Эндопротезирование локтевого сустава

Заболевания и травмы локтевого сустава, приводящие к тяжелым последствиям, встречаются достаточно часто и составляют соответственно 5,5–9,7 % и 11,4-20% [1, 3, 8, 11, 20]. Это связано, в первую очередь, с топографо — анатомическими и функциональными особенностями локтевого сустава, состоящего из трех, достаточно независимых и, вместе с тем, тесно взаимосвязанных между собой суставов (плечелок-тевого, плечелучевого и лучелоктевого). Кроме того, локтевой сустав имеет специфические особенности биомеханики, кровоснабжения и иннервации [4, 9, 13, 19]. Известно, что даже незначительная травма локтевого сустава без переломов костей, нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, повреждений мышечно-связочного аппарата может приводить к тяжелым осложнениям, таким как оссификация сустава, контрактуры различной степени тяжести, анкилозы [5, 10, 12, 15, 16].

Многочисленные консервативные методы лечения тяжелых заболеваний и травм локтевого сустава часто малоэффективны, а иногда приводят к противоположному эффекту [7, 17, 18]. Остеосинтез переломов костей, образующих локтевой сустав, независимо от его способа и применяемых конструкций, особенно при сложных переломах типа С 2-3, а также при застарелых повреждениях зачастую приводит к формированию несросшихся переломов, ложных суставов, контрактур и анкилозов суставов, неврогенным осложнениям [2, 6, 14,].

В связи с этим поиск альтернативных, нетрадиционных подходов в лечении пациентов с тяжелыми травмами и заболеваниями локтевых суставов весьма актуален.

Цель исследования. Определить показания, отработать методику операции, особенности послеоперационного ведения пациентов, оценить ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования локтевого сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 112 больных, которым выполнено 114 операций тотального эндопротезирования локтевого сустава. Возраст больных от 26 лет до 71 года. Мужчин лечилось 61, женщин — 51. Показания к замене локтевого сустава и количество выполненных операций при различной патологии представлены в таблице 1.

Из анализа таблицы следует, что большинство лечившихся составляют пациенты с острой травмой костей, составляющих локтевой сустав, или застаре-

Таблица 1

Показания к эндопротезированию локтевого сустава и количество выполненных операций

Нозологические формы Коли чество операций 1 Переломы костей, составляющих локтевой сустав, С 2–3 типа 54 2 Застарелые переломы и вывихи костей, составляющих локтевой сустав, несросшиеся переломы и ложные суставы дистальной части плечевой кости и проксимальной части костей предплечья, сопровождающиеся артрозом 3–4 ст. локтевого сустава 29 3 Ревматоидный артрит с преимущественным поражением локтевого сустава III–IV ст. по классификации Kelgren (1956) 15 4 Артрозы локтевого сустава 3–4 ст., анкилозы другой этиологии 11 5 Дефекты и опухоли костей, составляющих локтевой сустав 5 ВСЕГО: 114 лыми повреждениями. Они составили 72,8 % от всех оперированных. Больные с заболеваниями локтевого сустава нетравматического генеза составили 23,2 %, из них большинство пациентов (13,2 %) длительное время страдали ревматоидным артритом.

Противопоказания к эндопротезированию локтевого сустава мы разделили на абсолютные и относительные. К относительным противопоказаниям отнесли следующие: мерцательная аритмия постоянной формы; сердечно — легочная недостаточность II Б — III степени; хроническая почечная недостаточность субкомпенсированная (III степени); гнойные процессы в области планируемой операции в анамнезе; ожирение 3-й ст. К абсолютным противопоказаниям к операции эндопротезирования локтевого сустава мы отнесли воспалительные очаги как в области планируемой операции, так и в отдаленных участках организма; генерализованная инфекция; хроническая декомпенсированная сердечно-легочная и почечная недостаточность (более III степени); любые острые заболевания; ожирение более 3-й ст.; сахарный диабет декомпенсированный.

Предоперационное обследование включало стандартную рентгенографию в 2 проекциях, КТ локтевых суставов, при необходимости — электронейромиографию. Клинико — лабораторное и инструментальное исследование проводилось в стандартном объеме для операций такого уровня и степени сложности.

Для операции тотального эндопротезирования локтевого сустава мы использовали в 103 случаях импланты фирмы Эндосервис (Россия) (рис. 1) и Koonrad-Mоrrey фирмы Зиммер (США) у 11 больных (рис. 2), а также наборы специальных инструментов этих же фирм (рис. 3). Эндопротез фирмы Эндосервис связанного типа состоит из 4-х типоразмеров (1, 2, 3, 4), плечевого и локтевого компонентов, комбинируемых друг с другом. Плечевой компонент индивидуален для правой и левой сторон. Кроме того возможно производство индивидуальных плечевых и локтевых ком- понентов эндопротеза при сложных анатомических ситуациях, для конкретного больного (в частности при замещении больших дефектов костей). Фиксация компонентов эндопротеза цементная. Соединяются плечевая и локтевая ножки эндопротеза с помощью специального шарнирного устройства и блокируются винтовым фиксатором. Эндопротез локтевого сустава Koonrad-Mоrrey фирмы Зиммер также связанного типа и состоит из 3-х взаимозаменяемых типоразмеров локтевого и плечевого компонентов — super small, small, regular. Кроме того, каждый из этих компонентов разделяется по длине ножки: 70, 110 и 140 мм. В отличие от эндопротеза ЭСИ, в конструкции Koоnrad-Mоrrey плечевой компонент стандартный, а локтевой предусматривает право- и левосторонний вариант. Фиксация компонентов, в зависимости от индивидуальной ситуации — цементная или бесцементная. Соединяются плечевая и локтевая ножки с помощью шарнирного устройства, которое блокируется самоза-щелкивающимся фиксатором.

Рис. 1. Эндопротезы локтевого сустава фирмы «Эндосервис»

Рис. 2. Эндопротезы локтевого сустава Koonrad-Morrey фирмы «Зиммер»

Конструкции эндопротезов ЭСИ и Koоnrad-Mоrrey позволяют восстановить практически полный объем сгибания и разгибания в локтевом суставе (180° — 40° — 50°) и ротационные движения до 10–15°.

Методика операции. Оптимальное положение больного на столе — на животе с отведенной на приставной столик рукой и валиком под локтевым суставом. Однако положение больного на спине с рукой, свободно лежащей на грудной клетке, также достаточно удобно (рис. 4. 1). Обезболивание —

ЭТН. Кровоостанавливающий жгут накладывается на границе средней и верхней трети плеча. Разрезом по задней поверхности локтевого сустава, отступя 10 см вверх от локтевого отростка на плече и до 6-7 см вниз от локтевого отростка по гребню локтевой кости рассекается кожа, подкожная клетчатка. В борозде между локтевым отростком и внутренним мыщелком плечевой кости выделяется локтевой нерв на протяжении 3–4 см и берется на резиновую держалку. На плече рассекается поверхностная фасция и тупо расслаивается вдоль волокон медиальная головка трехглавой мышцы вплоть до плечевой кости, сухожилие трехглавой мышцы, которое прикрепляется к локтевому отростку, рассекается продольно на 1,5–2 см дистально. Локтевой отросток, мыщелки плечевой кости или крупные отломки и осколки поднадкостнично выделяются. Производится остеотомия локтевого отростка на 0,5 см, после чего вскрывается плечевой сустав. В зависимости от конкретной анатомической ситуации (наличие травмы костей, составляющих локтевой сустав, или при дегенеративных изменениях в самом суставе) выполнялась поперечная остеотомия с удалением отломков и осколков при травме, Т- или Г-образная — в других случаях. При значительном разрушении головки лучевой кости, которое часто наблюдается при ревматоидном артрите или тяжелых травматических повреждениях, головка резецировалась и замещалась эндопротезом головки лучевой кости. Вскрывались и разрабатывались до необходимого размера костномозговые каналы плечевой и локтевой костей. Устанавливались примерочные шаблоны плечевого и локтевого компонентов, которые соединялись временным фиксатором, и определялся объем и свобода движений в суставе. На цемент или с помощью бесцементной фиксации устанавливались постоянные компоненты эндопротеза и фиксировались в шарнирном механизме специальным фиксатором. Еще раз проверялись объем и свобода движений в суставе. Для локтевого нерва формировалось отдельное ложе, в котором он и ушивался. Это проводилось с целью исключения контакта локтевого нерва с костью или металлоконструкциями. Рана послойно ушивалась и активно дренировалась на 1 сутки.

В послеоперационном периоде локтевой сустав фиксировался под углом 90° мягкой повязкой на 3–5 суток (до спадания отека), затем дозированно начинали движения в суставе, доводя их до полного объема к исходу 2–3 недели. Больным назначались ЛФК, массаж мышц плеча, предплечья, кисти, а после снятия швов — гидромассаж и занятия в плавательном бассейне.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализу были подвергнуты данные клиникорентгенологического обследования 81 больного в период от 1 года до 4 лет после операции. В анализируемую группу вошли 40 мужчин и 41 женщина. По поводу острой травмы локтевого сустава были оперированы 44 больных, по поводу заболеваний и последствий травм локтевого сустава — 37 пациентов. Анализ результатов проводился по «Оценке хирургии локтя» (American elbow surgeons assessment & ASES, R. R. Richards et al., 1994). Тест позволяет оценить выраженность болевого синдрома, амплитуду движений в локтевом суставе, состояние сустава, силу руки и повседневную жизненную активность. Максимальное число баллов (100) по этой шкале соответствует нормальному состоянию локтевого сустава. Хорошие и отличные результаты при оценке через 1–4 года после операции (более 70 баллов) получены у 57 больных, что составило 70,4 % от всех лечившихся; удовлетворительные результаты (50-69 баллов) зафиксированы у 18 пациентов, соответственно 22,2 % от всех лечившихся. Неудовлетворительный результат эндопротезирования отмечен у 6 больных (7,4 % от общего числа оперированных), был связан с развитием глубокого нагноения области эндопротеза у 3 пациентов через 5, 8 и 11 мес. после операции, которое было купировано только после удаления конструкции. У 2 больных в сроки через 2,5 и 3,2 года после операции диагностирован остеолиз костномозговых каналов плечевой и локтевой костей, у одного больного через 1,5 года развилась оссификация в области узла соединения плечевого и локтевого компонентов эндопротеза. Вышеперечисленное явилось причиной для ревизионных вмешательств.

Клинический пример 1 . Больной П., 64 лет. Поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 07.02.2008 г. Диагноз: ревматоидный полиартрит, стадия устойчивой ремиссии, вторичный деформирующий артроз локтевых суставов 3 ст., комбинированная артрогенная контрактура локтевых суставов (рис. 3). 14.02.2008 года выполнена операция — тотальное эндопротезирование правого локтевого сустава связанным эндопротезом ЭСИ, эндопротезирование головки правой лучевой кости эндопротезом Остеомед; 21.03.2008 года выполнена вторая операция — тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава связанным эндопротезом ЭСИ, эндопротезирование головки левой лучевой кости эндопротезом Остеомед. Послеоперационный период протекал гладко. Удовлетворительный объем движений в суставе достигнут через 2 недели после операции. Больной — житель сельской местности, занимается физическим трудом. Результатом операции доволен. На рисунке 3 — больной через 2 года после операции.

Клинический пример 2 . Больной К., 67 лет. Поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 11.12.2007 г. Диагноз: закрытый фрагментарно — оскольчатый межмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков (С3), закрытый перелом левой лучевой кости в верхней трети (рис. 4). 14.12.2007 года выполнена операция — тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава эндопротезом ЭСИ, остеосинтез левой локтевой кости пластиной. На этом же рисунке — удаленные во время операции отломки и осколки мыщелков плечевой кости. Перспектива стабильного остеосинтеза мало реальна. Послеоперационный

Рис. 3. Клинический пример 1: рентгенограммы и внешний вид больного в процессе лечения и через 2 года после операции

период протекал гладко. Удовлетворительный объем движений в суставе достигнут через 7 дней после операции.

Таким образом, тотальное эндопротезирование позволяет восстановить функцию локтевого сустава и верхней конечности в целом при заболеваниях, влекущих тяжелое нарушение или полную потерю функции сустава, а также при тяжелых фрагментарнооскольчатых внутрисуставных переломах костей, составляющих локтевой сустав (типа С3), «неперспективных» для остеосинтеза, особенно у лиц пожилого возраста.

ВЫВОДЫ

Эндопротезирование локтевого сустава — высокотехнологичное хирургическое пособие, являющееся альтернативой традиционно применяемым хирургическим и консервативным методам лечения тяжелых травм и заболеваний локтевого сустава, позволяющее в короткий срок получить хороший и достаточно продолжительный по времени клинический результат.

Эндопротезы локтевого сустава фирмы Эндосервис (Россия) и Koоnrad-Mоrrey (Зиммер, США) — надежные и эффективные импланты, могут использоваться в самых сложных анатомических ситуациях и рассчитаны на длительный срок функционирования.

Рис. 4. Клинический пример 2: рентгенограммы левого локтевого сустава до лечения и после установки эндопротеза; удаленные костные фрагменты; внешний вид больного после операции (функциональный результат)