Эмпирическая антибактериальная профилактика в урологии

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2012

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2012 ставление, что конкретно мы хотим профилактировать. Это должно быть наиболее частое, клинически значимое, а главное, предотвратимое инфекционно-воспалительное осложнение.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2012 лечили. Поэтому, если такому больному уже проводилось лечение препаратами с антиграмотрицательной направленностью, например, фтор-хинолонами, профилактику целесообразно проводить цефтазидимом.

№1 2012

амикацина несколько противоречит основным требованиям к препарату для антибактериальной профилактики – низкой токсичности и максимальной безопасности, конкретно в этой ситуации указанное сочетание часто помогает уйти от профилактического использования карбапенемов , сохранив их как резерв на случай послеоперационных осложнений.

При непереносимости беталак-тамных антибиотиков или фторхи-нолонов альтернативным вариантом является парентеральная форма фосфомицина . Однако в виду отсутствия антисинегнойной активности этот препарат не может рассматриваться как замена цефтазидима, цефепима, карбапенемов. По этой же причине он не является заменой цефтазидима и ципрофлоксацин [16]. Согласно результатам отечественных микробиологических исследований антисинегнойная активность фторхинолонов столь низка, что не позволяет рекомендовать их для эмпирического назначения при подозрении на грамотрицатель-ную инфекцию с высоким уровнем резистентности. Практически безальтернативным вариантом в ситуации, когда у больного с аллергией на беталактамы предполагается по-лирезистентная грамотрицательная инфекция и имеется необходимость эмпирического назначения антибактериальной профилактики, является амикацин, который должен назначаться 1 раз/сут. и обязательно с учетом функции почек.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФРАГМЕНТА КИШКИ

При оперативном лечении местнораспространенного рака мочевого пузыря, сморщенного мочевого пузыря, протяженных стриктур моче- точника, для формирования мочевого резервуара, замещения фрагмента мочевого пузыря или мочеточника иногда используются участки кишки [15]. Антибактериальная профилактика проводится теми же препаратами – неантисинегнойными цефалоспоринами III поколения и фторхинолонами II поколения. Не-антисинегнойные цефалоспорины в этой ситуации равноэффективны, в группе фторхинолонов наиболее целесообразен ципрофлоксацин. Однако есть и одна принципиальная особенность. Вскрытие кишечника влечет за собой возможность обсеменения операционной раны кишечной флорой, прежде всего анаэробной. Поэтому при выполнении подобного рода оперативных вмешательств целесообразно профилактическое назначение метронидазола, одного из наиболее активных анти-анаэробных препаратов.

Казалось бы, в описываемой ситуации предпочтительнее воспользоваться ингибиторзащищенными аминопенициллинами, которые высоко активны как против кишечной палочки и других негоспитальных грамотрицательных палочек, так и против анаэробов, в том числе и бактероидов, кроме того, к ним чувствительны большинство грам-положительных кокков. Однако на практике столь широкий спектр действия оборачивается частыми дисбактериозами. А антиэнтеро-кокковая активность побуждает сохранить ингибиторзащищенные аминопенициллины для резерва на случай энтерококковой суперинфекции, которая характерна для этой тяжелой категории больных.

С точки зрения микробиологии вариантом выбора являются фтор-хинолоны IV поколения. Эти препараты отличаются от предшествующих поколений фторхинолонов высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов, что весьма актуально при операциях на кишечнике [1, 14]. Однако значительная стоимость резко ограни- чивает их применение в реальной урологической практике. С позиции фармакоэкономики оказывается выгоднее комбинированная профилактика, включающая цефалоспорин или недорогой фторхонолон и метронидазол.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА УРЕТРЕ

Особенностью оперативных вмешательств на уретре является необходимость длительного стояния уретрального катетера, что сопровождается риском развития гнойного уретрита и острого простатита, которые в большинстве случаев обесценивают все результаты оперативного лечения. Поэтому в реальной клинической практике больной получает антибактериальную профилактику до удаления уретрального катетера.

Основными возбудителями послеоперационных уретритов являются грамотрицательные палочки, однако у молодых мужчин со стриктурами уретры не стоит упускать из внимания и возможность неадекватно пролеченной инфекции N. gonorrhoeae . Также необходимо отметить, что у значительной доли больных мочевой пузырь длительное время дренирован цистостоми-ческим дренажом, что создает предпосылки для хронической мочевой инфекции часто с высоким уровнем резистентности. Все это вынуждает обращать особое внимание на предоперационное бактериологическое исследование мочи.

При решении вопроса об эмпирической антибактериальной профилактике выбор осуществляется между цефалоспоринами III поколения и фторхинолонами II поколения. Часто эти лекарственные средства назначаются последовательно, по принципу ступенчатой терапии – сначала парентеральные формы, затем пероральные. Неан-тисинегнойные цефалоспорины по-

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2012 казаны у неосложненных больных, причем цефтриаксон в настоящее время демонстрирует высокую анти-гонококковую активность и является базовым препаратом для лечения гонореи [1, 14]. Фторхинолоны обладают активностью в отношении грамотрицательных палочек и внутриклеточной флоры, хорошо проникают в ткань ПЖ, однако рост числа устойчивых штаммов, а также ярко выраженная перекрестная резистентность в этой фармакологической группе вынуждает подходить к антибактериальной профилактике фторхинолонами осмотрительно, и, по крайней мере, не назначать их всем больным. У больных с рецидивными структурами, особенно на фоне длительного стояния цистосто-мы, высока вероятность наличия по-лирезистентной грамотрицательной инфекции, поэтому у таких пациентов вполне оправдано стартовое назначение базового антисинегной-ного препарата цефтазидима с последующим переходом на пероральный ципрофлоксацин.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СОСУДАХ

Реконструктивные оперативные вмешательства на сосудах в урологической практике проводятся сравнительно нечасто. Большая часть этих операций выполняется на венах по поводу варикоцеле на фоне почечной венной гипертензии, существенно реже на артериях в связи с вазоренальной гипертензией, а также на сосудах полового члена и кавернозных телах по поводу васку-логенной эректильной дисфункции. Наиболее значимым осложнением всех хирургических операций на сосудистом русле являются тромбозы анастомозов, что приводит к ишемии или даже к инфаркту органа. Тромбозы у этих больных не связаны с инфекционно-воспалительным процессом в послеоперационной ране и не имеют отношения к анти- бактериальной профилактике.

Что касается инфекционно-воспалительных осложнений (главным образом это нагноение послеоперационной раны), то они сравнительно редки. Наиболее вероятный возбудитель – негоспитальный Staphylococcus spp. [19], поэтому антибактериальная профилактика должна проводиться препаратами с высокой антистафилококковой активностью. Это цефалоспорины I-II поколения, которые в описываемой ситуации равноэффективны.

При сопутствующей инфекции мочевых путей показаны препараты, способные одновременно подавлять Staphylococcus spp. и E. coli. Рассматриваться могут ингиби-торзащищенные аминопенициллины , в спектре действия которых большинство грамположительных кокков, а также негоспитальные грамотрицательные палочки и ципрофлоксацин , имеющий наряду с антиграмотрицательной и клинически значимую антистафилокок-ковую активность. С точки зрения эффективности профилактики ин-гибиторзащищенные аминопенициллины предпочтительнее, с точки зрения безопасности – приоритет за ципрофлоксацином, который существенно реже вызывает дисбактериозы и суперинфекцию.

При непереносимости беталак-тамных антибиотиков возможно применение парентеральных форм макролидов, например, кларитромицина или азитромицина . Они высокоэффективны в отношении грамположительных кокков, кроме Enterococcus spp. , однако совершенно лишены активности против грамо-трицательных палочек – основных возбудителей воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы [1, 13, 14].

При выполнении операции по Иваниссевичу и других оперативных методиках лигирования яичковой вены антибактериальная профилактика проводится цефазо-лином (одной-двумя дозами).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПРОТЕЗИРОВАНИЮ В УРОЛОГИИ

В современной урологической практике выполняется протезирование полового члена, яичка, имплантация сфинктера мочевого пузыря. Имплантация любого инородного тела в организм сопровождается риском гнойно-воспалительной реакции. Основным возбудителем подобного рода осложнений является Staphylococcus spp . Поэтому при операциях по протезированию антибактериальная профилактика должна проводиться препаратами с высокой антистафилококковой активностью. Это цефалоспорины I-II поколения, ингибиторзащи-щенные аминопенициллины и гликопептиды . Принимая во внимание высокую стоимость протезов полового члена и искусственных сфинктеров мочевого пузыря, достаточно сильное травмирование тканей при их имплантации, а также в связи имеющимся риском инфицирования госпитальными штаммами стафилококка Staphylococcus spp. (MRSA, MRSE) фирмы-производители протезов и сфинктеров особо регламентируют антибактериальную профилактику, угрожая в противном случае неисполнением гарантийных обязательств. Поэтому при протезировании полового члена и имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря антибактериальная профилактика проводится ванкомицином .

При протезировании яичка травматизация тканей существенно меньше и само вмешательство менее продолжительно, поэтому на наш взгляд возможно проведение антибактериальной профилактики цефалоспоринами I-II поколения или ингибиторзащи-щенными аминопенициллинами, которые неактивны против госпитальных штаммов Staphylococcus spp. , но существенно менее ток- a

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2012 сичны и имеют лучшую переносимость.

Стоит особо отметить, что операции по протезированию не предполагают вскрытия просвета мочевых путей, поэтому грамотри-цательной инфекции, характерной для урологической клиники можно особо не опасаться. Если у больного на этапе предоперационного обследования выявляется инфекция мочевых путей, операцию по протезированию необходимо отложить и провести подготовительный курс антибактериальной терапии согласно чувствительности выявленного микроорганизма.

Ситуации, когда ванкомицин назначить невозможно, бывают нечасто. Несмотря на достаточно высокую токсичность и плохую переносимость, аллергические реакции он вызывает редко и не дает перекрестной аллергии с другими группами антибактериальных препаратов [1, 14]. Основным лимитирующим фактором является сопутствующая почечная недостаточность. Альтернативой в настоящее время является линезолид - сравнительно новый антибактериальный препарат с выраженной антиграмположитель-ной направленностью, в том числе и против госпитальных штаммов, резистентных к гликопептидам (VRSA, VRSE, VRE). Он менее токсичен по сравнению с ванкомицином. Однако в связи с высокой стоимостью линезолид применяется ограниченно, оставаясь препаратом глубокого резерва.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ТРАВМ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Практически во все урологические стационары с разной частотой поступают больные с травмами органов мочеполовой системы. Антибактериальная профилактика при экстренном оперативном лечении травм имеет некоторые особенности. Во-первых, в этих случаях антибактериальная профилактика всегда назначается в эмпирическом режиме. Во-вторых, можно не опасаться полирезистентных возбудителей, за исключением ситуации, когда у пострадавшего имеется какое-либо предсуществующее инфекционно-воспалительное заболевание. В третьих, принципиальное значение имеет объем поражения и механизм нанесения травмы.

Если травма тупая, без нарушения целостности кожных покровов, но вскрыт просвет мочевых путей, базовыми препаратами для антибактериальной профилактики являются неантисинегнойные цефалоспорины III поколения , так как основным возбудителем воспалительных осложнений является E. coli с низким уровнем резистентности [13]. Это же утверждение справедливо для травмы почки вне зависимости от поражения чашечно-лоханочной системы и закрытой травмы органов мошонки.

В ситуации, когда у больного имеется открытая рана, в той или иной мере загрязненная, предпочтительнее ингибиторзащищен-ный аминопенициллин , способный предотвратить размножение характерной для данной ситуации грам-положительной флоры, в том числе и анаэробной. При значительном объеме поражения или сильном загрязнении раны возможно сочетание ингибиторзащищенного аминопенициллина и аминогликозида II поколения (амикацин лучше оставить в резерве на случай нозокомиальной инфекции). Комбинированная схема подразумевает эффект синергизма между беталактамами и аминогликозидами, однако вследствие нефротоксичности аминогликозидов она нежелательна при подозрении на снижение функции почек.

При сочетанном повреждении органов мочеполовой системы и кишечника необходимо учитывать загрязненность раны анаэробными микроорганизмами, поэтому показано применение ингибиторзащи-щенных аминопенициллинов или неантисинегнойных цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом. Антиграмотри-цательная активность второй схемы выше, поэтому в реальной клинической практике она применяется существенно чаще. Кроме того, очень желательно назначение антиана-эробных препаратов даже при закрытых травмах при наличии предпосылок для развития анаэробной флоры – размозжения тканей, больших гематом, значительного объема имбибиции кровью тканей.

При невозможности назначения беталактамов в качестве антиграмо-трицательного препарата выступает парентеральный фторхинолон II поколения (здесь мы пользуемся базовым спектром активности фтор-хинолонов, поэтому все препараты этой группы равноэффективны), а в качестве антиграмположительного препарата при открытых травмах – линкозамид , лучше клиндамицин , как более активный. К линкозамидам чувствительны стрептококки, стафилококки и неспорообразующие анаэробы. Однако этой группе препаратов присущ бактериостатический эффект, что плохо сочетается с идеей антибактериальной профилактики, а также полное отсутствие активности против грамотрицательных палочек. Поэтому есть смысл сочетать клиндамицин с антиграмотрицательным препаратом – фторхинолоном или даже аминогликозидом.

Также оправдано использование фторхинолонов IV поколения , способных подавлять грамположитель-ную и анаэробную флору.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

В УСЛОВИЯХ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сопутствующая почечная недостаточность значительно усложняет решение вопроса об антибак-

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2012 териальной профилактике, так как наряду со спектром антимикробной активности препарата необходимо учитывать и его фармакокинетические особенности. Специфическим осложняющим фактором в этой ситуации является нестабильность почечной функции – в раннем послеоперационном периоде возможно усиление дефицита фильтрации [20, 21]. Это явление наиболее заметно при операциях на почках (особенно на единственной или единственной функционирующей) в условиях хронической почечной недостаточности, когда нередко развивается острая почечная недостаточность на фоне предсуще-ствующей хронической («ОПН на ХПН»). Причем это не «обострение хронической почечной недостаточности», как ее часто трактуют, а два совершенно разных патологических процесса. Хроническая почечная недостаточность, если нет нарушения оттока мочи, является следствием нефросклероза, уменьшения массы действующих нефронов, что необратимо. А послеоперационная острая почечная недостаточность может быть связана с травматическим отеком органа, нарушением кровообращения в нем, ишемическим и, наконец, токсическим повреждением нефронов, что потенциально обратимо [20, 21].

Учитывая вышесказанное, не только при любых проявлениях почечной недостаточности, но и в ситуации, когда компенсированная почечная недостаточность высоковероятна, следует по возможности воздержаться от применения нефротоксичных антибиотиков – аминогликозидов, гликопептидов. Даже при пересчете дозировки с учетом скорости клубочковой фильтрации они в послеоперационном периоде могут давать тяжелые передозировки, приводящие к гибели канальцевого эпителия и развитию острой почечной недостаточности (токсический острый канальцевый некроз). Причем заболевание часто манифестирует анурией, когда консервативные мероприятия уже малоэффективны и требуется перевод больного в отделение гемодиализа [20, 21].

При выборе лекарственного средства для антибактериальной профилактики в условиях почечной недостаточности предпочтение должно отдаваться препаратам, имеющим печеночный или двойной путь выведения. В группе цефалоспоринов это цефтриаксон , в меньшей степени цефоперазон ; в группе фторхинолонов – пефлок-сацин . Считается, что назначение цефоперазона для антибактериальной профилактики нежелательно, так как он увеличивает риск кровотечений. Однако из всех цефалоспоринов цефоперазон имеет наибольший процент выведения через печень, что позволяет его безопасно применять в полной дозировке при любой стадии хронической почечной недостаточности. Собственный антикоагулирующий эффект у этого лекарственного средства выражен слабо, но препарат склонен потенцировать действие антиагрегантов и антикоагулянтов, что действительно имеет существенное клиническое значение. По нашему мнению в условиях почечной недостаточности эмпирическая антибактериальная профилактика цефоперазоном возможна, если больной не принимает антиагрегантов и антикоагулянтов и не имеет нарушений системы гемостаза.

Препараты антисинегнойного ряда имеют почечный путь выведения, однако низкая токсичность позволяет их безопасно назначать в полной дозировке при уровне креатинина до 200 мкмоль/л, при более выраженной почечной недостаточности дозу необходимо снизить в 2 раза. Амоксициллин / клавуланат и метронидазол при уровне креатинина более 200 мкмоль/л назначаются 2/3 от полной дозировки.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

В УСЛОВИЯХ

ИММУНОДЕФИЦИТА

Поступление экстренных урологических больных, имеющих клинически выраженный иммунодефицит, в последнее время не является особой редкостью. Наиболее часто встречается ситуация, когда у больного развивается гнойно-деструктивное поражение органов мочеполовой системы на фоне декомпенсации сахарного диабета. Однако назначение антибактериальных препаратов здесь относится к категории «антибактериальная терапия». Оперативные вмешательства по поводу других, менее экстренных состояний в условиях декомпенсации сахарного диабета целесообразно отложить, и провести больному инсулинотерапию по интенсивной программе.

Антибактериальная профилактика у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, в эмпирическом режиме обычно не проводится. В случае необходимости эмпирическая антибактериальная профилактика проводится по ранее описанным принципам, так как спектр возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений у данной категории больных такой же, как и в общей популяции (отличия больше в характере течения осложнений).

Единственной достаточно частой ситуацией, когда антибактериальная профилактика в условиях иммунодефицита назначается в эмпирическом режиме, является оперативное лечение ВИЧ-инфицированных пациентов.

При выборе препарата для эмпирической антибактериальной профилактики необходимо учитывать следующие особенности:

• •    внутривенное введение наркотических веществ создает предпосылки для стафилококковых поражений внутренних органов. При

  ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2012 www.ecuro.ru

этом стафилококк может быть как чувствительным к оксациллину, так и устойчивым к нему;

• •    часто такие больные ведут беспорядочную половую жизнь, в результате чего у них закономерны инфекции, передаваемые половым путем;

• •    при выраженном иммунодефиците становятся актуальными редкие и нехарактерные возбудители. Не следует забывать и о возможности воспалительных процессов, обусловленных грибками, микобактериями, вирусами;

• •    если больной не принимал ранее антибактериальные препараты и не находился длительное время в стационаре, маловероятны поли-резистентные грамотрицательные

палочки, особенно неферментирующие.

Отсюда следует, что самым принципиальным требованием к антибактериальному препарату является широкий спектр действия. Базовым средством эмпирической профилактики при операциях на почках и мочевых путях является фторхинолон II поколения, при этом некоторое преимущество за офлоксацином, благодаря его почечному пути выведения (это актуально при одновременном применении антиретровирусных препаратов, метаболизирующихся в печени) и хорошей активности против Chlamydia spp., грамполо-жительных кокков и микобактерий. У осложненных больных воз- можно сочетание фторхинолона с метронидазолом, одним из наиболее эффективных антимикробных в отношении анаэробной флоры и T. vaginalis.

При проведении оперативных вмешательств без вскрытия просвета мочевых путей предпочтительнее ингибиторзащищенный аминопенициллин . Он эффективнее подавляет грамположительную флору, в том числе и негоспитальный Staphylococcus spp., по сравнению с фторхи-нолонами II поколения.

Кроме того, при выраженном иммунодефиците (CD4 < 200) в связи с высокой вероятностью грибковых осложнений схему антибактериальной профилактики целесообразнее дополнить флюконазолом [23]. □