Эндотелиальная дисфункция у больных с неврологическими проявлениями каротидного атеросклероза

Т.Е. Виноградова, М.Н. Давыдова, О.Е. Ляляцкова, И.И. Семенова, И.О. Войтова, С.П. Виноградов*, О.Н. Соловьёв, А.М. Чернявский

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

ГУ Институт вычислительной математики и математической геофизики, Новосибирск

Каротидная эндартерэктомия (КЭ) уменьшает риск развития инсульта и характеризуется низким риском развития осложнений у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий, как с клиническими проявлениями в виде острого или хронического нарушения мозгового кровообращения, так и без них. Тем не менее существует определенный риск периоперационных и ближайших послеоперационных осложнений тромботического характера. В нашем исследовании мы провели анализ результатов хирургического лечения каротидного атеросклероза у больных с инсультом (И) или преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК) в анамнезе и в группе пациентов без острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и оценили вазомоторную функцию эндотелия как возможного предиктора периоперационного инсульта. Дисфункция эндотелия прямо коррелировала с уровнем общего холестерина, курением более 20 сигарет в день и тяжелым неврологическим дефицитом после ОНМК атеротромботического генеза в анамнезе.

В сердечно-сосудистой хирургии нарушения гемостаза и образование тромбоза сосудов является одной из ведущих причин периоперационных и ближайших послеоперационных осложнений. Нормальный гемостаз осуществляется посредством гемостатического механизма, заключающегося во взаимодействии между стенкой сосуда, тромбоцитами, коагуляционными белками крови и фибринолитической системой. Сосудистый эндотелий играет важнейшую защитную роль в гемостазе. Нарушение функции эндотелия является одним из механизмов гемостаза и тромбоза. Патогенез атеросклероза и артериальной гипертонии включает в себя, в частности, нарушение функции эндотелиального слоя сосудистой стенки и регуляции сосудистого тонуса. Дисфункция эндотелия (ДЭ) - это биологический процесс, основанный на двух патогенетических механизмах - вазоконстрикции и формировании мощной прокоагулянтной поверхности после стимуляции или травмы эндотелия [1,2]. Внедрение в клиническую практику новых методов лечения сосудистых заболеваний инициировало появление работ, посвященных исследованию сосудодвигательной функции эндотелия при атеросклерозе, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, патологии брахиоцефальных артерий [3, 4, 6, 7, 9, 10]. Наименее изучены в клинике функции эндотелия при нарушениях мозгового кро вообращения. Тем не менее, несмотря на общность большинства патогенетических процессов при сосудистых заболеваниях сердца, мозга и периферических сосудов, существуют особенности в развитии патологии, очевидно, связанные с гемодинамикой и некоторыми биохимическими процессами [8, 11, 12, 15].

Цель нашего исследования - изучение функционального состояния эндотелия у больных, оперированных по поводу каротидного атеросклероза, гемодинамически значимого, осложненного ишемическим инсультом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 15 больных с ишемическим инсультом (ИИ) в бассейне внутренней сонной артерии. Вся группа была мужского пола (15 человек), возрастной диапазон - 54-60 лет (средний возраст - 57,4±3,2 года).

Анализировались основные факторы риска инсульта: артериальная гипертония, число выкуриваемых сигарет в сутки, дислипопротеидемия, некоторые биохимические маркеры дисфункции эндотелия. Количественно неврологический дефицит оценивали в баллах по Скандинавской шкале инсульта (SCA) [14]. Все пациенты были исследованы по стандартизованной анкете, включающей врачебный осмотр неврологом, МРТ или КТ головного мозга, ЭКГ, анализы сыворотки крови (липиды, сахар крови, коагулограмма и агрегатограмма). Оценивали липидный спектр сыворотки крови с определением общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой (ЛНП) и высокой (ЛВП) плотности, триглицеридов с подсчетом индекса атерогеннос-ти (ИА). Всем больным проводили дуплексное исследование магистральных артерий головы и шеи на ультразвуковом аппарате ACUSON (Япония) с линейным датчиком 7,5 МГц с определением величины комплекса интима-медиа сонных артерий.

По методике D. Celermajer [5, 16] оценивали вазомоторную функцию эндотелия. Плечевую артерию визуализировали на 2-5 см проксимальнее локтевого сгиба, диаметр ее измеряли в систолу и диастолу до и после 5-минутного наложения манжеты, в которой создавалось давление на 40-50 мм рт. ст. выше систолического. Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию артерии, является реактивная гиперемия, возникающая вследствие выделения вазодилататоров эндотелием в ответ на снижение внутрисосудистого давления. Нормальной реакцией плечевой артерии принято считать ее расширение на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диастолического диаметра, меньшее его значение или вазоконстрикция считаются патологическими [16]. Кровообращение в плечевой артерии является адекватной моделью исследования функционального состояния емкостных и резистентных сосудов in vivo , а атеросклеротическое поражение патогенетически отражает мультифокальное поражение атеросклерозом кардиальных и брахиоцефальных артерий.

Полученные результаты были обработаны при помощи пакета программ SPSS 6,0 с использованием критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона и критерия х ² ■

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анамнестические сведения и совокупность клинических данных позволили квалифицировать инсульт как атеротромботический у всех включенных в исследование больных. Известно, что существует 5 подтипов ишемического инсульта [13], но в наше исследование мы не включали больных с другими подтипами инсульта, так как их число было значительно меньше, что обусловлено особенностями исследованной внутрибольничной популяции.

Среднее значение баллов постинсультного неврологического дефицита по SCA составило

54,23±8,31 балла. Артериальной гипертензией страдали 13 человек. Атеросклеротическое поражение сонных артерий установлено при дуплексном сканировании у 15, у 7 из них имелись гипоэхогенные и гетерогенные (нестабильные) бляшки. Диффузное поражение сонных артерий, визуализируемое как атеросклеротические изменения сосудистой стенки большой протяженности, отмечено у 6 больных (так называемые тандемные стенозы). Окклюзия внутренней сонной артерии определялась у 4 пациентов. Среднее значение комплекса интима-медиа составило 0,96±0,25 мм. Показатели липидного спектра в группе больных были выше нормы: общий ХС составил 7,6±0,85 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,7±0,9 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,8±0,1 ммоль/л, ИА - 5,3±1,2.

Исходный диаметр плечевой артерии в покое в диастолу составил 0,37±0,05 см, после ишемии он увеличился до 0,382±0,053 см. Среднее значение прироста в ответ на эндотелий-зависимый стимул у больных было низким (0,021±0,022 см, или 10,2±7,73%). Недостаточная вазодилатация (менее 10%) отмечена у 4 больных, у одного была выявлена парадоксальная вазоконстрикция.

Результаты анализа влияния факторов риска на ДЭ показали значительную корреляционную связь со многими из исследованных факторов риска. Так, например, установлена положительная корреляционная связь табакокурения с изучаемым показателем ( х ² =8,27). Известно, что курение снижает базовую секрецию оксида азота и модифицирует эндотелиальную регуляцию сосудистого тонуса за счет повышения уровня окисленного ХС ЛПНП. В нашем наблюдении у больных с ДЭ стаж курения был больше (более 20 лет), чем у больных с нормальной эндотелийзависимой вазодилятацией (ЭЗВД) (14 лет). ДЭ встречалась достоверно чаще у курильщиков ( х ² =12,41), чем у не куривших никогда. ДЭ была также сопряжена с интенсивностью курения. При выкуривании более 20 сигарет в день ДЭ отмечалась достоверно чаще ( х ² =16,32). Положительная корреляционная связь фактора курения с ДЭ и снижением его сосудорасширяющих свойств доказана у больных атеротромботическим инсультом.

У больных с гиперактивной эндотелийзависимой сосудистой реакцией общего ХС (9,55±0,88 ммоль/л) и ИА (5,27±1,21) были выше, чем у больных с нормальной сосудорасширяющей реакцией (3,82±0,41; и 4,34±1,12 ммоль/л), соответственно. У больных с выявленной ДЭ по- вышение уровня ХС ЛПНП (более 2,7 ммоль/л) и триглицеридов (более 2,9 ммоль/л) отмечалось чаще, чем у больных с нормальной сосудодвигательной реакцией. Из полученных данных следует, что дислипопротеидемия является одним из факторов, оказывающих повреждающее действие на эндотелий сосудов.

Данные литературы относительно изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных артериальной гипертензией неоднозначны. В одних исследованиях подтверждается, в других отрицается связь артериальной гипертонии и ДЭ [2, 3, 5, 6]. В нашем исследовании у большинства больных ИИ была выявлена АГ и установлена положительная связь этого фактора с ДЭ.

В нашем исследовании также установлена положительная корреляционная связь между морфологическими и функциональными изменениями сосудистой стенки у больных с ишемическим инсультом. Величина комплекса интима-медиа сонных артерий у больных с выявленной ДЭ обратно коррелировала с показателем прироста диаметра плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии. С признаками ДЭ ассоциировались также наличие атеросклеротических бляшек и диффузное атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий. Влияние ДЭ на формирование повреждения мозга может быть опосредовано нарушением эндотелийза-висимых механизмов свертывания крови и фибринолиза. В нашем исследовании выявлена положительная корреляция окклюзии внутренней сонной артерии, установленной при дуплексном сканировании, с изменением реакции на эндо-телийзависимый стимул ( х ²= 9,56).

ВЫВОДЫ

В проведенном нами исследовании в группе больных с атеротромботическим инсультом доказано наличие ДЭ, что было доказано полученным в ходе исследования снижением в плечевой артерии сосудорасширяющей реакцией. Показатель ЭЗВД плечевой артерии статистически достоверно и положительно коррелирует с атеросклеротическими изменениями брахиоцефальных артерий. Курение и дисли- попротеидемия оказывают повреждающее воздействие на эндотелий и способствуют таким образом развитию атеротромботического инсульта. В результате полученных данных мы можем рекомендовать больным с указанными факторами риска ДЭ прием препаратов, стабилизирующих эндотелий, а также коррекцию установленных факторов риска.