Эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия множественных и коралловидных камней почек с использованием микро- и миниперкутанной нефролитотрипсии и различных типов аспирационных техник

экспериментальная и клиническая урология № 1 2026

Лечение сложных форм уролитиаза остается одной из самых актуальных задач в современной урологии. При наличии двух и более конкрементов, особенно при их локализации в разных отделах чашечнолоханочной системы (ЧЛС), эффективность оперативных способов их удаления в качестве монотерапии остается ограниченной ввиду высокого риска оставления резидуальных конкрементов,что может потребовать выполнения повторного оперативного вмешательства [1].

В последние годы все большее внимание уделяется эндоскопической комбинированной интраре-нальной хирургии (ЭКИРХ), которая сочетает в себе ретроградный и антеградный доступы,обеспечивая наибольшую частоту полного освобождения почки от камней (Stone free R ate – SFR ) [2]. В то же время ЭКИРХ,являясь сложной высокотехнологичной опе-рацией,требует тщательной подготовки операционной с планированием оптимального размещения медицинского оборудования, включающего рентгеновскую С-дугу, две эндоскопические стойки, два лазерных литотриптора и два набора инструментов для обеспечения слаженной работы бригады оперирующих урологов.

Цель исследования – провести оценку безопасности и эффективности мини-ЭКИРХ, микро-ЭКИРХ и аспирационной мини-ЭКИРХ (аспмини-ЭКИРХ) у пациентов с множественными и коралловидными камнями (КК) почек. и сравнить c результатами мини-перкутанной нефролитотрипсии (мини-ПНЛ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн и база исследования

Проведено одноцентровое проспективное нерандомизированное сравнительное исследование в период 2023–2025 гг. в одном урологическом отделении, которое в разные периоды располагалось на клинических базах ГКБ им. Д.Д. Плетнева и ЦКБ Гражданской авиации.Протокол ведения пациентов,состав хирургической бригады и используемое оборудование оставались едиными на протяжении всего периода В исследование включен 101 пациент (средний возраст – 42,3±16,9 лет), которым проведено оперативное лечение множественных и/или коралловидных камней почек: ЭКИРХ выполнено 63 пациентам, контрольная группа включала 38 пациентов с миниперкутанной нефролитотрипсией (мини-ПНЛ).

Для предоперационной стратификации использовали категориальную нефролитометрическую шкалу для ПНЛ (GSS – Guy’s Stone Score), основанную на компьютерно-томографической оценке анатомии ЧЛС и камней, с градациями I–IV (рис. 1).

Критерии включения: пациенты с камнями почек по шкале GSS – II–IV.

Критерии исключения: некорригируемые коагулопатии, острые инфекции мочевыводящих путей, бере- менность, тяжелые соматические заболевания, IV класс и выше по шкале физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м².

Всем пациентам для диагностики нефролитиаза выполнялась компьютерная томография (КТ) почек с контрастированием. От всех пациентов получено письменное информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных. Исследование было одобрено этическим комитетом.

Распределение по группам и алгоритм выбора методики операции

Все пациенты, которым выполнена ЭКИРХ, были распределены на три группы в зависимости от применяемой методики: мини-ЭКИРХ (n=29), микро-ЭКИРХ (n=24), аспмини-ЭКИРХ (n=10). Выбор метода оперативного вмешательства осуществлялся с учетом анатомо-топографических особенностей ЧЛС, GSS, размеров и плотности конкрементов. Предпочтение микро-ЭКИРХ отдавалось при наличии одного крупного конкремента в сочетании с множественными мелкими конкрементами, мини-ЭКИРХ применялась при наличии более одного крупного или частичного КК,также в сочетании с множественными конкрементами. Аспмини-ЭКИРХ выполнялась в случае КК,занимающих лоханку и большинство чашечек

Grade I

Одиночный камень в среднем пли нижнем сегменте при простой анатомии Или Одиночный камень в лоханке при простой анатомии

A solitary stone in the mid or lower pole with simple anatomy Or

Л solitary stone in the pelvis with simple anatomy

A solitary stone in the upper pole with simple anatomy Or

Multiple stones in a patient with simple anatomy Or

Any solitary stone in a patient with abnormal anatomy

Одиночный камень в верхнем сегменте при простой анатомии Или

Множественные камни у пациента с простой анатомией

Или

Любой одиночный камень у пациента с аномальной анатомией

Grade IV

Grade III

Multiple stones in a patient with abnormal anatomy Or

Stones in a calyceal diverticulum Or

Partial staghorn calculus

Множественные камни у пациента с аномальной анатомией

Или

Кампи в чашечковом дивертикуле Или

Частичный коралловидный конкремент

Staghorn calculus         Коралловидный конкремент

Or                  И™

Any stone in a patient with spina Любой камень у пациента co spina bifida or spinal injury              bifida или травмой позвоночника/спинного мозга

Рис. 1. Нефролитометрическая шкала Guy’s Stone Score [цит. по 3]

Fig. 1. Guy’s Stone Score nephrolithometric scale [3]

Контрольную группу составили пациенты (n=38), которым выполнялась мини-ПНЛ.

Характеристика камней и предоперационная подготовка

У всех пациентов были диагностированы множественные (от 2 до 8 камней) камни в ЧЛС. Суммарный размер конкрементов составил в группе микро-ЭКИРХ 38,8 (33,1; 41,2) мм, средняя плотность камней 1085±121 HU В группе мини-ЭКИРХ средний размер конкрементов составил 44,9 (37,8; 49,7) мм, средняя плотность камней – 1129±165 HU. В группе аспирационной мини-ЭКИРХ – средний размер камней – 43,7 (36,3; 52,7) мм, средняя плотность камней 975±118 HU. В качестве предоперационной подготовки всем пациентам был установлен внутренний стент за 8,15±2,51 дней до планируемого оперативного вмешательства. В контрольной группе престентирование не выполнялось.

Конечные точки и наблюдение

Основными параметрами исследования были: SFR, длительность оперативного вмешательства, снижение уровня гемоглобина, частота осложнений по шкале Clavien-Dindo, длительность госпитализации и оценка резидуальных конкрементов по нефролитомет-рической шкале: Grade 1 (отсутствие конкрементов), Grade 2 (конкремент ≤4 мм), Grade 3 (фрагмент >4мм или несколько фрагментов). Оценка SFR проводилась через 1мес после вмешательства с помощью нативной КТ мочевыводящих путей.

Техника оперативного вмешательства

Операции выполняли под комбинированным эндо-трахеальным наркозом в рентгеноперационной с С-дугой. Положение пациента – Valdivia, модифицированное G. Ibarluzea (Galdako-Modified Valdivia Position – GMSV). Поясничную область на стороне вмешательства располагали у края стола с валиком под ней. Для мини доступа использовался набор Karl Storz MiP M (16,5 F), для микродоступа – набор MICROPERC Polydiagnost с тубусами 4,85F и 8F. Ретроградный доступ обеспечивался гибким уретерореноскопом Innovex 9,3F, с мочеточниковым кожухом 10/12F или 11/13F. В группе аспмини-ЭКИРХ использовался гибкий уретерореноскоп 7,5F HugeMed с аспирационным кожухом 10/12F и Karl Storz MiP M с аспирационным кожухом 15,5F.

Ориентирами при планировании доступа служили верхняя передняя подвздошная ость,реберная дуга,задняя подмышечная линия и большой вертел бедренной кости,соединенные схематичной линией на коже. Такое положение способствует смещению кишки (справа – восходящей ободочной, слева – нисходящей ободочной и тощей)из зоны предполагаемой пункции, снижая риск ее повреждения, и является оптимальным для выполнения комбинированных операций на почке. Оно минимизирует вероятность таких осложнений, как случайная экстубация,перегиб эндотрахеальной трубки,сосудистая компрессия,сдавливание и ишемия глазных яблок, а также травмы костно-мышечного аппарата, связанные с перерастяжением и неудобным положением тела [4].

Первым этапом выполнялась уретроцистоскопия для катетеризации почки,установки мочеточникового кожуха и, при необходимости, удаления ранее установленного стента.

Вторым этапом при всех видах ЭКИРХ производилась ригидная уретеропиелоскопия с целью оценки состояния мочеточника,его калибра и исключения экзофитных образований,сужений в верхних мочевыводящих путях. При микро- и мини-ЭКИРХ после убеждения в безопасности проводимой манипуляции, по струне-проводнику устанавливался мочеточниковый кожух (МК) диаметром 10/12F или 11/13F под контролем рентгеноскопии.Выполнялась гибкая пие-локаликоскопия.

При аспмини-ЭКИРХ во всех случаях использовали гибкий уретерореноскоп HugeMed 7.5F. Ретроградный доступ в ЧЛС выполняли двумя способами: (1) с помощью гибкого аспирационного мочеточникового кожуха (гАМК) 10/12F; (2) без кожуха. Тактика стандартизирована:при полных КК (GSS IV)приме-няли гАМК; при частичных КК или менее сложной конфигурацией конкрементов при удовлетворительной проходимости мочеточника работали без кожуха для исключения миграции ирригационной жидкости по нему, что может приводить к частому спадению («коллапсу») ЧЛС.

Пункция почки выполнялась под сочетанным рентген-телевизионным и эндоскопическим контролем строго параллельно горизонту и в пределах размеченных ориентиров. При микро-ЭКИРХ к пункционной игле с рабочим тубусом 4,85 F присоединялись оптическая и ирригационная системы. Камера гибкого инструмента до пункции ЧЛС направлена на сосочек чашечки для удобства хирурга,выполняющего пункцию почки. С-дуга поворачивалась до момента визуа-лизиации кончика уретероскопа напротив «всевидящей иглы» («kissing technique»). Производилась пункция ЧЛС на гибкий инструмент, С-дуга возвращалась в задне-переднее положение для контроля глубины продвижения иглы. Признаком успешной пункции являлась эндоскопическая визуализация «всевидящей иглы», поступление мочи по внутреннему просвету иглы и визуализация слизистой ЧЛС и камня.

В случае выполнения мини-ЭКИРХ и аспмини-ЭКИРХ пункция почки выполнялась стандартным методом пункционной иглой типа Чиба 18G по методике «kissing technique». После получения мочи через стилет пункционной иглы,в просвет ЧЛС проводилась струна типа Lunderquist. Формирование нефро-стомического хода выполнялось методом одномоментной дилатации («one-shot») с помощью комплектного металлического дилататора, представляющего собой конусовидный буж при мини-ЭКИРХ, при асп-мини-ЭКИРХ металлическим бужом, который состоял из дилататора,соединенного с аспирационным Y-образным кожухом. После завершения дилатации конусовидный буж удалялся, и по кожуху проводился нефроскоп.В дополнительный павильон аспирационного кожуха подключался аспирационный блок через длинную трубку.

Литотрипсия, литоэвакуция и аспирация

Для дезинтеграции конкрементов применялись отечественные тулиевые волоконные лазеры (Urolase+ Premium и U-max, VPG Laserone, Россия). Для подведения лазерной энергии для гибкого и микроинструментов применялся волоконный инструмент с диаметром светонесущей жилы 200 мкм, для мини-неф-роскопа 550 мкм. Режимы литотрипсии подбирались индивидуально в зависимости от предполагаемого состава и плотности конкремента,определяемых по визуальным характеристикам во время операции.

Целью литотрипсии было полное разрушение конкремента «в пыль» или на фрагменты,не превышающие просвет кожуха для всех видов оперативных вмешательств.

При аспмини-ЭКИРХ активная аспирация способствовала поддержанию прозрачности среды за счет мгновенного удаления пыли («snow globe»), что улучшало визуализацию конкремента и повышало эффективность литотрипсии, одновременно сокращая время операции.

Завершение операции

При выполнении мини-и аспмини-ЭКИРХ всем пациентам устанавливались нефростомический дренаж типа pig tail 8F и мочеточниковый катетер, удаление дренажей осуществлялось,как правило,в течение двух суток после оперативного вмешательства. После микро-ЭКИРХ всем больным устанавливался внутренний стент 6F.

Методы статистики

Статистический анализ выполнен в IBM SPSS Statistics v.27; база данных – Microsoft Excel 2016. Нормальность распределения оценивали тестами Шапиро– Уилка и Колмогорова–Смирнова. Данные при нормальном распределении представляли как M±SD, при ненормальном – как Me [Q1; Q 3]. Две независимые группы сравнивали t-критерием Стьюдента или U-критерием Манна–Уитни; ≥3 групп – ANOVA (post-hoc: Тьюки/Геймс–Хауэлл) или Краскела–Уоллиса (post-hoc: Данн с поправкой Бонферрони). Категориальные признаки сравнивали χ² Пирсона или точным критерием Фишера. Статистическую значимость принимали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование включен 101 пациент; средний возраст больных – 42,3±16,9 лет, частота положительного предоперационного посева мочи составила 31,7%, медиана суммарного размера конкрементов – 34,8 мм (Q1;Q3: 22,0–42,6), средняя плотность – 1115±165 HU; распределение по Guy’s Stone Score (GSS) представлено в табл. 1.

Таблица 1. Исходная характеристика пациентов

Table 1. Baseline Patient Characteristics

Показатели Indicators	Все пациенты (n=101) All patients (n=101)
Возраст, лет, (М±SD) Age, years (M±SD)	42,3±16,9
Положительный посев мочи, n (%) Positive urine culture, n, (%)	32 (31,7)
Суммарный размер камней, мм, Ме (Q1;Q3) Overall stone size, mm, (Ме (Q1;Q3)	34,8 (22,0;42,6)
Плотность, HU, (М±SD) Stone density, HU, (М±SD)	1115±165
Guy's Stone Score, n (%) Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4	12 (11,9) 47 (46,5) 34 (33,7) 8 (7,9)

ЭКИРХ позволяет «очистить» от камней чашечки, которые недоступны для жесткого нефроскопа, а наличие двух путей оттока жидкости (через тубус нефро-скопа и по дренированному мочеточнику)позволяет поддерживать низкое внутрилоханочное давление, уменьшая риски инфекционных осложнений [14–17].

При сравнении четырех групп вмешательств (микро-ЭКИРХ, мини-ЭКИРХ, аспирационная мини-ЭКИРХ, мини-ПНЛ) исходная сложность по GSS различалась ( p_mg <0,001; p_mg – p-значение общего межгруппового сравнения для ≥3 групп); в группе аспирационной мини-ЭКИРХ у 8 из 10 пациентов пациентов конкременты соответствовали Grade 4, тогда как GSS Grade 1 отмечен только в группе мини-ПНЛ (табл. 2)

Показатель SFR составил 90,5% (57/63) в группе ЭКИРХ и 84,2% (32/38) в группе мини-ПНЛ ( p =0,733) Внутри подгрупп ЭКИРХ SFR достигнут в 87,5% при микро-ЭКИРХ, 93,1% при мини-ЭКИРХ и 90,0% – при аспирационной мини-ЭКИРХ; межгрупповых различий не выявлено ( p =0,73).

При стратификации по высокой сложности (GSS III–IV) SFR составил 77,8%, 94,1%, 87,5% и 62,5% в четырех группах соответственно; статистически значимых различий не получено ( p =0,238).

Осложнения Clavien–Dindo I–II наблюдались у 12,7% (8/63) при ЭКИРХ и у 18,7% (7/38) при мини-ПНЛ ( p =0,68); осложнений ≥III степени не зарегистрировано (см. табл. 2).

Потеря гемоглобина (дельта Hb) различалась между группами ( p_mg <0,001): максимальные значения отмечены при мини-ЭКИРХ – 9,67 г/л (7,15;10,98); мини-ЭКИРХ сопровождалась большим снижением Hb по сравнению с аспирационной мини-ЭКИРХ ( p =0,006) и мини-ПНЛ ( p <0,001).

Длительность операции различалась ( p_mg <0,001): значимые различия отмечены между мини-ЭКИРХ

Таблица 2. Сравнительная характеристика периоперационных и послеоперационных результатов в зависимости от вида вмешательства

Table 2. Comparative characteristics of perioperative and postoperative outcomes by type of intervention

Показатели Indicators	микро-ЭКИРХ Micro-ECIRS (n=24)	мини-ЭКИРХ Mini-ECIRS (n=29)	аспмини-ЭКИРХ Suction-mini-ECIRS (n=10)	мини-ПНЛ mini-PCNL (n=38)	p
SFR, (%)	21 (87,5)	27 (93,1)	9 (90,0)	32 (84,2)	p mg =0,733
SFR при GSS Grade 3-4, n (%) SFR with GSS Grade 3-4, n (%)	n=9 7 (77,8)	n=17 16 (94,1)	n=8 7 (87,5)	n=8 5 (62,5)	p mg =0,238
Сумм. размер камней, мм, Ме (Q1;Q3) Overall stone size, mm, Ме (Q1;Q3)	38,8 (33,1;41,2)	44,9 (37,8;49,7)	43,7 (36,3;52,7)	21,4 (19,9;22,6)	p mg <0,001* р 1-2 <0,001* р 1-3 =0,041 р 1-4 <0,001 р 2-3 =0,860 р 2-4 <0,001* р 3-4 <0,001*
Плотность, HU, (М±SD) Stone density, HU, (М±SD)	1085±121	1129±165	975±118	1160±180	p mg =0,010* р 1-2 =0,743 р 1-3 =0,260 р 1-4 =0,264 р 2-3 =0,045 р 2-4 =0,851 р 3-4 =0,007*
Guy's Stone Score, n (%) Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4	– 15 (62,5) 9 (37,5) –	– 12 (41,4) 17 (58,6) –	– 2 (20,0) – 8 (80,5)	12 (31,6) 18 (47,4) 8 (21,0) –	p mg <0,001*
Длительность операции, мин, (М±SD) Operative time, min, (М±SD)	61,4±11,2	52,1±8,4	65,1±10,0	37,6+8,7	p mg <0,001* р 1-2 =0,003* р 1-3 =0,726 р 1-4 <0,001* р 2-3 =0,002* р 2-4 <0,001* р 3-4 <0,001*
Длительность госпитализации, дни, (М±SD) Hospital stay, days, (М±SD)	3,2±0,4	3,6±0,5	3,4±0,6	3,6±0,5	p mg =0,002* р 1-2 =0,006* р 1-3 =0,731 р 1-4 =0,003* р 2-3 =0,454 р 2-4 =1,0 р 3-4 =0,434
Динамика гемоглобина, дельта, Ме (Q1;Q3) Hemoglobin drop, delta, Ме (Q1;Q3)	7,08 (5,78;7,95)	9,67 (7,15;10,98)	7,12 (5,89;8,52)	7,40 (6,80;8,10)	p mg <0,001* р 1-2 <0,001* р 1-3 =0,596 р 1-4 =0,129 р 2-3 =0,006* р 2-4 <0,001* р 3-4 =0,526
Осложнения/Complications (Clavien-Dindo), n (%) нет осложнений/No complications I II	20 (83,3) 4 (16,7) –	26 (89,7) 3 (10,3) –	9 (90,0) 1 (10,0) –	31 (81,6) 5 (13,2) 2 (5,3)	p mg =0,682
Резидуальные фрагменты/Residual fragments, n (%) Grade 1 (SFS) Grade 2 (РФ ≤4 мм/mm) Grade 3 (РФ >4мм или неск. РФ/RF >4 mm or few RF)	21 (87,5) 3 (12,5) –	27 (93,1) 2 (6,9) –	9 (90,0) 1 (10,0) –	32 (84,2) 4 (10,5) 2 (5,3)	p mg =0,689

Примечание.* – статистически значимые изменения ( р <0,05) с учетом межгрупповой значимости ( рmg ). В случае, если рmg было менее 0,05 проводилось последующее попарное сравнение данных между группами (post-hoc) с учетом поправки Бонферрони на множественные сравнения ( p =1 – 0,95^1/n, т.к. мы провели 6 попарных сравнений, то p =1 – 0,95^1/6=0,008).

Note. *** – statistically significant changes ( p <0.05) accounting for intergroup significance ( p_mg) . In cases where p_mg <0.05, post-hoc pairwise comparisons between groups were conducted with Bonferroni adjustment for multiple comparisons: p =1 – 0,95^1/n (for n=6 pairwise comparisons, p =1 – 0,95^1/6=0,008)

и аспирационной мини-ЭКИРХ ( p =0,002), а также между всеми подгруппами ЭКИРХ и мини-ПНЛ ( p <0,001).

Длительность госпитализации различалась ( p_mg =0,002): при микро-ЭКИРХ госпитализация была короче по сравнению с мини-ЭКИРХ ( p =0,006) и мини-ПНЛ ( p =0,003) (см. табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

МКБ является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний. По данным Минздрава России и Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения с 2005 по 2020 гг. прирост заболеваемости уролитиазом составил 35,45%, а количество впервые выявленных случаев увеличилось на 14,0%. Актуальность поиска эффективных методов лечения МКБ обусловлена не только высокой распространенностью, но и существенным влиянием на качество жизни пациентов [5].

Коралловидные и множественные конкременты представляют собой редкую форму МКБ и требуют индивидуализированной тактики [6]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) от 2025 г., ПНЛ остается методом первого выбора при лечении крупных и сложных камней [7]. В случаях сложного нефролитиаза может потребоваться создание нескольких перкутанных доступов для достижения статуса stone-free. В метаанализе B. Jiao и соавт. продемонстрировано, что при сопоставимой эффективности применение мультитракт-ПНЛ приводит к большему снижению уровня гемоглобина и повышенной потребности в гемотрансфузии,не обеспечивая при этом достоверного прироста SFR [8]. Эти результаты подтверждены в более позднем метаанализе Y. Hu и соавт., включившем свыше 11 000 пациентов, где множественные перкутанные доступы названы независимым фактором риска тяжелого кровотечения (OR 3,94; p <0,00001). Дополнительными факторами риска признаны КК и длительность операции, что подчеркивает необходимость минимизации числа доступов при сложных формах МКБ [9]. Также эти данные согласуются с систематическим обзором В.А. Малхасяна и соавт., где отмечено, что мульти-тракт-ПНЛ не демонстрировала преимущества по эффективности по сравнению с ПНЛ, но ассоциировалась с большей частотой осложнений и гемотрансфузий при отсутствии различий по длительности операции [10].

Стремление снизить травматичность вмешательства и сохранить функциональную паренхиму привело к развитию комбинированных технологий – ЭКИРХ и ее миниатюрных модификаций. Сочетание антеградного и ретроградного доступа обеспечивает полную ревизию чашечно-лоханочной системы и позволяет достигнуть высокого SFR без создания дополнительных доступов, что подтверждается в ряде метаанализов [11, 12].

Таким образом, мочекаменная болезнь представляет собой широко распространенную проблему, ассоциированную со значимой клинической и социальноэкономической нагрузкой. Необходимость достижения подтвержденного stone-free статуса при минимизации периоперационных рисков и числа повторных вмешательств определяет актуальность выбора наиболее эффективной и безопасной хирургической тактики.

В контексте накопленного международного опыта применения ЭКИРХ и ее миниатюризированных модификаций настоящее исследование продемонстрировало, что все три метода – микро-, мини- и аспмини-ЭКИРХ – обеспечивают высокую эффективность и безопасность при лечении сложных камней почек. Все три метода обеспечили высокий SFR, статически значимых различий в группах не было, но группы отличались по сложности по шкале GSS. Примечательно, что в группе с аспмини-ЭКИРХ, где исходная сложность камней по GSS была самой высокой,достигнут SFR 90% (9 из 10 пациентов). Сохранение высокой эффективности ЭКИРХ у пациентов со сложными конкрементами (GSS III–IV) подтверждает потенциал комбинированного подхода для этой категории больных. При GSS III–IV достигнут SFR до 94,1%.

Полученные результаты соответствуют данным литературы: в рандомизированном исследовании J. W en и соавт. при коралловидных камнях ЭКИРХ обеспечивала более высокий одномоментный SFR по сравнению с мини-ПНЛ (87,8% v 58,8%, p =0,007) при сопоставимом профиле безопасности [13]. Метаанализы подтверждают более высокий одномоментный и финальный SFR и снижение потребности в повторных вмешательствах без увеличения частоты осложнений при ЭКИРХ по сравнению с ПНЛ [11, 12]. Таким образом, данные исследования поддерживают тезис о том,что ключевым фактором эффективности ЭКИРХ является сочетанный антеградный и ретроградный контроль с более полной ревизией ЧЛС.

Потеря гемоглобина в нашем исследовании различалась между методами ( p <0,001): наибольшая была при мини-ЭКИРХ, наименьшая – при мини-ПНЛ, микро- и аспирационной мини-ЭКИРХ, что согласуется с общим направлением миниатюризации перкутанных доступов. Данные метаанализов указывают на тенденцию к меньшей потребности в трансфузии и/или меньшей кровопотере при ЭКИРХ по сравнению с ПНЛ [13]. В исследовании Y.J. Moon и соавт. мини-ЭКИРХ ассоциировалась с меньшей кровопотерей при сопоставимом SFR [14].

Частота осложнений Clavien–Dindo I–II составила 12,7% при ЭКИРХ и 18,7% при мини-ПНЛ

( p =0,68); осложнений ≥III не зарегистрировано. Преобладали кратковременные эпизоды лихорадки; два случая пиелонефрита отмечены только в контрольной группе. В метаанализах сообщается о сопоставимой или меньшей частоте лихорадки/осложнений при ЭКИРХ по сравнению с ПНЛ, без увеличения тяжелых осложнений [11, 12]. В подгруппе аспмини-ЭКИРХ высокая исходная сложность (GSS IV у 8/10 пациентов), наличие положительных предоперационных посевов не сопровождались ростом частоты осложнений по шкале Clavien–Dindo по сравнению с другими группами, что, вероятно связано с применением активной аспирации

Длительность вмешательства различалась ( p <0,001): операции ЭКИРХ выполнялись дольше, чем мини-ПНЛ, что может быть связано с большей исходной сложностью конкрементов и особенностями комбинированной техники. По данным метаанализов, различия во времени операции между ЭКИРХ и ПНЛ не всегда достигают статистической значимости, а вклад кривой обучения может быть существенным [11, 12].

Длительность госпитализации статистически значимо различалась ( p =0,002): минимальные сроки отмечены при микро-ЭКИРХ (3,2 сут), максимальные – при мини-ПНЛ (3,6 сут). Сокращение госпитализации при миниатюрных вариантах ЭКИРХ согласуется с данными литературы; в метаанализе X. Gao и соавт. мини-ЭКИРХ ассоциировалась с уменьшением длительности пребывания в стационаре [15].

Революционным шагом в хирургии МКБ стало внедрение перкутанной нефролитотомии,что позволило отказаться от открытых вмешательств при крупных камнях почек [16]. С тех пор ПНЛ, по данным EAU, является методом выбора оперативного удаления камней почек >2см,однако эффективность монотерапии ПНЛ при сложных конкрементах ограничена: при КК SFS достигается лишь в 56% случаев [17].

В стремлении снизить травматичность вмешательств с конца 1980-х годов шло активное развитие миниатюрных инструментов,которые ранее были сосредоточены только в детской урологии. Впоследствии данный метод нашел широкое применение и у взрослых [18]. Следующим этапом эволюции малоинвазивных перкутанных вмешательств стало внедрение техники микроперкутанной нефролитотрипсии (микро-ПЕРК), предложенной M.R. Desai и соавт. в 2011 году. Отличительной особенностью микро-ПНЛ является выполнение литотрипсии через пункционную иглу с кожухом 4,85 Fr под визуальным контролем, что позволяет отказаться от этапа бужирования – одного из ключевых факторов кровотечения [19].

Важной вехой в развитии ПНЛ стало предложение G. Valdivia-Uria выполнять перкутанные операции в положении больного на спине,что легло в основу появления и развития комбинированных вмешательств [20]. Позднее G. Ibarluzea модифицировал данное по- ложение установкой нижних конечностей в литотомическое положение,что позволило выполнить первую ЭКИРХ [21]. Позже такое положение приобрело название города, где практиковал G. Ibarluzea, получив окончательный вариант – положение Valdivia модифицированное Galdakao (GMSV) [22].

ЭКИРХ была изначально разработана с целью снижения числа доступов и увеличения SFR. Значительный вклад в развитие данной хирургии внесло совершенствование гибких эндоскопов,которые позволили реализовать ретроградный доступ к труднодоступным местам ЧЛС почки. Широкое признание метод получил после работ C.M. Scoffone, который в 2008 г. ввел термин ЭКИРХ и описал технику одновременной гибкой уретерореноскопии и ПНЛ в положении GMSV [23]. В проспективном исследовании Gökce и соавт., посвященном сравнительной эффективности антеградной и ретроградной гибкой инспекции,уста-новлено,что ретроградный доступ обеспечивает лучший осмотр ЧЛС и выявление остаточных фрагментов (успешный доступ ко всем чашечкам в 94,9% vs 73,7%, p <0,0001). Кроме того, ретроградная нефроскопия выявила остаточные камни у 12,4% пациентов, не обнаруженные антеградно [24]. Таким образом, расширение возможностей визуализации ЧЛС является ключевым фактором повышения радикальности вмешательства. В проспективном рандомизированном исследовании Y. Q i и соавт., включавшем пациентов с коралловидными камнями, показано, что применение гибкого уретероскопа, введенного антеградно во время перкутанной нефролитотрипсии (антеградная гибкая ПНЛ), повышает частоту полного удаления камня (SFR 70,9% vs 51,8%; p <0,05), снижает необходимость в множественных доступах и повторных вмешательствах, особенно при конкрементах с ≥5 отрогами, не увеличивая риск осложнений [25]. Эти данные подтверждают целесообразность использования ЭКИРХ для повышения показателя stone-free, снижения вероятности повторных вмешательств и послеоперационных осложнений.

Использование аспирации при эндоскопических вмешательствах на почке представляет собой логичное совершенствование эндоурологической техники, направленное на улучшение эффективности и безопас-ности.Данных о применении аспирации в ЭКИРХ в мировой литературе ограниченное количество, в то же время приведены клинические наблюдения,подтвер-ждающие эффективность данного метода.В ретроспективном исследовании K. Tominaga и соавт. оценена эффективность аспмини-ЭКИРХ с применением кожуха ClearPetra диаметром 14–16 Fr при лечении коралловидных конкрементов (n=61). Итоговый SFR составил 91,8%. Уровень осложнений I–II степени по Clavien-Dindo – 29,5 %, III–V степени не превышал 1,6% [26].

P. Srithongsongsaeng и соавт. продемонстрировали аналогичные преимущества аспирации в условиях крайне сложной анатомии – у реципиента трансплантированной почки с дивертикулом ча-шечки.В клиническом наблюдении использовали аспирационный кожух ClearPetra 16F в сочетании с гибким уретероскопом,что позволило выполнить ин-цизию шейки дивертикула под эндоскопическим контролем без осложнений и полностью удалить конкремент [27].

Контекстно, обзоры по ЭКИРХ указывают на более высокую SFR и меньшее число осложнений по сравнению с монотерапией ПНЛ;добавление аспирации логично соотносится с повышением профиля безопасности и эффективности,однако прямых рандомизированных контролируемых исследований по аспирационному ЭКИРХ против традиционной ЭКИРХ пока нет.

В рамках проведенного исследования была апробирована модификация аспирационной ЭКИРХ у 10 пациентов. Все вмешательства выполнены в тот же период основного исследования и продемонстрировали техническую осуществимость и безопасность внедрения аспирационной технологии в ЭКИРХ.Несмотря на ограниченный размер выборки, результаты обна-деживают:ни в одном случае не потребовалось повторных вмешательств, не зафиксировано значимых интра-и послеоперационных осложнений,а субъективно литотрипсия и литоэвакуация происходили более эффективно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с множественными и коралловидными камнями мини-, микро- и аспирационная мини-ЭКИРХ могут рассматриваться как эффективные и безопасные альтернативы стандартным перкутанным вмешательствам, ориентированные на достижение подтвержденного stone-free статуса при минимизации периоперационных рисков и повторных вмешательств. Выбор конкретной модификации ЭКИРХ целесообразно определять с учетом нефролитометри-ческой шкалы (GSS) а также анатомо-топографических особенностей чашечно-лоханочной системы. Необходимы дальнейшие исследования с рандомизацией и расширением выборки,в том числе для оценки аспирационной мини-ЭКИРХ.

ИШАША/ШПИШ

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES grade endourological access. BJU Int. 2007;100(1):233-6 J.1464-410X.2007.06960.x.