Эндоскопическая семиотика и диагностика нейроэндокринных опухолей прямой кишки

To cite this article: Vishnevskii AS, Karasev IA, Davydkina TS, Krylovetskaya MA, Komarov IG. Endoscopic semiotics and diagnostics of rectal neuroendocrine tumors. Surgical practice (Russia). 2025;10(1):00—00.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) прямой кишки – это редкие опухоли, возникающие из энтерохромаффинных клеток желудочно-кишечного тракта, на долю которых приходится 17,7% всех НЭО [1]. В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваемости НЭО прямой кишки, что, вероятнее всего, является результатом улучшения эндоскопической и морфологической диагностики [2]. В Российской Федерации отсутствует регистр по заболеваемости и распространенности НЭО прямой кишки. Тем не менее, опубликованы данные из регистра Московского клинического научного центра имени А.С. Логинова об увеличении частоты встречаемости НЭО в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) [3]. По оценкам Dasari A. С соавторами заболеваемость НЭО прямой кишки составляет 1,04 случая на 100 000 населения, что демонстрирует истинный рост заболеваемости в 9 раз [4]. Анализ Национального онкологического реестра Англии с 1971 по 2006 год выявил 10-кратное увеличение случаев НЭО прямой кишки, которые составляют 8% всех НЭО ЖКТ, но все же ниже, чем в США и других странах Северной Европы [5; 6]. Среди этнических групп данные новообразования встречаются значительно чаще у пациентов Азии/Тихоокеанского региона (41%), американских индейцев/ коренных жителей Аляски (32%) и афроамериканцев (26%), чем среди пациентов европеоидной расы (12%) [7]. Около половины НЭО прямой кишки выявляются во время скрининговой колоноскопии и протекают бессимптомно, что частично отражается на возрасте постановки диагноза, который составляет 50-60 лет [8; 9]. В связи с этим в некоторых странах внедрены программы скрининга. Большую роль в частоте выявления НЭО прямой кишки играет повышение качества изображения, интенсивность освещения, разрешающая способность экрана и осведомленность врачей-эндоскопистов. Среди всех нейроэндокринных гастроэнтеропанкреатических опухолей (ГЭП НЭО), НЭО прямой кишки имеют наилучший прогноз, что связано с их небольшими размерами и отсутствием признаков инвазии [10]. В США 5-летняя выживаемость у пациентов с НЭО прямой кишки составляет 73,4% [11]. Таким образом, НЭО прямой кишки является актуальной проблемой в онкологии и требует тщательного изучения.

Целью данной работы является повышение результативности эндоскопической диагностики у пациентов с нейроэндокринными опухолями прямой кишки.

Материалы методы

В период с января 2023 года по август 2024 года в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина были обследованы 28 пациентов с диагнозом НЭО прямой кишки, среди которых 15 мужчин и 13 женщин. На базе НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее: компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза с внутривенным контрастированием, эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, ультразвуковую доплерографию вен нижних конечностей, а также лабораторные исследования. Эти методы позволили определить локализацию и размеры образования, наличие или отсутствие мета- статического поражения, оценить структурные изменения и распространенность процесса, а также выполнить щипцовую биопсию из опухоли. Полученный материал направлялся на морфологическое и иммуногистохимическое исследования, с определением пролиферативной экспрессии Ki-67. Степень злокачественности опухолей определяли на основании митотической и пролиферативной активности опухолевых клеток и дифференцировали следующим образом: G1- количество митозов менее 2 на 10 репрезентативных полей зрения (РПЗ) при большом увеличении (РПЗ), и/или Ki67≤2%. G2 – количество митозов 2-20 на 10 РПЗ и/или Ki67 3-20%. G3 – количество митозов более 20 на 10 РПЗ и/или Ki67>20%. Определение Ki-67 выполнялось на 500-2000 клеток в местах с наибольшей пролиферацией. Митозы считаются в 50 РПЗ (10 РПЗ = 2 мм2).

В рамках данной работы были проанализированы следующие факторы:

• 1.    Локализация патологического очага.

• 2.   Размер образования.

• 3.   Индекс пролиферации Ki67.

• 4.    Метод лечения.

Рис. 1. НЭО прямой кишки в режиме белого цвета

Fig. 1. Rectal NET in white light imaging

Рис. 2. НЭО прямой кишки в узкоспектральном режиме

Fig. 2. Rectal NET in narrow band imaging

Результаты

Был проведён ретроспективный обзор всех пациентов с НЭО прямой кишки. Средний период наблюдения составляет 25 месяцев (от 3 до 34). Медиана возраста составила – 47,5 лет. Всем пациентам была выполнена колоноскопия с применением уточняющих методик диагностики, таких как, осмотр в узком спектре света и хромоэндоскопия. Самой частой локализацией НЭО прямой кишки являлся среднеампулярный отдел прямой кишки – 16 (57%) пациентов. Значительно реже НЭО выявлялись в других отделах прямой кишки: нижнеампулярный отдел – 9 (32%) пациентов и верхеам-пулярный – 3 (11%) пациента. Размеры поражений варьировали от 4 мм до 25 мм. Средний размер образований составлял 9 мм. Эндоскопическая картина представляла собой полиповидное образование, как правило, на широком основании, желтоватого цвета, ячеистой структуры и извитыми микрососудами. В узкоспектральных режимах визуализации рельеф поверхности представлял собой округлый ямочный и регулярный капилярный рисунки. При эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) прямой кишки визуализировалось гипоэхогенное неэпителиальное образование, расположенное в пределах посдлиизстого или мышечных слоёв. Анализ результатов гистологического исследования показал, что у большинства пациентов преобладает 1 тип по классификации ВОЗ – 17 (73%), а у остальных (27%) диагностирована G2-опухоль. Индекс пролиферации составил в среднем 2,7%. На момент постановки диагноза в большинстве наблюдений отмечается бессимптомное течение заболевания и лишь у 1 (4,3%) пациента отмечался классический карциноидный синдром. По результатам комплексной диагностики всем пациентам были выполнены следующие виды хирургических вмешательств: эндоскопическая резекция опухоли с диссекцией в подслизистом слое (Endoscopic Submucosal dissection – ESD), трансанальная микроскопическая микрохирургия (ТЭМ), резекция кишки с лимфаденэктомией. У 21 (75%) пациентов выполнено удаление опухоли методом трансанальной эндоскопической микрохирургии. Остальным 7 (25%) пациентам произведена эндоскопическая резекция опухоли с диссекцией в подслизистом слое, среди которых, 2-м (28%) выполнена ТЭМ в связи с положительным краем резекции по гистологической оценке. На момент оценки результатов – признаков прогрессирования заболевания не выявлено.

Рис. 3. Рубец после резекции с диссекцией в подслизистом слое нейроэндокринной опухоли прямой кишки через 1 год.

Fig. 3. Scar tissue after ESD rectal NET one year later.

Обсуждение

Применение эндоскопического метода в диагностике НЭО прямой кишки позволяет дифференцировать их от других образований. Ввиду схожести эндоскопической картины НЭО прямой кишки и таких образований, как липома, зернисто-клеточная опухоль, эпителиальные образования различной морфологической структуры и эндометриоз, проведение дифференциальной диагностики может вызвать большие сложности. Узкоспектральные режимы визуализации позволяют оценить ямочный рисунок и дифференцировать НЭО прямой кишки от других поражений. Основные эндоскопические признаки, характерные для различных поражений прямой кишки, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Отличительные эндоскопические и патологоанатомические особенности при дифференциальной диагностике нейроэндокринных опухолей прямой кишки.

Table 1. Distinctive endoscopic and pathological features in the differential diagnosis of neuroendoscrine tumors of the rectum.

Диагноз	Эндоскопическая картина в прямой кишке	Морфологическая картина	Отличие от эндоскопической картины НЭО прямой кишки.
Нейроэндокринная опухоль	Неэпителиальное образование на широком основании, желтоватого цвета, ячеистой структуры и извитыми микрососудами	Гнездные структуры, тяжи и цепочки из относительно мономорфных клеток с эозинофильной цитоплазмой, ядра с умеренной степенью атипии и единичными фигурами митозов.
Липома	Неэпителиальное образование, шаровидной формы, плотной консистенции, желтоватого цвета, с гладкой поверхностью, располагающаяся сразу под интактным эпителием	Высокодифференцированная жировая ткань, заключенная в истинную фиброзную капсулу	В отличие от НЭО прямой кишки липомы смещаемые, эластичные, без существенного усилия сдавливаются биопсийными щипцами
Зернисто-клеточная опухоль	Слегка приподнятая желтовато-белая, гладкая, узловатая опухоль, располагающаяся сразу под интактным эпителием	Скопление крупных овоидных или полигональных клеток, содержащих зернистую и эозинофильную цитоплазму и мелкие ядра. Клетки разделены пучками коллагена	В отличие от НЭО прямой кишки отсутствуют извитые микрососуды
Эпителиальные образования	Эпителиальное образование с трубчатыми ямками эпителия и «сетевидным» капиляр-ным рисунком	Фрагменты тубулярных аденом толстой кишки с дисплазией эпителия low-grade	Имеют различную структуру поверхности и капиллярный рисунок
Эндометриоз	Утолщение стенки кишки с образованием узла, деформацией и сужением просвета	Железистый эндо-метриоподобный эпителий и строма с сопутствующей им рубцово-лимфоплазмоцитарной реакцией	На слизистой оболочке образуются ундуляции, полиповидные разрастания, эндометриоидные гетеротопии, в ряде случаев изъязвления

Заключение

Большинство нейроэндокринных опухолей прямой кишки диагностируются во время скрининговой колоноскопии. Более того, в связи с усовершенствованием эндоскопических технологий и постепенному повышению осведомленности об этих образованиях, на сегодняшний день около 90% НЭО прямой кишки – локализованные образования с диаметром до 10 мм. Эндоскопический метод исследования позволяет оценить размер, локализацию опухоли, а также выполнить биопсию для определения степени злокачественности НЭО прямой кишки. Использование ЭУС в диагностике НЭО прямой кишки является следующим диагностическим этапом и помогает более точно оценить размеры образования, глубину инвазии и наличие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В настоящее время не существует единого мнения о выборе метода лечения пациентов с НЭО прямой кишки. Своевременная и правильная эндоскопическая диагностика позволяет выбрать адекватный объем оперативного вмешательства.