Эндопротезирование локтевого сустава у молодых пациентов

Заболевания и травмы локтевого сустава, приводящие к тяжелым последствиям, встречаются достаточно часто и составляют 5,5-9,7 % и 11,4-20 % соответственно [1, 3, 8, 11, 20]. Это связано как со сложными топографоанатомическими и функциональными особенностями локтевого сустава, так и со специфическими особенностями биомеханики, кровоснабжения и иннервации [7, 9, 13, 19]. Известно, что даже незначительная травма локтевого сустава без переломов костей, нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, повреждений мышечно-связочного аппарата могут приводить к тяжелым осложнениям, таким как оссификация сустава, контрактуры различной степени тяжести, анкилозы [5, 10, 12, 15, 16]. Многочисленные консервативные и хирургические методы лечения тяжелых заболеваний и травм локтевого сустава часто малоэффективны, а иногда приводят к противоположному эффекту [4, 17, 18].

Решение о замене локтевого сустава на эндопротез принимается хирургом гораздо тяжелее, чем, на- пример, тазобедренного или коленного сустава. Это связано как с меньшим опытом, накопленным хирургами по проведению таких операций, так и с крайне скудными данными в большинстве регистров данных об отдаленных результатах по имплантации локтевых суставов. Когда речь идет о замене локтевого сустава у молодого пациента, сомнения в правильности выбора лечебной тактики возрастают на несколько порядков. И все же, не так редко возникают ситуации, при которых кроме эндопротезирования локтевого сустава трудно предложить альтернативный метод лечения. Именно на таких ситуациях, у молодых пациентов, мы и хотим остановиться.

Цель исследования. Оптимизировать результаты лечения тяжелых травм и их последствий, а также заболеваний локтевого сустава у молодых пациентов, оценить ближайшие и среднесрочные результаты эндопротезирования локтевого сустава у молодых пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 56 больных замене локтевого сустава и количество выполненных моложе 40 лет (23,7 % от всех оперированных), кото- операций при различной патологии у молодых паци-рым выполнено эндопротезирование локтевого суста- ентов представлены в таблице 1.

ва. Среди них мужчин 24 и женщин – 32. Показания к

Таблица 1

Показания к эндопротезированию локтевого сустава и количество выполненных операций у молодых пациентов

	Нозологические формы	Количество операций
1	Несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы и вывихи костей, составляющих локтевой сустав, ложные суставы, дефект-псевдоартрозы мыщелков плечевой кости, сопровождающиеся артрозом локтевого сустава 3-4 ст., тяжелыми контрактурами, анкилозами или «болтающимися суставами»	38
2	Ревматоидный артрит с преимущественным поражением локтевого сустава III-IV ст. по классификации Kelgren (1956), артрозы локтевого сустава 3-4 ст., анкилозы любой этиологии	11
3	Дефекты и опухоли костей, составляющих локтевой сустав	7
	ВСЕГО:	56

Из анализа таблицы следует, что у молодых пациентов с острой травмой, даже с самыми тяжелыми повреждениями костей, составляющих локтевой сустав (С2-3 типа), эндопротезирование не выполнялось ни разу. Большинство операций выполнено по поводу последствий травм локтевого сустава у больных, перенесших от одной до 5-7 различных операций остеосинтеза или лечившихся консервативно. Они составили 67,9 % от всех оперированных. Тяжелые деформации локтевого сустава, образовавшиеся вследствие несросших-ся или неправильно сросшихся переломов и вывихов костей, составляющих локтевой сустав, ложные суставы, дефект-псевдоартрозы мыщелков плечевой кости, сопровождающиеся артрозами локтевого сустава 3-4 ст., тяжелыми контрактурами, анкилозами или «болтающимися суставами» мы считали неперспективными для остеосинтеза. Больные молодого возраста с заболеваниями локтевого сустава не травматического генеза, которым выполнено эндопротезирование, составили 32,1 %, из них большинство пациентов длительное время страдали ревматоидным артритом и другими системными заболеваниями. Показаниями к операцииу этих больных были артрозы локтевого сустава 3-4 ст., (по Kelgren, 1956), анкилозы любой этиологии.

Противопоказания к эндопротезированию локтевого сустава у молодых пациентов были обычными к выполнению операций такого объема и определялись, в первую очередь, соматическим статусом больного, адекватным восприятием им своего положения, адекватным психи- ческим статусом. К абсолютным противопоказаниям к операции эндопротезирования локтевого сустава мы отнесли воспалительные очаги в области планируемой операции, в отдаленных участках организма (решалось индивидуально), генерализованная инфекция в анамнезе (решалось индивидуально), хроническая сердечнолегочная, почечная недостаточность с декомпенсацией более III степени (решалось индивидуально), любые острые заболевания на момент планируемой операции; ожирение более 3 ст. (решалось индивидуально), сахарный диабет декомпенсированный (после компенсации сахарного диабета).

Предоперационное обследование включало в себя стандартную рентгенографию в 2-х проекциях, КТ локтевых суставов, при необходимости – электронейромиографию, допплерографию. Клинико-лабораторное и инструментальное исследование проводилось в стандартном объеме для операций такого уровня и степени сложности.

Для операции тотального эндопротезирования локтевого сустава мы использовали импланты фирмы Эндосервис (Россия) в 21 случае и Cоonrad-Morray фирмы Zimmer (США) в 35, а также наборы специальных инструментов этих же фирм. Оба эндопротеза – связанной конструкции, фиксация компонентов, в зависимости от индивидуальной ситуации – цементная или бесцементная. Конструкция эндопротезов ЭСИ и Cоonrad-Morray позволяют восстановить практически полный объем сгибания и разгибания в локтевом суставе (180-40-50°) и ротационные движения до 10-15°.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ

Оптимальное положение больного на столе – на животе с отведенной на приставной столик рукой и валиком под локтевым суставом. Однако положение больного на спине с рукой, свободно лежащей на грудной клетке, также достаточно удобно. Обезболивание – ЭТН. Кровоостанавливающий жгут накладывается на границе средней и верхней трети плеча. Разрезом по задней поверхности локтевого сустава, отступя 10 см вверх от локтевого отростка на плече и до 6-7 см вниз от локтевого отростка по гребню локтевой кости, рассекается кожа, подкожная клетчатка. В борозде между локтевым отростком и внутренним мыщелком плечевой кости выделяется локтевой нерв на протяжении 3-4 см и берется на резиновую держалку. На плече рассекается поверхностная фасция и тупо расслаивается вдоль волокон медиальная головка трехглавой мышцы вплоть до плечевой кости, сухожилие трехглавой мышцы, которое прикрепляется к локтевому отростку, рассекается продольно на 1,5-2 см дистально. Локтевой отросток локтевой кости, мыщелки плечевой кости или крупные отломки и осколки поднадкостнично выделяются. Производится поперечная остеотомия локте- вого отростка не более чем на 0,5 см, после чего вскрывается костномозговой канал локтевой кости. В зависимости от конкретной анатомической ситуации – наличие травмы костей, составляющих локтевой сустав, или при дегенеративных изменениях в самом суставе выполнялась поперечная остеотомия с удалением отломков и осколков при травме, П- или Г-образная – в других случаях. При значительном разрушении головки лучевой кости, которое часто наблюдается при ревматоидном артрите или тяжелых травматических повреждениях, головка резецировалась и замещалась эндопротезом головки лучевой кости. Вскрывались и разрабатывались до необходимого размера костномозговые каналы плечевой и локтевой костей. Устанавливались примерочные шаблоны плечевого и локтевого компонентов, которые соединялись временным фиксатором, и определялся объем и свобода движений в суставе. На цемент или с помощью бесцементной фиксации устанавливались постоянные компоненты эндопротеза и фиксировались в шарнирном механизме специальным фиксатором. Еще раз проверялись объем и свобода движений в суставе. Для локтевого нерва формировалось от- дельное ложе, в котором он и ушивался. Это проводилось с целью исключения контакта локтевого нерва с костью или металлоконструкциями. Рана послойно ушивалась и активно дренировалась на 1 сутки.

В послеоперационном периоде локтевой сустав фиксировался мягкой повязкой в максимально разогну- том виде (до 170-180°) на 3-5 сут. (до спадения отека), затем дозированно начинали движения в суставе, доводя их до полного объема к исходу 2-3 недели. Больным назначались ЛФК, массаж мышц плеча, предплечья, кисти, а после снятия швов – гидромассаж и занятия в плавательном бассейне.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 52 больных в период от 6 мес. до 10 лет после операции. В анализируемую группу вошли 25 мужчин и 27 женщин. По поводу последствий травм локтевого сустава прооперировано 35 пациентов. В связи с тяжелой патологией локтевого сустава нетравматического характера выполнено 17 операций. Оценка результатов проводилась по «Оценке хирургии локтя» (American elbow surgeons assessment & ASES, Richards R.R. et al., 1994). Тест позволяет оценить выраженность болевого синдрома, амплитуду движений в локтевом суставе, состояние сустава, силу руки и повседневную жизненную активность. Максимальное число баллов (100) по этой шкале соответствует нормальному состоянию локтевого сустава. Хорошие и отличные результаты при оценке от 6 мес. до 10 лет после операции (более 70 баллов) получены у 41 больного, что составило 78,8 % от всех лечившихся; удовлетворительные результаты (50-69 баллов) зафиксированы у 8 пациентов, соответственно, 15,4 % от всех лечившихся. Неудовлетворительный результат эндопротезирования отмечен у 3 больных (5,8 % от общего числа оперированных). Он был связан с развитием глубокого нагноения области эндопротеза, которое было купировано только после удаления конструкции и ревизионного эндопротезирования через 6 мес. – 1 год после операции.

Рентгенологическая оценка результатов лечения по Ewald в модификации О.А. Кудинова, В.И. Нуждина и соавт. [4] проводилась на основании анализа рентгенограмм в двух проекциях. Авторы выделяют четыре степени нестабильности фиксации: I степень – отсутствие миграции компонентов имплантата, отсутствие зон остеолиза – стабильное положение имплантата при качественной цементной фиксации или остеоинтеграция в случае применения бесцементной методики; II степень – отсутствие миграции компонентов, непрогрессирующий характер линий просветления при их суммарной ширине по зонам не больше 5 мм – стабильная фиброзная фиксация; III степень – отсутствие миграции компонентов или их смещение не больше 2°, суммарная ширина остеолиза по зонам 5-10 мм – состояние угрожающей нестабильности; IV степень – миграция имплантата больше 2°, суммарная ширина остеолиза по зонам больше 10 мм – явная нестабильность. Авторы метода предполагают применять рентгенологическую оценку результатов эндопротезирования, в основном, тазобедренного сустава. Мы использовали эту же методику для оценки состояния имплантов локтевого сустава цементной и бесцемент-ной фиксации. Установлено, что в исследуемой группе больных нестабильность имплантов локтевого сустава II степени отмечена у 2 пациентов, что составило 3,8 % от общего числа обследованных (через 4 и 5 лет после операции). Нестабильность III степени диагностирована у 2 пациентов (5,8 %) через 6, 5 и 8 лет после эндопротезирования по поводу обширных посттравматических дефект – псевдоартрозов дистального отдела плечевой кости. Выявленные изменения послужили причиной коррекции консервативной терапии, показаний к ревизионным вмешательствам не отмечено.

Клинический пример 1 . Больная А., 32 лет. Поступила в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 06.08.2012 г. Диагноз: несросшийся перелом мыщелков левой плечевой кости, дефект-псевдоартроз проксимального отдела левой плечевой кости, лизис мыщелков левой плечевой кости (рис. 1.3). Из анамнеза установлено, что в 2009 г. получила фрагментарнооскольчатый перелом мыщелков левой плечевой кости, перенесла 5 операций остеосинтеза различного характера (рис. 1.1, 1.2). 08.08.2012 выполнена операция – тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава связанным эндопротезом ЭСИ (рис. 1.3). Послеоперационный период протекал гладко. Удовлетворительный объем движений в суставе достигнут через 2 недели после операции. Через 2 мес. после операции – функция сустава практически полная (рис. 1.4), боли нет. После операции прошло 2 года. Больная ведет активный образ жизни, самостоятельно водит автомобиль. Результатами операции довольна. Срок наблюдения больной 2,5 года.

Клинический пример 2 . Больной А., 26 лет. Поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 09.07.2007 г. Диагноз: последствия огнестрельного ранения области левого локтевого сустава с полными дефектами дистального отдела плечевой кости, проксимального отдела лучевой и локтевой кости. Болтающийся локтевой сустав. Дефект-псевдоартроз левого локтевого сустава (5-6 см), множественные инородные тела (осколки металла) мягких тканей области сустава (рис. 2.1). 11.07.2007 г. выполнена операция – тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава эндопротезом ЭСИ (рис. 2.2). Послеоперационный период протекал гладко. Удовлетворительный объем движений в суставе достигнут через 14 дней после операции (рис. 2.3). Срок наблюдения больного – 7 лет. Ведет активный образ жизни. Результатами операции доволен.

Клинический пример 3 . Больная Р., 27 лет. Оперирована в РНЦ «ВТО» им. Г.А. Илизарова (г. Курган) в октябре 2008 г. Диагноз: неправильно сросшиеся переломы правой плечевой кости в дистальной трети и правой локтевой кости в проксимальной трети, посттравматический анкилоз правого локтевого сустава (рис. 3.1). Выполнена операция – резекция локтевого сустава, тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава эндопротезом Coonrad-Morrey фирмы Zimmer (рис. 3.2). Послеоперационный период протекал гладко. Удовлетворительный объем движений в локтевом суставе достигнут через 7-10 дней после операции. На рисунке 3.3 больная через 6 лет после операции. Результатами операции довольна.

Рис. 1. Рентгенограммы и фото больной А.: 1 и 2 – рентгенограммы предыдущих этапов лечения (различные виды остеосинтеза); 3 – рентгенограммы левого локтевого сустава при поступлении; 4 – рентгенограммы после эндопротезирования левого локтевого сустава; 5 – клинический результат

Рис. 2. Рентгенограммы и фото больного А.: 1– рентгенограммы левого локтевого сустава при поступлении; 2 – рентгенограммы после эндопротезирования левого локтевого сустава; 3 и 4 – клинический результат

Рис. 3. Рентгенограммы правого локтевого сустава и фото больной Р.: 1 – рентгенограммы до операции; 2 – рентгенограммы после эндопротезирования; 3 – клинический результат через 6 лет после лечения

Таким образом, эндопротезирование локтевого сустава у пациентов молодого возраста имеет ряд существенных особенностей. Показания к такой операции у этой категории пациентов обычно имеют место при осложнениях тяжелых травм локтевого сустава, несо-стоявшихся остеосинтезах, при последствиях тяжелых системных заболеваний с преимущественным пораже- нием локтевого сустава. При планировании оперативного вмешательства необходимо учитывать активный образ жизни людей в молодом возрасте, возможные занятия спортом, повышенные физические нагрузки при работе и т.д. Предпочтение следует отдавать эндопротезам бесцементной фиксации или индивидуального изготовления. Кроме того, следует учитывать, что

«срок жизни» современного эндопротеза составляет не более 15-20 лет. Оперируя больного молодого возраста, легко посчитать, что в идеальном случае первое ревизионное вмешательство будет необходимо в 40-летнем возрасте, а второе – к 50-55 годам. Дальнейший прогноз проблематичен. Об этом должен быть четко проинформирован как сам больной, так и его родственники. С другой стороны, при наличии соответствующих показаний, операция эндопротезирования локтевого сустава, бесспорно, дает положительный эффект. Она позволяет больному с тяжелой патологией верхней конечности в короткий срок и на длительное время восстановить нарушенную функцию, не быть ограниченным в социальном плане. После операции большинство пациентов ведут достаточно активный образ жизни – не ограничивают себя в работе, занимаются нетяжелыми видами спорта, фитнесом, плаванием, самостоятельно управляют автомобилем, вступают в брак. Таким образом, операция эндопротезирования локтевого сустава позволяет значительно расширить возможности больного как в бытовой, так и в физической, и социальной сфере, и в ряде случаев должна рассматриваться как метод выбора при тяжелой патологии локтевого сустава у пациентов молодого возраста.

ВЫВОДЫ

• 1.    Эндопротезирование локтевого сустава у молодых пациентов – высокотехнологичное хирургическое пособие, являющееся альтернативным традиционно применяемым, а в ряде случаев – методом выбора при лечении ряда тяжелых травм и заболеваний локтевого сустава, позволяющее в короткий срок получить хороший и продолжительный клинический результат.

• 2.    Показания к эндопротезированию локтевого сустава у молодых пациентов должны ставиться в самых крайних и тяжелых случаях, когда исчерпаны возможности других известных способов. При малейших сомнениях в правильности выбора метода хирургического пособия как у больного и его родственников, так и у самого хирурга – его лучше отложить.