Эндоскопическая коррекция ятрогенных травм трахеи у мелких домашних животных

В настоящее время происходит бурное развитие инновационных технологий для лечения мелких домашних животных, с использованием современного оборудования для проведения лечебных манипуляций [4]. Одной из важных задач, стоящих перед ветеринарным врачом, – спасти жизнь, приняв правильное решение в каждом клиническом случае и не навредить при выбранном методе лечения или врачебной манипуляции [1].

Качество выполнения хирургических операций зачастую зависит не только от квалификации хирурга, но и от правильно выбранной схемы анестезии и своевременной реанимации, если этого требует ситуация [1].

Современная операционная уже не представляется без аппарата искусственной вентиляции легких и аппарата для дачи ингаляционного наркоза [1, 4], так как данное оборудование позволяет минимизировать риски во время работы операционной бригады. Но даже новое современное оборудование и современные препараты для выполнения анестезии не могут уберечь от врачебной ошибки. Для того чтобы минимизировать возникновение врачебных ошибок, ветеринарному врачу необходимо знать топографическую анатомию и правильность выполнения врачебных манипуляций [2, 3]. Одним из важнейших действий, является умение правильно поставить эндотрахеальную трубку для выполнения реанимации или дачи ингаляционного наркоза.

Цель исследования: установить распространенность и характер ятрогенных травм трахеи и определить факторы, приводящие к врачебной ошибке при постановке эндотрахеальной трубки у животных.

Материал и методы исследований. Исследования проводили на кафедре ветеринарной хирургии ФГБОУ ВО МГАВМиБ – МВА имени К.И. Скрябина. Для исследований отбирали животных без учета массы тела, породы и возраста после операций, со схожей клинической картиной коллапса трахеи.

Исследование начинали со сбора анамнеза и клинического осмотра. Для подтверждения или опровержения предварительного диагноза, выполняли рентгенографическое исследование в боковой проекции трахеи и легких во время вдоха и на выдохе.

Результат исследований. Всего за время наших наблюдений, 2010-2020 год, было зарегистрировано 38 случаев операционного травмирования трахеи или гортани. У кошек наибольший процент наблюдался при разрывах стенки трахеи, травмирование места бифуркации, приводящее к сужению и затруднению дыхания, нахождение фрагмента эндотрахеальной трубки в просвете трахеи, новообразования стенки трахеи. У собак в первую очередь ятрогенное травмирование наблюдали: при механических повреждениях, приводящих к сужению просвета трахеи, ее разрыву или пролежням стенки; предположительно, из-за неправильного подбора эндотрахеальной трубки и ее установки в просвете трахеи; а также обнаружение различных фрагметов эндотрахеального тубуса в просвете трахеи или бронхах, затрудняющие дыхание и вызывающие сильный кашель, в редких случаях новообразования в области бифуркации. У всех животных при клинических обследованиях определяли наличие респираторных заболеваний, коллапса трахеи, пневмоторакса грудной клетки, новообразований трахеи, а также дисплазии небной занавески.

Необходимость применения трахеоскопии для контроля была в 35 % случаев.

Основными манипуляциями являлись: очищение просвета трахеи от сгустков крови, слизи и извлечение инородных предметов, определение степени и локализации повреждения стенки трахеи, взятие материала для гистологического исследования, а также для подтверждения степени коллапса трахеи и при показаниях выполнения стентирования.

Однако наибольшую опасность представляет разрыв трахеи при постановке эндотрахеальной трубки большого диаметра и аспирация, если коннектор отсоединяется, а сама трубка маленького диаметра и не зафиксирована.

Рисунок 1 – Ренгенографическая картина грудной клетки кошки: 1 – фрагмент эндотрахеальная трубки в просвете трахеи и частично в бронхе; 2 – спавшаяся доля легкого; 3 – сердце

Нами установлено, что в большинстве случаев рентгенографическое исследование позволяет подтвердить или опровергнуть такую патологию, как коллапс трахеи. Но иногда вместо этого диагностируется инородный предмет – эндотрахеальная трубка, в просвете дыхательных путей, которая может приводить к подобной симптоматике (Рисунок 1). После чего, у ветеринарного врача, появляется возможность принимать решение о методе лечения.

В тех случаях, когда рентгенографические исследования не помогали в постановке предварительного диагноза, выполняли трахеоскопию для выявления механических повреждений после не корректной постановки эндотрахеальной трубки или новообразований.

Методика проведения операции: в предоперационном периоде всем животным, которым была запланирована операция назначали 12-ти часовую голодную диету. Перед подготовкой к операции проводили клинический осмотр животного, оценивали физиологическое состояние.

Для проведения трахеоскопии использовали эндоскопическую стойку, лапароскоп диаметром 4 мм и при необходимости диссекторы для извлечения фрагментов эндотрахеальной трубки.

После введения животного в наркоз, его фиксировали на операционном столе в боковом положении и подключали кардиомонитор для контроля общего состояния организма.

Перед введением лапароскопа в полость трахеи, хирург должен уже знать на каком расстоянии и в какой части находится фрагмент эндотрахеальной трубки. Рентгенографическое исследование позволяет локализовать фрагмент трубки, так как она рентгеноконтрастна.

В начале трахеоскопии, необходимо сделать диагностику просвета трахеи, на наличие анатомической целостности ее стенки, изменения цвета, формы строения трахеальных колец и выраженность сосудистого рисунка.

В результате тщательного эндоскопического осмотра строения стенки трахеи, можно обнаружить повреждения разного характера. В большинстве случаев, основной причиной таких травм, является неправильный подбор по размеру эндотрахеальной трубки, в результате чего, происходит разрыв колец трахеи, приводящий к пневмотораксу. Такая травма очень опасна и может привести к летальному исходу, если вовремя не поставить диагноз. В некоторых случаях, такая клиническая картина приводит к операции по ушиванию поврежденного участка стенки трахеи. Проведение такой операции зачастую экстренное и вызывает определенные сложности, в первую очередь, выбора оперативного доступа к месту повреждения. Возникновение подобных травм обусловлено в 90 % случаев сильным раздуванием манжета эндотрахеальной трубки и в 10 % случаев из-за механического повреждения концом эндотрахеальной трубки стенки трахеи. Иногда такая травма на 50 % перекрывает просвет трахеи, что осложняет проведение процедуры трахеоскопии (Рисунок 2).

Следующим этапом, после общего осмотра, нужно локализовать фрагмент эндотрахеальной трубки, если его нахождение было подтверждено рентгенографическим исследованием. После этого, необходимо извлечь лапароскоп из просвета трахеи и далее под его контролем завести диссектор. Такая последовательность позволяет минимизировать риски травмирования и ускоряет выполнение манипуляции. Это является крайне важным моментом, так как, лапароскоп и диссектор при проведении трахеоскопии перекрывают большую часть просвета трахеи, что может приводить к снижению сатурации, являющейся жизнеугрожающим фактором для функциональной деятельности организма животного.

Рисунок 2 – Трахеоскопическая картина у пятилетнего йоркширского терьера: 1 – стенка трахеи с пролежнем; 2 – рваная рана стенки трахеи в месте постановки эндотрахеальной трубки; 3 – бифуркация

Рисунок 3 – Трахеоскопическая картина у трехлетнего той терьера: 1 – диссектор, 2 – край эндотрахеальной трубки в просвете трахеи, 3 – стенка трахеи

Когда завели инструменты в трахею, продвигаем лапароскоп вперед по ее просвету до локализации фрагмента эндотрахеальной трубки (Рисунок 3). После локализации фрагмента, продвигаем диссектор по просвету трахеи. Для избежания травмирования стенки трахеи рабочим инструментом, необходимо диссектор проводить по телу лапароскопа. Когда в поле зрения появляется рабочая часть диссектора, необходимо лапароскоп на несколько сантиметров вывести из просвета трахеи для лучшей визуализации и для освобождения пространства, чтобы была возможность выполнить манипуляцию по захвату фрагмента эндотрахеальной трубки (Рисунок 3). Во время захвата фрагмента нужно быть аккуратным, чтобы не захватить одновременно стенку трахеи и не травмировать ее.

Извлечение фрагмента эндотрахеальной трубки нужно проводить крайне осторожно, так как есть риск разорвать участки травмиромированной трахеи. Во избежание этого, необходимо контролировать острый край фрагмента эндотрахеальной трубки при извлечении.

Все манипуляции нужно выполнять быстро, так как инструмент, находящийся в просвете трахеи, перекрывает большую часть ее просвета, что, как говорилось выше, может приводить к снижению сатурации.

Заключение. С появлением возможности в ветеринарных клиниках использовать ингаляционный наркоз во время проведения операций, все чаще встречаются животные с проблемами, которые связаны с нахождением фрагмента эндотрахеальной трубки, пролежней просвета трахеи и ранами разнообразной формы и сложности.

Для избежания таких ситуаций, врачам, которые используют в своей лечебной практике постановку эндотрахеальной трубки, необходимо корректно подбирать размеры и для избежания ее откусывания использовать роторасширитель подходящего размера.

Резюме

На сегодняшний день все чаще в ветеринарной практике применяются новые современные технологии для лечения мелких домашних животных, в том числе с использованием современного оборудования для проведения лечебных манипуляций. В настоящее время современная операционная уже не представляется без аппарата искусственной вентиляции легких и аппарата для дачи ингаляционного наркоза. Но даже новое современное оборудование и современные препараты для выполнения анестезии не могут уберечь от врачебной ошибки. Одной из важнейших манипуляций, является умение правильно поставить эндотрахеальную трубку для выполнения реанимационных мероприятий или дачи ингаляционного наркоза. Процент ятрогенного травмирования при данной процедуре достигает 2,5 % и осложняется кровотечением и аспирацией крови, в полость трахеи что требует оказания экстренной помощи, в первую очередь с применением эндоскопических технологий.