры дефектов перфузии указаны в процентах от общего объема левого желудочка; *р<0.05 и **р<0.01 по сравнению с доопе-рационными значениями.

нейшему нарушению параметров диастолического кровотока.

В начале своей работы мы рассчитывали применение метода КМП у больных с хронической формой сердечной недостаточности только в качестве «биомеханического асистора», при этом опирались на ранее вышедшие работы, которые объясняли положительный клинический эффект оперированных больных за счет прямого улучшения сократимости левого желудочка и уменьшения степени его дилятации [5, 7].

Однако только асисторный эффект КМП не может в полной мере объяснить выраженного улучшения клинического состояния и положительных сдвигов гемодинамических параметров у оперированных больных.

Изучение непрямойреваскуляризации миокарда

Парис. 1 представлена коронарограмма больного спустя один год после операции КМП. Регистрируется окклюзия передней нисходящей артерии, которая была документирована и до операции. На рис. 2 показан момент тугого контрастирования ле вой торакодорзальной артерии того же самого пациента. Обнаруживаются хорошо развитые ветви торакодорзальной артерии, которые циркулярно охватывают контуры сердца. В области контакта мышца-миокард хорошо визуализируются сосуды диаметром до 0,3 мм, имеющие извитой ход и не являющиеся непосредственно продолжением ветвления торакодорзальной артерии.

При исследовании проб крови из коронарного синуса обнаруживались два достоверных пика активности. Первый пик прослеживался на 10-12-й секунде, второй — на 22-24-й секундах. В контрольных исследованиях у 4 пациентов без КМП регистрировался только один пик активности после 20-й секунды, обусловленный временем прохождения изотопа по большому кругу кровообращения. Таким образом, у пациентов после операции КМП выявляется прямой кровоток через артериальную систему торакодорзальной артерии в миокард.

В табл. 2 представлена динамика сцинтиграфических показателей пациентов до и после операции КМП. Средняя величина стабильного дефекта (СД) перфузии достоверно не меняется, хотя у 8 пациентов спустя 2-3 недели после операции наблюдалось уменьшение объема СД (включая 5 больных,

Рис. 1. Коронарограмма больного спустя один год после КМП.

Окклюзия передней нисходящей артерии и отсутствие

Рис. 2. Рентгеноконтрастирование левой торакодорзальной артерии.

у которых СД превышал 40%). В отдаленном послеоперационном периоде (через 1 год) средние значения СД также достоверно не изменились, хотя при индивидуальном анализе сцинтиграмм выявлено уменьшение СД у 4 пациентов.

До операции средняя величина преходящих дефектов перфузии (ПД) составляла 11,4%. В раннем послеоперационном периоде значения ПД достоверно уменьшились и стабильно сохранялись на этих же значениях (6,6%) в отдаленном периоде. Мы считаем, что величину этого показателя можно взять за критерий хорошего прогноза после операции КМП.

Индекс миокард / легкие, характеризующий сократительную способность сердца, достоверно увеличился с дальнейшим сохранением тенденции к росту.

Таким образом, снижение размеров зон дефектов перфузии можно объяснить эффектом непрямой реваскуляризации миокарда.

Полученные клинические и инструментальные методы исследования о развитии непрямой реваскуляризации миокарда у больных после КМП убедительно подтверждают и морфологические данные. На рис. 3 (верхний) представлена переходная зона между мышцей (слева) и сердцем (справа) у больного, умершего спустя 2,5 года после КМП от ишемического инсульта. Отмечается плотное срастание их между собой, в переходной зоне видны кровеносные сосуды. При более внимательном рассмотрении самой переходной зоны на границе с сердцем выявляются множественные разнокалиберные сосуды, заполненные эритроцитами (рис. 3, нижний).

Методы непрямой реваскуляризации начали развиваться в 30-40-е гг. нашего столетия. Для создания экстракоронарных анастомозов предлагалось использовать скелетную мышцу, перикардиальный жир, сальник, тальк и т.д. [1, 3]. Однако с успешным развитием операции по прямой реваскуляризации миокарда (маммарокоронарное и аортокоронарное шунтирование) эти операции отошли на второй план. К тому же нередко у таких больных наблюдался лишь временный эффект, обусловленный развитием асептического воспаления и образованием мелких сосудистых анастомозов, которые в последующем облитерировались, и, следовательно, стенокардия возвращалась.

При КМП мы также сталкиваемся с развитием асептического воспалительного процесса в области механического контакта волокон ШМС и собственно миокарда [2]. Об этом свидетельствует тот факт, что у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалось слабое диффузное включение 99тТс-пирофосфата, характерное для воспалительных поражений миокарда. Однако мы встретили работу [6], в которой было показано, что в процессе электрической стимуляции скелетной мышцы в ней увеличивалась густота капиллярной сети.

Рис.З. Морфологическое изучение переходной зоны между мышцей (слева) и сердцем (справа) у больного, умершего спустя 2,5 года после КМП (х70)

В 1993 г. были опубликованы интересные экспериментальные данные [8], согласно которым стимуляция ШМС при КМП усиливала кровоток в миокарде на 35%. Одновременно авторы показали, что коллатеральное кровоснабжение хронически ишемизированного миокарда повышалось за счет кровотока скелетной мышцы. При оригинальных исследованиях тугого контрастирования торакодорзальной артерии этих больных было показано обеднение сосудистых коллатералей вокруг сердца по сравнению с пациентами, у которых стимулировался лоскут ШМС. Кроме того, мы впервые клинически доказали, что кровоток по сосудистым анастомозам осуществляется из мышцы в сердце, а не наоборот, как предполагали некоторые исследователи. Этот факт имеет реальное практическое воплощение, а именно, при выборе метода оперативного лечения у больных ИБС с дистальным поражением атеросклерозом коронарных артерий и удовлетворительной ФВ, когда ставятся под сомнения положительные результаты аортокоронарного шунтирования.

Выводы

Операция КМП не только улучшает качество жизни у больных ИБС и дилятационной кардиомиопатией, но и улучшает васкуляризацию миокарда и приводит к уменьшению степени сердечной недостаточности.