Эндоваскулярная баллонная вальвулопластика изолированных клапанных стенозов легочной артерии

E-mail: dr.hakim@rambler.ru

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ БАЛЛОННАЯ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКА

ИЗОЛИРОВАННЫХ КЛАПАННЫХ СТЕНОЗОВ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

• *    Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В. Вахидова, г. Ташкент;

• * * ГУ Российский научный центр хирургии

им. акад. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва, РФ

Среди врожденных пороков сердца изолированный стеноз легочной артерии (СЛА) встречается в 9,9-12% случаев [2, 4]. До сравнительно недавнего 80

времени единственным методом лечения СЛА являлась хирургическая коррекция в условиях «открытого» сердца. Послеоперационная летальность при этом в различных клиниках доходила до 12% [2, 6, 9].

В 1982 году J. Kan с соавторами [11] для устранения СЛА впервые применили баллонную вальвулопластику (БВП) и тем самым открыли новую страницу в лечении этой категории больных. Транслюминальная баллонная вальвулопластика выгодно отличается своей малой травматичностью, экономичностью, относительной безопасностью, коротким периодом госпитализации и восстановления, но сохраняет при этом высокую эффективность [3, 5, 8]. Более того, после внедрения в практику БВП значительно улучшились результаты лечения СЛА, летальность снизилась практически до 0-1% [1, 4, 7]. Сегодня БВП стала весомой альтернативой открытой вальвулопластике в условиях ИК и в настоящее время является операцией выбора при изолированном клапанном СЛА [3, 6, 9, 14].

Однако до сих пор не конкретизированы причины неудовлетворительных результатов, которые связывают с возрастом больного, с исходным градиентом

Рис. 1. Допплер-эхокардиограмма больного с клапанным стенозом легочной артерии: имеется постстенотическое расширение легочной артерии, определяется турбулентный поток и градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией 171 мм рт. ст.

систолического давления (ГСД) между правым желудочком (ПЖ) и легочной артерией (ЛА), типом СЛА и размерами примененного баллонного катетера [2, 4, 6, 9, 11]; имеются определенные разногласия и в отношении тактики лечения комбинированных клапанно-подклапанных форм СЛА.

Цель работы – оценить эффективность БВ у больных со СЛА на основании анализа причин неудовлетворительных результатов в зависимости от типа обструкции и определение предикторов успешности данного вмешательства.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В Российском НЦХ им. акад. Б.В. Петровского и РСЦХ им. акад. В. Вахидова РУз БВП по поводу СЛА выполнена 194 больным в возрасте от 9 мес до 46 лет (дети 7,9±3,69 года, взрослые 30,2±9,55 года). Диагноз устанавливали с помощью комплексной эхокардиографии (рис. 1).

Транслюминальную БВ СЛА выполняли через бедренную вену. После правой вентрикулографии (ПВГ) в прямой и боковой проекциях (рис. 2) производили расчет клапанного кольца ЛА и далее определяли ГСД между ПЖ и ЛА.

а)                                      б)

Рис. 2. Правая вентрикулография в боковой проекции: а) хорошо видна куполообразная деформация створок КЛА в систолу (стрелка); б) измерение диаметра ФК КЛА

После катетеризации ЛА по длинному жесткому дилатационному проводнику, установленному в дистальном отделе одной из легочных артерий, проводили баллонный катетер и устанавливали на уровне клапана ЛА. Далее баллонный катетер расширяли контрастным веществом, разведенным физиологическим раствором в соотношении 1:4 под давлением до 5-6 атмосфер. Расширение проводили до полного расправления баллона на уровне стеноза с исчезновением «зарубки» (рис. 3).

Рис. 3. Боковая проекция. Этапы выполнения эндоваскулярной баллонной вальвулопластики. Видна перетяжка на баллоне в области сращенных комиссур КЛА, полностью расправленный баллон

В зависимости от исходного систолического давления в ПЖ больные распределены на 4 группы: с исходным давлением в ПЖ до 100 мм рт. ст. – 88 (45,4%), от 101 до 150 мм рт. ст. – 59 (30,4%), от 151 до 200 мм рт. ст. – 32 (16,5%) и выше 200 мм рт. ст. – 15 (7,7%). Распределение больных по типу обструкции легочной артерии было следующим: с изолированным клапанным СЛА были 159 (81,9%) больных, с комбинированным клапанно-подклапанным СЛА – 30 (15,5%), с клапанно-надклапанным СЛА – 2 (1%), с подклапанным СЛА – 2 (1%).

После БВ выполнялась контрольная тензиометрия с регистрацией остаточного ГСД между ПЖ и ЛА и, при необходимости, контрольная ПВГ. По полученным ангиокардиограммам оценивали подвижность створок клапана легочной артерии и степень их раскрытия. Эффективность БВ оценивалась на основании уменьшения ГСД между ПЖ и ЛА непосредственно после дилатации, а в отдаленном периоде – по результатам эходопплеркардиографию (ЭхоКГ) и катетеризацию правых отделов сердца. Хорошим результатом БВ СЛА считалось уменьшение ГСД между ПЖ и ЛА до 30 мм рт. ст. и менее; удовлетворительным – от 31 до 50 мм рт. ст. и неудовлетворительным – более 50 мм рт. ст. В отдаленные сроки от 6 месяцев до 5 лет обследовано 79 (56%) больных. Из них у 14 выполнена контрольная катетеризация правых отделов сердца.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Непосредственно после БВ получено статистически значимое снижение систолического давления в ПЖ в среднем со 123,3±9,8 мм рт. ст. до 59,9± 5,4 мм рт. ст. (р<0,01). ГСД между ПЖ и ЛА в среднем снизился с 99,5±7,3 мм рт. ст. до 31,6±3,4 мм рт. ст. (р<0,01). Это снижение ГСД свидетельствовало о высокой эффективности метода БВП у пациентов с ИСЛА (рис. 4).

В общей группе больных хорошие результаты непосредственно после БВ СЛА наблюдались у 121 (62,4%) пациента, удовлетворительные – у 50 (25,8%) и неудовлетворительные – у 23 (11,8%).

При анализе результатов БВ ИСЛА в зависимости от уровня исходного давления в ПЖ выяснилось,

Систолическое давление в ПЖ

ГСД между ПЖ и ЛА

До БВ       После БВ

Рис. 4. Изменение гемодинамики у больных с изолированным стенозом легочной артерии после баллонной вальвулопластики, р<0,01 (средние показатели на всю группу)

что в группе больных ИСЛА c исходным систолическим давлением в ПЖ до 100 мм рт. ст. (n=88) хорошие результаты были получены у 72 (81,9%) пациентов, удовлетворительные – у 15 (17%), неудовлетворительные – у 1 (1,1%). У пациентов с исходным давлением в ПЖ от 101 до 150 мм рт. ст. (n=59) хорошие результаты наблюдались у 32 (54,2%) пациентов, удовлетворительные – у 19 (32,2%), неудовлетворительные – у 8 (13,6%). В группе больных с исходным давлением в ПЖ от 101 до 200 мм рт. ст. (n=32) хорошие результаты имели место у 10 (31,3%) пациентов, удовлетворительные – у 14 (43,6%), неудовлетворительные – у 8 (25%). У пациентов с систолическим давлением в ПЖ более 200 мм рт. ст. (n=15) хорошие результаты получены у 4 (26,7%) пациентов, удовлетворительные – у 4 (26,7%), неудовлетворительные – у 7 (46,6%). Таким образом, анализ показал, что частота неудовлетворительных результатов баллонной вальвулопластики ИСЛА напрямую зависит от исходного давления в ПЖ, и чем больше этот уровень, тем больше возрастает удельный вес неудовлетворительных результатов.

Анализ результатов БВ в зависимости от типа сужения показал, что у больных с клапанным СЛА (n=159) хорошие результаты получены у 112 (70,5%) больных, удовлетворительные – у 35 (22%), неудовлетворительные – у 12 (7,5%). В то же время в группе больных с комбинированным клапанно-подклапанным СЛА (n=30) хорошие результаты получены – у 7 (23,3%) пациентов, удовлетворительные – у 7 (23,3%), неудовлетворительные – у 16 (53,3%).

В отдаленные сроки (от 6 мес до 8 лет) обследован 81 (42%) пациент. Оценка эффективности лечения у 15 (7,7%) больных проводилась в условиях стационарного обследования, из которых у 14 произведена контрольная катетеризация правых отделов сердца. Эти больные были с высоким остаточным ГСД между ПЖ и ЛА (в среднем 61,3±7,8 мм рт. ст.). Состояние остальных оценивали на основании результатов амбулаторного обследования. При этом у всех больных отмечено заметное улучшение общего состояния, переносимости физических нагрузок, улучшение ЭКГ показателей. По данным доплер-эхоКГ в среднем ГСД между ПЖ и ЛА составил 29,4± 5,6 мм рт. ст. При катетеризации правых отделов сердца у 14 пациентов после БВ отмечено прогрессивное снижение остаточного ГСД между ПЖ и ЛА. Из них у 8 больных с КСЛА отмечено статистически значимое снижение ГСД между ПЖ и ЛА до 19,8± 5,6 мм рт. ст. (р<0,01), а у 6 больных с КПСЛА – до 28,4±7,2 мм рт. ст. (р<0,01). Ангиокардиография показала уменьшение степени остаточной подклапанной обструкции выводного тракта правого желудочка в отдаленные сроки после БВ у больных с клапанно-подклапанным СЛА. Однако из числа обследованных в отдаленные сроки у 4 больных с КСЛА и у 5 – с КПСЛА оставался высоким остаточный ГСД между ПЖ и ЛА (более 50 мм рт. ст.), причем у 2 больных отмечалось выраженное нарастание ГСД между ПЖ и ЛА, которое составило более 100 мм рт. ст. Следует отметить, что у 8 из них первичная БВ произведена дилатационным катетером с диаметром баллона меньше диаметра клапанного кольца ЛА. Этим больным произведена повторная БВ СЛА баллонным катетером, в 1,2-1,5 раза превышающим диаметр КК ЛА. После повторной БВ у всех больных градиент снизился ниже 50 мм рт. ст. У больных с КСЛА при повторной БВ во всех случаях получены хорошие гемодинамические результаты, а у больных с клапанно-подклапанным СЛА хорошие – в 2 и удовлетворительные – в 3 случаях.

ВЫВОДЫ

Таким образом, наш опыт показал, что адекватно выполненная БВ при клапанном и клапанно-подклапанном СЛА является достаточно эффективным методом коррекции порока, несомненными достоинствами которого являются сопоставимые с хирургическими операциями ближайшие и отдаленные клинические результаты, относительная безопасность, органосохранность, малоинвазивность, возможность повторения процедуры и высокая экономичность. На наш взгляд, БВ при клапанном и клапанно-подклапанном СЛА имеет преимущества перед хирургическими операциями и является альтернативой традиционным хирургическим методам.