Элементы системного воспалительного ответа и клинические параллели у пациентов с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью

От 4 до 12 миллионов жителей России (по разным оценкам) страдают хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [2]. Госпитализации по поводу острой сердечной недостаточности (ОСН), одним из вариантов которой является декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (ДХСН) – один из важнейших предикторов постгоспитальной смерти и повторных госпитализаций [2, 3, 7, 9]. Ухудшение течения сердечной недостаточности (СН) приводит к миллиону госпитализа- ций в год в Северной Америке (увеличение в три раза за последние 10 лет) [7, 10]. Частота повторных госпитализаций в течение года – около 30%, вне зависимости от исходного уровня артериального давления (АД), с максимумом в первые несколько месяцев после выписки [3, 10]. Госпитальная летальность – до 7% в Европе, до 10– 12% в России, в группе пациентов с дисфункцией почек и гипотензией она достигает 20% [1, 10]. Летальность в течение 60–90 дней после выписки составляет от 5 до 15% в зависимости от уровня АД при поступлении (чем выше

АД, тем ниже летальность) [3, 10]. Существенным элементом патогенеза ухудшения течения СН представляется системная воспалительная реакция (СВР), выраженность которой влияет и на прогноз, как краткосрочный, так и отдаленный [6, 10]. Все вышесказанное свидетельствует о неизменной актуальности темы и важности попыток внести в нее новое понимание.

Цель: показать влияние системного воспаления на клиническое течение и ближайший прогноз у пациентов с ДХСН.

Критерии включения и исключения. В анализ включались пациенты, страдающие ХСН в фазе декомпенсации (давность диагноза – не менее одного месяца), установленной на основании типичной клинической картины (как минимум два из следующих признаков – одышка, соответствующая NYHA III–IV, застой в легких, периферические отеки, увеличение венозного давления в яремных венах, гепатомегалия, асцит) на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и/или артериальной гипертензии или наличие дилатационной кардиомиопатии с имеющейся систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса – ФВ ≤ 40%).

Все больные получали помимо внутривенных диуретиков (100% больных), вазодилататоров (23,0%) и инот-ропов (10,8%) стандартную терапию ХСН, согласно национальным и европейским рекомендациям (бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)/антагонисты рецепторов к ангиотензину II, антагонисты минералкортикоидов и пероральные диуретики).

Материал и методы

105 историй болезни пациентов (65 мужчин – 56,9%, 40 женщин – 43,1%), лечившихся в СПб НИИСП им. И.И. Джанелидзе в период с 2011 по 2013 гг. В основную (I) группу включены 65 больных с ДХСН, их средний возраст составил 68,0±8,3 лет (от 42 до 82 лет), 35 мужчин (53,8%), 30 женщин (46,2%). Контрольную (II) группу составили 40 пациентов с ИБС, гипертонической болезнью (ГБ), сопровождавшимися СН без признаков декомпенсации, среди них 22 мужчины (55,0%), 18 женщин (45,0%), средний возраст – 68,8±5,9 лет (р>0,05). Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту пациентов и этиологии СН. Использовались стандартные клинические лабораторные и инструментальные методы обследования, количественная оценка СPБ, BNP/NT-pro BNP, оксидантная (хемолюминесценция крови) и антиоксидантная активность крови, иммунологическое исследование: цитоки- ны – интерлейкин-2 (IL-2), фактор некроза опухоли (ФНОα), интерлейкины 6 и 10 (IL-6, IL-10), CD4, СD25, маркеры иммунного воспаления (циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), иммуноглобулины A,G, M; ан-тифосфолипидная активность (АФА М и А), антистрепто-лизин-О (АСЛО), антистрептокиназа (АСК), эхокардиография в М- и В-режиме с измерением ФВ левого желудочка. Статистическая обработка проводилась при помощи стандартного пакета и многоуровневой биномиальной логистической регрессии.

Результаты и обсуждение

Как известно, классической тетрадой синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) является наличие лейкоцитоза, лихорадки, тахикардии и тахипноэ [4].

Нами отмечено, что при декомпенсации ХСН имеет место картина системного воспаления, но в своеобразном “усеченном” виде – в частности, у пациентов не отмечалось лейкоцитоза (уровень лейкоцитов при поступлении в I группе – 6,9±0,45х109/л, в контрольной – 6,2±0,39х109/л (р>0,05). Уровень лимфоцитов составлял соответственно 26,4±2,2% и 25,3±1,9% (р>0,05). Случаи лихорадки были спорадическими – 1 (1,5%) – в основной группе и 0 – в контрольной. У декомпенсированных больных имела место тахикардия – частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 92,1±4,3 ударов в минуту против 77,2±2,9 (р<0,05) у стабильных пациентов, но ее наличие связано, безусловно, и с активацией симпатической системы, а тахипноэ – частота дыхательных движений (ЧДД) – 23,2±1,4 и 20,4±1,2 (р<0,05) в минуту соответственно, – прежде всего, с легочным застоем (табл. 1). Это подтверждают и литературные публикации [3, 7, 10].

При анализе таблицы 1 видно, что пациенты с ДХСН в целом имели низкую ФВ, тахикардию, тахипноэ и выраженный отечный синдром при нормальном уровне систолического АД с позитивной динамикой по всем перечисленным параметрам в процессе лечения и отсутствием значимых отличий по сравнению с контрольной группой на момент выписки. Госпитальная летальность была достоверно выше в I группе.

Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют о том, что при декомпенсации ХСН значительно повышаются уровни маркеров системного воспаления, происходит активация всех звеньев иммунной системы, что описано в ряде публикаций [3, 5, 10], причем отмечались статистически значимые различия между группами. В частности, имело место значительное по сравнению с контролем исходное повышение уровня иммуноглобули-

Таблица 1

Клинические и инструментальные характеристики

Примечание: * – p<0,05 для I и II групп при поступлении.

Таблица 2

Биохимические и иммунологические параметры

Примечание: * – p<0,05 для I и II групп при поступлении.

нов А и G, CD 25, ЦИК, IL-6 и АСК в основной группе, свидетельствующее о напряжении иммунного ответа как в гуморальном, так и клеточном звене и активации хронической инфекции. На фоне лечения ДХСН, которое не включало в себя специфические противовоспалительные препараты, все показатели нормализовались и практически не отличались от таковых в контрольной группе. Такие параметры, как ФНО, АФА, АСЛО, IL-2,10, CD-4 характеризовались значительной вариативностью. Для более точного анализа их вклада в генез и прогноз ДХСН требуется существенное увеличение размеров выборки.

Следует отметить, что у больных с максимальными отклонениями от нормы уровней BNP, ИЛ-6, CD-25, Ig G и замедленной/неполной динамикой их восстановления или ее отсутствием – таких было всего 12 (18,5%) в основной группе и 2 (5%) в контрольной – отмечалось тяжелое клиническое течение заболевания, заключавшееся в толерантности к диуретикам, развитии полиорган-ной недостаточности, замедленном регрессе признаков застоя, увеличении сроков стационарного лечения и высокой летальностью в госпитальном периоде (все фатальные исходы зарегистрированы именно в этой подгруппе больных). При использовании метода многоуровневой биномиальной логистической регрессии статистически значимая связь с осложненным течением заболевания выявлена для высоких уровней BNP, СРБ, IL-6, IgG (р<0,05). Это совпадает с данными некоторых авторов [6, 8, 10, 11]. Неожиданным и не описанным в доступной литературе обстоятельством оказались высокие титры АСК у больных основной группы при поступлении, что, возможно, является следствием латентной активации стрептококковой инфекции или аутоиммунных процессов, роль которых в генезе декомпенсации ХСН требует уточнения. Выраженность отечного синдрома при поступлении у декомпенсированных пациентов может косвенно свидетельствовать о возможности избыточной антигенной стимуляции из зон максимальных локальных нарушений кровообращения (кишечник, нижние конечности) [3, 6, 10]. Нельзя также исключить и прогрессирование процесса атеросклероза как одного из источников повышения уровня СРБ.

Выводы

• 1.    Активация воспаления – важный элемент патогенетического механизма декомпенсации ХСН.

• 2.    SIRS при декомпенсации ХСН не имеет классических проявлений, отмечаются лишь его компоненты, в ча-

• стности тахикардия и тахипноэ, к тому же объяснимые и с других позиций.

• 3.    При декомпенсации ХСН имеет место отчетливое повышение уровня маркеров воспаления (СРБ) и про-воспалительные сдвиги иммунологического статуса, выраженность которых напрямую коррелирует с тяжестью клинической картины и ухудшением прогноза.

• 4.    Причины избыточного иммунного ответа являются комплексными и включают в себя усиление всасывания антигенов вследствие нарушения кровообращения кишечника и нижних конечностей, активацию латентной инфекции (в частности, по нашим данным, стрептококковой) и асептические механизмы, связанные с гиперпродукцией активирующих субстанций в условиях декомпенсации ХСН.