Эндофтальмит, вызванный гиалогифомицетами у пациентки с сахарным диабетом (клинический случай)

EDN:BECYFQ

Введение. Эндофтальмит представляет собой тяжелое воспалительное заболевание внутренних оболочек глазного яблока с поражением сосудистого тракта и сетчатки с образованием экссудата в стекловидном теле. При отсутствии своевременной терапии возможно развитие грубых анатомо-функциональных нарушений, включая утрату зрения, потерю глазного яблока и в случае генерализации инфекции - вовлечения интракраниальных структур. Несмотря на то что грибковая этиология диагностируется значительно реже бактериальной, она характеризуется высоким риском осложненного течения, поздним выявлением и неблагоприятным клиническим исходом [1–3].

Наиболее частыми возбудителями грибкового эндофтальмита являются представители родов Aspergillus и Fusarium , относящиеся к группе гиалоги-фомицетов – мицелиальных грибов, формирующих тонкий септированный светлоокрашенный мицелий в тканях в результате их инвазии [4, 5]. Эти микроорганизмы – сапрофиты, обитающие в почве, воде, воздухе, на растениях и коже человека, однако при нарушении иммунной защиты организма могут вызывать инвазивные микозы [6, 7].

Послеоперационный эндофтальмит, ассоциированный с грибковой микробиотой, достаточно часто развивается после хирургических вмешательств по поводу катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) [8, 9]. Ключевыми предрасполагающими факторами считаются как первичные, так и вторичные иммунодефицитные состояния, например вызванные сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек (ХБП) и лекарственно-индуцированной имунносупрессией [10–12].

Согласно данным литературы, на долю грибковых инфекций приходится до 10% случаев послеоперационного эндофтальмита, что сопровождается более тяжелым и продолжительным течением офтальмопатологии [13]. Особенно трудно диагностируются случаи, вызванные редкими гиалоги-фомицетами, в том числе представителями родов Purpureocillium , Paecilomyces и др. [14, 15].

Обнаружение септированного мицелия с ветвлением под углом примерно 45⁰ и конидиальных головок в патоморфологическом материале является основным критерием диагностики [16]. Характерные гистологические признаки позволяют дифференцировать гиалогифомицеты от других плесневых грибов, например мукормицетов, для которых характерен широкий, несептированный или редкосептированный мицелий, ветвящийся под прямым углом [17].

В настоящей работе представлен редкий случай инвазивного грибкового эндофтальмита, вызванного

гиалогифомицетами, подтвержденный гистологически с описанием характерных морфологических структур.

Цель - представить диагностические и лечебные трудности у пациентки группы риска с послеоперационным грибковым эндофтальмитом, вызванным гиалогифомицетами.

Описание клинического случая. Информация о пациенте. Больная М. 75 лет госпитализирована 20.06.2022 с жалобами на снижение зрения и дискомфорт в правом глазу, возникшими через 10 дней после выписки после плановой операции катаракты.

Коморбидный фон: СД 2-го типа (СД 2) с микроангиопатией, ХБП стадии 3а (скорость клубочковой фильтрации – 45 мл/мин/1,73 м2), диабетическая полинейропатия, компенсированный первичный гипотиреоз (исход аутоиммунного тиреоидита), артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность I-II функционального класса, дислипидемия, избыточная масса тела.

07.06.2022 выполнена ультразвуковая (УЗ) фа-коэмульсификация катаракты правого глаза с имплантацией эластичной ИОЛ с фиксацией к склере. Выписана 08.06.2022 в удовлетворительном состоянии. По дороге домой - переохлаждение, заболела острой респираторной вирусной инфекцией, продолжающейся несколько дней. За медицинской помощью не обращалась. При обращении к офтальмологу по месту жительства 17.06.2022 зафиксировано снижение зрения оперированного глаза, пациентка экстренно направлена на госпитализацию в стационар. Госпитализирована 20.06.2022. На момент поступления состояние первоначально расценивалось как поздняя экссудативно-воспалительная реакция / тяжелый фибринозно-пластический увеит после хирургии катаракты, в связи с чем лечение на I этапе носило противовоспалительный характер.

Результаты физикального осмотра. При поступлении: острота зрения oculus dexter (OD) 0,05 (не корригирован), oculus sinister (OS) 0,3 sph +1,5 D = 0,6.

OD: смешанная инъекция, отек эпителия роговицы, неравномерная передняя камера с серым экссудатом и взвесью во влаге, заращение зрачка, цилиарная болезненность; ИОЛ в задней камере; клеточная реакция в стекловидном теле преимущественно в передних отделах; рефлекс с глазного дна ослабленный. Диск зрительного нерва бледнорозовый, с четкими границами; признаки ангиопатии сетчатки.

Предварительный диагноз: «Поздняя экссудативно-воспалительная реакция(?) в поздний послеоперационный период на фоне артифакии правого глаза».

Диагностическая оценка. УЗ-исследование OD (20.06.2022): оболочки прилежат, гиперэхогенная

	Временнáя шкала
Дата	Событие
07.06.2022	Факоэмульсификация катаракты OD, имплантация ИОЛ с фиксацией к склере
17.06.2022	Снижение зрения OD; экстренное направление в стационар
20.06.2022	Госпитализация; УЗ-исследование: взвесь в стекловидном теле; электрофизиологическое исследование: зрительный нерв сохранен
22.06.2022	Интракамерное введение антибиотиков, дексаметазона и гемазы
30.06.2022	Задняя закрытая витрэктомия (ЗЗВЭ), удаление комплекса «ИОЛ – капсульный мешок», интраокулярные антибиотики
06–15.07.2022	Повторные ЗЗВЭ (санация, промывание, повторное введение препаратов)
20–22.07.2022	Дополнительные вмешательства; пластика конъюнктивы
26.07.2022	Энуклеация OD
2025	Пересмотр гистопрепаратов: гиалогифомицеты

взвесь в стекловидном теле, признаки деструкции. Электрофизиологическое исследование (20.06.2022): порог электрической чувствительности OD/OS 75 мкА, чувствительность зрительного нерва сохранена.

Бактериологические исследования материала из полостей OD (01.07.2022 и 18.07.2022): роста патогенной микрофлоры не выявлено.

Гистология (29.06.2022, ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница»): «Эндофтальмит грибковой этиологии». В связи с атипичным рефрактерным течением воспалительного процесса, отсутствием микробиологической верификации возбудителя на видовой/групповой уровень, а также с целью уточнения этиологии эндофтальмита в контексте подготовки клинического наблюдения в 2025 г. было принято решение о пересмотре исходных гистологических препаратов в специализированном микологическом референс-центре – Научно-исследовательском институте медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России: септированные гифы и конидиальные структуры, характерные для гиалогифомицетов; единичные дрожжевые клетки.

Клинический диагноз: «Эндофтальмит OD (поздний послеоперационный период), артифакия. Осложнение: панувеит. Коморбидные состояния: СД 2, ХБП стадии 3а, диабетическая полинейропатия, компенсированный первичный гипотиреоз (исход аутоиммунного тиреоидита), артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность I–II функционального класса, дислипидемия, избыточная масса тела».

Дифференциальная диагностика. Диагностически рассматривались бактериальный послеоперационный эндофтальмит, стерильный фибринозно-пластический увеит и грибковая инфекция. Отрицательные посевы и морфологическая идентификация септированных гиф с конидиальными структурами подтвердили инвазивную инфекцию гиалогифомицетами; выполнена дифференциация с мукормицетами.

Медицинские вмешательства. Выполнены интракамерные инъекции в OD (22.06.2022), ЗЗВЭ с удалением комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» и введением антибиотиков (30.06.2022), серия повторных ЗЗВЭ с санацией витреаль-ной полости (06–15.07.2022), дополнительные вмешательства с пластикой конъюнктивы

(20–22.07.2022). На I этапе проводили системную противовоспалительную терапию дексаметазоном 24 мг/сут с последующим снижением дозы. 22.06.2022 в переднюю камеру OD введены цефу-роксим 1 мг/0,1 мл, дексаметазон 1 мг/0,25 мл и Ге-маза 500 МЕ/0,5 мл. Послеоперационный период – положительная динамика первые 7 сут, резкая отрицательная динамика – на 8-е сутки.

Проводили комбинированную системную и местную терапии, включая антибактериальные препараты, противовирусные средства и системный триазольный антимикотик (позаконазол), а также интраоперационное введение антибиотиков (ванкомицина, цефтазидима) в полости глаза. При ЗЗВЭ 30.06.2022 и при последующих витреорети-нальных вмешательствах интравитреально вводили ванкомицин 1 мг/0,1 мл и цефтазидим 2 мг/0,1 мл; в составе системной противовоспалительной терапии также применяли глюкокортикоиды по ступенчатой схеме.

Динамика и исходы. Отмечались кратковременные периоды стабилизации с последующей отрицательной динамикой. Несмотря на многоэтапную хирургическую санацию и комбинированную терапию, сформировались признаки прогрессирующего воспаления с клиникой панофтальмита; по УЗ-исследованию OD в динамике – утолщение сосудистой оболочки и признаки хориоидальной отслойки. С учетом стартовой терапии после кратковременной положительной динамики на 8-е сутки развилось резкое ухудшение. Именно на этом этапе были сформулированы показания к витрэктомии, поскольку появились убедительные признаки прогрессирования воспалительного процесса с нарастанием экссудации в стекловидном теле.

26.07.2022 выполнена энуклеация OD для профилактики интракраниального распространения. 27.07.2022 – протезирование. Выписана под наблюдение офтальмолога и эндокринолога. Прогноз для зрительных функций OD неблагоприятный, поскольку исходом заболевания стала энуклеация. Прогноз для жизни на момент выписки расценен как относительно благоприятный при отсутствии признаков генерализации инфекции и при соблюдении рекомендаций, диспансерном наблюдении офтальмолога и адекватном контроле СД 2.

Обсуждение. Представленный случай эндофтальмита, вызванного гиалогифомицетами, подтверждает высокую сложность диагностики и лечения грибковых инфекций глаз у пациентов с тяжелым соматическим фоном. У пациентки М. имелся ряд значимых факторов риска – СД 2, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, что, согласно данным литературы, значительно повышает вероятность развития инвазивных микозов после офтальмологических вмешательств [2, 10, 11].

Грибковый эндофтальмит развивается либо в результате экзогенного заноса патогена (например, при нарушении стерильности в ходе хирургии), либо по гематогенному пути при системных микозах [12]. В представленном случае по результатам анализа медицинской документации с учетом предшествующего анамнеза (катарактальной хирургии, перенесенной острой респираторной вирусной инфекции) проникновение патогена могло быть или экзогенное (через верхние дыхательные пути или путем прямого внедрения в слизистые), или обусловленное инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (в результате оперативного лечения). Неоднократные бактериологические тесты были отрицательными, что характерно для грибковой этиологии [13].

Несмотря на повторные витреальные вмешательства, агрессивная воспалительная реакция, сохранявшаяся на фоне антибактериальной терапии, а также отсутствие эффекта от лечения стали поводом к подозрению на грибковую природу процесса. Энуклеация была выполнена по жизненным показаниям, что подтверждается данными источников литературы, в которых представлено [9]: грибковые эндофтальмиты часто заканчиваются удалением глазного яблока при отсутствии ранней диагностики.

Ключевым этапом верификации диагноза стало патогистологическое исследование, выполненное в референс-центре: в микропрепаратах OD при реакции Шиффа (PAS – periodic acid Schiff, ШИК-реакции) выявлены септированные гифы, локализованные в радужной и сосудистой оболочках (рисунок, а ), а также конидиальные головки – морфологический маркер гиалогифомицетов ( рисунок, б ). Подобная морфологическая картина описана в литературе при инвазивных формах фузариоза, аспергиллеза и пециломикоза [4, 5, 16].

Гиалогифомицеты отличаются от мукормицетов тонким септированным мицелием с дихотомическим делением под углом ~45⁰ и формированием спор на конидиальных головках. Это позволяет дифференцировать их от ветвящегося под прямым углом широкого несептированного мицелия мукор-мицетов [17]. Такая дифференциация критически важна, поскольку тактика антимикотической терапии может отличаться: гиалогифомицеты нередко устойчивы к амфотерицину B, требуя применения триазолов (в частности, вориконазола, позаконазо-ла или изавуконазола) [14, 18].

В представленном клиническом случае, несмотря на применение позаконазола, микотическая инфекция прогрессировала. Это могло быть связано с поздней инициацией этиотропной терапии, сниженной системной абсорбцией или развитием устойчивости гриба, что также упоминается в обзорах по фузариозу и пециломикозу [15, 16].

Таким образом, данное клиническое наблюдение подчеркивает необходимость микологической настороженности у офтальмологов, особенно в случаях резистентного к лечению увеита и панувеита в послеоперационный период. Важно также иметь доступ к специализированной лабораторной, морфологической диагностике, включая полимеразную цепную реакцию, иммуногистохимию и специализированные методы окрашивания, такие как ШИК-реакция и метенаминное серебрение по Грокотту – Гомори [5].

Заключение. Случай иллюстрирует редкий, но крайне тяжелый вариант течения эндофтальмита, вызванного гиалогифомицетами, у пациентки с выраженным полиморбидным фоном. Развитие воспалительного процесса в послеоперационный период на фоне СД 2 и ХБП сопровождалось стойкой отрицательной динамикой и устойчивостью к антибактериальной терапии.

Диагноз был подтвержден гистологически – выявлены характерные морфологические признаки гиалогифомицетов: септированные гифы, ветвящиеся под углом 45⁰, и конидиальные головки. Только благодаря проведению патоморфологиче-ского исследования удалось верифицировать истинную этиологию процесса.

Клиническая ситуация подчеркивает:

– необходимость ранней микологической диагностики и применение биопсии у пациентов группы риска;

– значение мультидисциплинарного подхода с участием офтальмологов, микологов и патоморфологов;

– важность настороженности в отношении редких инвазивных грибковых инфекций в офтальмологической практике.

Своевременное назначение противогрибковой терапии с учетом возбудителя, клинического варианта заболевания и фармакодинамики препарата, хирургическое лечение и доступ к

а                                                      б

Микропрепараты правого глазного яблока пациентки М. с грибковым эндофтальмитом:

а – ШИК-положительные септированные гифы гиалогифомицетов; б – септированные гифы и конидиальные структуры

верифицированной лабораторной диагностике являются ключевыми факторами в предотвращении фатальных исходов и сохранении органа зрения пациента.

Прогноз для пациента. Прогноз для зрительных функций правого глаза неблагоприятный, так как течение заболевания завершилось энуклеацией. Прогноз для жизни благоприятный при отсутствии признаков генерализации инфекции; для левого глаза – благоприятный при регулярном офтальмологическом наблюдении и контроле метаболических нарушений.