Эмпирическая оценка эффективности применения менеджеристских инструментов в управлении медицинскими организациями (по материалам проведенного исследования)

Научная статья                                                          I Attribution                           X I h

Введение.

Само появление идеи формирования менедже-ристской модели управления и ее широкое внедрение в различные сферы общественной жизни являлось результатом поиска выхода из системного кризиса господствующего экономического уклада в ведущих странах, сформировавшегося под действием нарастающего отчуждения субъектов трудовой деятельности от результатов их труда и возникающей на этой почве тотальной демотивации к выполнению задач функционирования корпорации, учреждения, социального института.

Преодоление этой тотальной демотивации было возложено на такие, разработанные в рамка идеологии менеджеризма, инструменты как KPI, эффективный контракт и рейтинговая система оценок.

Методы.

Выбор метода анкетного опроса с целью получения эмпирической информации для формирования оценочных суждений о степени влияния менеджеристских инструментов на эффективность деятельности медицинских учреждений по предоставлению медицинских услуг определялся как структурой модели управления, так и содержанием исследовательских задач по определению возможных рисков и социальных последствий от внедрения менеджеристских технологий в систему здравоохранения, по формулированию позитивных и негативных оценок результатов менеджеристских управленческих практик.

Массовый опрос проводился по теме «Управление медицинскими организациями на основе количественных показателей». Эмпирическим объектом выступили три группы опрашиваемых: руководители медицинских организаций, врачи и медицинские сестры. Квотная выборка составила 946 респондентов, из которых 25 – руководители, 147 – врачи в поликлинике, 211 – врачи в стационаре, 563 – медицинские сестры.

Исследование выполнялось на условиях полной анонимности как самих опрашиваемых, так и тех медицинских организаций, в которых они работают. В выборку вошли по три крупных больницы и поликлиники, находящихся в ведении министерства здравоохранения России. Территориально они расположены в г. Краснодар и в Краснодарском крае.

Обсуждение. Результаты.

Для успешной и качественной реализации исследовательских задач, поставленных при разработке программы эмпирического исследования, были разработаны следующие индикаторы:

– влияние менеджеристских инструментов на качество медицинского обслуживания (повышается либо понижается);

– степень доступности медицинской помощи (становится более доступной или менее доступной);

– влияние менеджеристких технологий управления на снижение финансовых расходов на предоставление медицинских услуг.

В статье в журнале Caucasian Science Bridge за 2025 год представлен анализ полученных результатов исследования по первому индикатору – результативность влияния менеджеристских инструментов на качество медицинского обслуживания.

В данной статье мы предлагаем анализ полученных результатов по двум другим индикаторам, обозначенным выше.

Предварить аналитический материал хотелось бы несколькими замечаниями, полнее представляющими наше понимание сути разработанных индикаторов. Что касается второго индикатора -степень доступности медицинской помощи, необходимо отметить, что трактовки доступности медпомощи носят дискуссионный характер в нашей науке [2, с. 40–50; 3, с. 290–299].

С тем, чтобы постараться свести различные трактовки понимания этого термина к более приемлемому и, одновременно, имеющему операциональную значимость общему знаменателю, мы посчитали возможным и целесообразным исходить из тез признаков прочтения категории «доступности», что закреплены в ст. 10 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации»:

– возможность получения медицинской помощи в порядке территориальной приближенности к месту учебы, работы или дома;

– наличие необходимого количества квалифицированных медицинских работников; альтернативность выбора врача или медицинской организации;

– предоставление гарантированного законом объема медицинской помощи;

– наличие в достаточном количестве транспортных медицинских средств.

Инициаторы внедрения в управление медицинскими учреждениями менеджеристской модели утверждали, что ее применение, несомненно, повысит степень доступности медицинской помощи для населения.

Мы в своем исследовании решили получить или подтверждение реализации этого ожидания, или его опровержение, сформулировав ряд вопросов, обращенных к сотрудникам различных медицинских организаций различного уровня компетенций и характеризующих различные компоненты доступности медицинских услуг.

Один из таких компонентов – последовательность цепочек оказания медицинских услуг. В приведенной ниже таблице приведены обобщенные результаты ответов на вопрос:

«Сократились или уменьшились цепочки оказания медицинской помощи от обращения пациента с болезнью до его выписки?» / «Ваш профессиональный статус» %.

Сократились или уменьшились цепочки оказания медицинской помощи от обращения пациента с болезнью до его выписки?	Ваш профессиональный статус
	Руководитель	Врач в поликлинике	Врач в стационаре	Медсестра	Всего
1. Удлинились, раньше все виды помощи находились в близкой локации; в настоящее время они разбросаны в разных частях города	20.8	30.6	24.8	28.2	27.5
2. Сократились, благодаря укрупнению лечебных организаций; диагностику, лечение и реабилитацию можно проводить в одном месте	79.2	69.4	75.2	71.8	72.5

Судя по полученным ответам на этот вопрос, почти две трети опрошенных (72,5 %) высказали убежденность в том, что цепочки предоставления медицинской помощи сократились, что вполне обоснованно можно трактовать как увеличение степени доступности медицинских услуг.

Но доступность услуг измеряется и другими показателями. Поэтому мы сформулировали и такой следующий вопрос:

«Существует ли практика создания таких условий, когда больные вынуждены обращаться за платными медицинскими услугами?» (любое количество ответов) / «Ваш профессиональный статус», %.

Судя по полученным ответам, значительная часть опрошенных (43,4 %) видит определенные риски в коммерциализации предоставления медицинских услуг, что снижает степень доступности медицинской помощи. Необходимо, правда, отметить, что только врачи стационаров (27,3 % от общего числа опрошенных) связали эти риски снижения степени доступности напрямую с применением менеджеристских инструментов управления медицинскими организациями. Но показателен и такой результат, что почти половина опрошенных (43,4 %) связывают уход врачей в коммерческий сектор с ростом административного давления, но этот уход не может не оказывать влияния на снижение степени доступности медицинской помощи.

Существует ли практика создания таких условий, когда больные вынуждены обращаться за платными медицинскими услугами?	Ваш профессиональный статус
	Руководитель	Врач в поликлинике	Врач в стационаре	Медсестра	Всего
1. Да, этому содействует уход врачей в коммерческий сектор из-за роста административного давления	37.5	40.2	42.6	44.8	43.4
2. Да, этому содействуют показатели эффективности для врачей и медсестер	16.7	10.3	27.3	15.4	17.8
3. Нет, средств ФОМС хватает для эффективной медицинской помощи	29.2	19.7	19.6	24.7	22.9
4. Нет, в лечебных организациях не применяются приемы некорректной накрутки эффективности	25.0	39.3	24.4	24.0	26.1

Следующим вопросом анкеты мы ставили цель получить информацию о том, как способность фонда ОМС оплачивать медицинские услуги влияет на доступность медицинской помощи:

«В состоянии ли оплата через ФОМС обеспечить полноценный курс диагностики, лечения и реабилитации?» / «Ваш профессиональный статус», %.

В состоянии ли оплата через ФОМС обеспечить полноценный курс диагностики, лечения и реабилитации?	Ваш профессиональный статус
	Руководитель			Врач в поликлинике			Врач в стационаре			Медсестра
	аз 1— О о аз ч	ф ф ф q	а; аз 1— аз СТ	аз 1— О о аз ч	ф ф ф q	а; ZZT аз 1— q аз СТ	аз hi 1— О о аз ч	ф ф ф q	=г аз 1— q аз ф	аз hi 1— О о аз ч	ф ф ф q	q =г аз 1— q ю аз ф
1. В основном, да	62.5	66.7	54.2	52.5	56.6	45.1	46.8	55.5	39.4	50.0	53.6	42.5
2. Как правило, нет	25.0	25.0	25.0	27.0	27.0	32.8	31.2	27.1	35.3	30.0	30.0	35.8
3. Помощь нередко выстраивается так, чтобы больной был вынужден получать платные услуги	12.5	8.3	20.8	20.5	16.4	22.1	22.0	17.4	25.2	20.0	16.4	21.7

Полученные ответы на поставленный вопрос свидетельствуют о том, что если на лечение еще средств, выделяемых через ФОМС, как правило хватает, то на диагностику и особенно на реабилитацию – нет.

Тревогу вызывает другой результат – около 20 процентов, опрошенных отмечают, что помощь нередко выстраивается так, что больной вынужден обращаться за платными услугами.

На наш взгляд это можно оценивать, как показатель снижения доступности медицинской помо- щи. Далее, в исследовании мы решили проверить предположение о том, может ли медицинский персонал в погоне за количественными показателями, осуществлять их искусственную подгонку. Был сформулирован следующий во- прос:

«Существует ли проблема «необоснованной госпитализации», когда к врачам применяют санкции за вполне разумную госпитализацию больных» (любое количество ответов) / «Ваш профессиональный статус», %.

Существует ли проблема «необоснованной госпитализации», когда к врачам применяют санкции за вполне разумную госпитализацию больных?	Ваш профессиональный статус
	Руководитель	Врач в поликлинике	Врач в стационаре	Медсестра	Всего
1. Да, т.к. на госпитализации «экономят» ради повышения показателей эффективности	9.6	16.2	14.7	14.5	14.6
2. Да, т.к. больных часто выписывают не долечившимися из-за истечения срока госпитализации	19.0	22.5	26.0	22.0	23.0
3. Нет, такой проблемы не существует	71.4	68.5	62.7	66.9	66.2

С одной стороны, полученные ответы свидетельствуют о том, что большинство сотрудников медицинских учреждений в своей врачебной практике с такой проблемой не сталкиваются; и это хорошо, но все же, проблема отказа в госпитализации существует и ее влияние на показатель степени доступности медицинской помощи несомненно, так как (что весьма показательно) 26 процентов врачей стационаров подтвердили, что больных часто выписывают не долечившимися из-за истечения сроков госпитализации. Можно предположить, что реальные практики подобного рода распространены шире и явно создают проблемы с обеспечением доступности качественной медицинской помощи.

Что касается анализа эмпирической информации, полученной по третьему индикатору - влияние менеджеристских технологий управления на снижение финансовых расходов на предоставление медицинских услуг. Прежде всего, необ- ходимым считаем отметить, что снижение финансовых издержек на предоставление медицинских услуг, на первый взгляд, никак не связано с ростом качества или повышением доступности медицинской помощи, однако, по нашему мнению, может стать причиной их снижения. С целью выяснить это был задан вопрос:

«Ваше отношение к привязке доходов от объема оказания платных услуг?» (любое количество ответов) / «Ваш профессиональный статус», %.

Полученная информация позволила выявить большое количество (около 30 % от общего числа опрошенных) негативных суждений сотрудников медицинских учреждений о наличии деформаций профессиональной этики, а также свидетельств того, что те сотрудники, что выбрали отрицательные ответы видят и понимают потенциальные риски внедрения менеджеристских инструментов в деятельность медучреждений.

Ваше отношение к привязке доходов от объема оказания платных услуг?	Ваш профессиональный статус
	Руководитель	Врач в поликлинике	Врач в стационаре	Медсестра	Всего
1. Медицинский работник начинает думать о деньгах, а не о пациенте	22.7	26.3	19.2	22.3	22.0
2. Это стимулирует медицинского работника более качественно и продуктивно работать	22.7	34.7	33.2	32.5	32.7
3. Эта «потогонная» система ведет к профессиональному выгоранию, когда труд становится надоевшей рутиной	31.8	26.3	35.0	31.6	31.8
4. Это вполне разумный способ повысить свой уровень доходов	32.4	37.3	32.2	31.6	32.5

Далее, мы поставили перед собой цель проверить отношение сотрудников медучреждений к проблеме унификации медицинских вмешательств, как одного из требований к использованию менеджеристских инструментов посредством следующего вопроса:

«Ваше отношение к практике выписывать всем больным для лечения определенной болезни набор препаратов по протоколу?» (любое количество ответов) / «Ваш профессиональный статус», %.

Ваше отношение к практике выписывать всем больным для лечения определенной болезни набор препаратов по протоколу?	Ваш профессиональный статус
	Руководитель	Врач в поликлинике	Врач в стационаре	Медсестра	Всего
1. Отрицательное, выбор лекарства должен определяться индивидуальными особенностями организма	91.7	77.9	80.4	73.2	75.9
2. Отрицательное, такая практика – результат лоббирования фармацевтических компаний	8.3	21.2	20.1	16.0	17.6
3. Положительное, это снимает с врача ответственность за возможные негативные последствия	0.0	10.6	14.5	14.8	13.7
4. Положительное, я за унификацию оказания медицинской помощи	8.3	9.7	6.5	7.8	7.8

Ответы на поставленный вопрос выявили редкое единодушие сотрудников медучреждений. Около 80 % врачей и еще больше (91,7 %) руководителей медицинских организаций высказались против обязательного следования протоколу, против изъятия у них права самостоятельно определять содержание медицинских вмешательств. Это консолидированное единство мнений вполне возможно трактовать как негативное отношение к ме-неджеристской модели управления.

Следующим вопросом мы хотели выяснить отношение к еще одному элементу менеджерист-ских практик - увольнению персонала, не выполняющего KPI:

«Нужно ли, по Вашему мнению, увольнять тех врачей, которые не выполняют показатели эффективности?» (любое количество ответов) / «Ваш профессиональный статус», %.

Нужно ли, по Вашему мнению, увольнять тех врачей, которые не выполняют показатели эффективности?	Ваш профессиональный статус
	Руководитель	Врач в поликлинике	Врач в стационаре	Медсестра	Всего
1. Нет, это не значит, что они плохие профессионалы	66.7	77.1	75.6	75.1	75.3
2. Нет, показатели эффективности часто препятствуют оказанию качественной и доступной медицинской помощи	58.3	39.8	44.2	43.2	43.3
3. Да, из-за них и другие медицинские работники начинают меньше зарабатывать	0.0	5.9	1.8	3.2	3.1
4. Да, это значит, что они плохие профессионалы	0.0	0.8	3.7	2.8	2.7

Полученные ответы и на этот вопрос свидетельствуют о том, что и этот элемент менеждерист-ских практик не встречает понимания и поддержки у сотрудников медицинских организаций (даже 66,7% руководителей дали на этот вопрос отрицательные ответы).

Интересен и еще один сюжет в полученных ответах – почти 50 % опрошенных сотрудников и около 60 % руководителей медицинских учреждений заявили, что показатели эффективности

(тот самый KPI) часто препятствуют оказанию качественной и доступной медицинской помощи.

Не меньший интерес представляют и ответы на вопрос анкеты:

«Правильно ли, по Вашему мнению, что врачи, которые не выполняют показатели эффективности, меньше зарабатывают?» (любое количество ответов) / «Ваш профессиональный статус», %.

Правильно ли, по Вашему мнению, что врачи, которые не выполняют показатели эффективности, меньше зарабатывают?	Ваш профессиональный статус
	Руководитель	Врач в поликлинике	Врач в стационаре	Медсестра	Всего
1. Нет, в показателях эффективности много лишнего, что не связано с качеством работы	50.0	61.6	61.7	64.6	63.3
2. Нет, показатели эффективности легко исказить, и тогда повышенная оплата не будет справедливой	45.8	35.7	35.9	33.7	34.7
3. Да, показатели эффективности – это объективный и разумный способ увеличить свои доходы	20.8	20.5	14.8	15.5	16.1

Исходя из полученных ответов на этот вопрос, становится ясно, что, заложенная в менедже-ристских практиках идея распределения доходов по результатам выполнения KPI, принятия и поддержки в среде сотрудников медицинских учреждений явно не получает. Всего 16,1 % опрошенных согласны с тем, что выполнение показателей эффективности является объективным способом увеличения своих доходов.

Заключение.

Подводя итоги анализа эмпирического материала, собранного в ходе проведения анкетного опроса сотрудников медицинских учреждений с целью выяснения их отношения к реформированию системы управления сферой здравоохранения, отметим, что внедрение в практику управления менеджеристских инструментов и технологий столкнулось с рядом препятствий и проблем на этом пути.

К их числу можно отнести:

– произвольность, неопределенность, некон-кретность начисления премий за эффективность;

– отсутствие заинтересованности в оказании платных услуг пациентам вследствие покрытия основной части расходов медицинских организаций государством;

– отсутствие у сотрудников медицинской организации боязни быть уволенными за неэффективность;

– перегруженность врачей и медсестер работой в связи с необходимостью выполнять количественные показатели;

– формализация медицинской деятельности; деформация профессиональной медицинской этики.

Безусловно, на основании всего одного локального исследования делать какие-то однозначные выводы и суждения о целесообразности и эф-