Эндоваскулярная коррекция нарушения проводимости сердца в отдаленном периоде после кардиохирургической операции

Установка правожелудочкового электрода (ПЖЭ) является неотъемле-

мым компонентом процедуры имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной (АВ) проводимости. Некоторые врожденные и приобретенные пороки сердца, а также ранее выполненные кардиохирургические вмешательства значительно затрудняют или делают невозможным позиционирование ПЖЭ и способствуют увеличению частоты как ранних, так и отсроченных осложнений имплантации [1]. В данной работе описан случай установки желудочкового электрода через систему венечного синуса у пациентки с механическим протезом трикуспидального клапана (МПТК).

Описание случая

Пациентка М., 36 лет, поступила в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России для плановой замены ЭКС в связи с истощением заряда батареи устройства и неэффективной кардиостимуляцией. За шесть лет до настоящей госпитализации больная перенесла хирургическую коррекцию аномалии Эбштейна с протезированием трикуспидального клапана механическим протезом. Вмешательство было осложнено полной АВ-блокадой, что послужило поводом для имплантации ЭКС. Электроды устройства были установлены эпикардиально.

При подготовке к замене ЭКС было обнаружено выраженное увеличение импеданса и порога стимуляции на ПЖЭ, в связи с чем было принято решение об имплантации дополнительного желудоч- кового электрода через венозную систему сердца. При интраоперационной визуализации на ангиографическом аппарате был выявлен перелом ПЖЭ в проксимальном отделе. Во время вмешательства через подключичную вену в полость правого предсердия была проведена доста-вочная система для левожелудочкового электрода (Attain 6227 DEF, Medtronic) и позиционирована в устье венечного синуса. После контрастирования последнего с использованием баллонного катетера (Attain Venogram 6215, Medtronic) через задне-боковую ветвь в проекцию заднебазальных отделов ЛЖ был проведен биполярный электрод (Attain Ability Plus 4296, Medtronic). При проверке электрода были получены удовлетворительные параметры (порог стимуляции – 1,2 В при длительности импульса 0,4 мс, порог чувствительности – 21 мВ, импеданс – 900 Ом). При подключении нового аппарата для электрокардиостимуляции (Esprit DR, SorinGroup) регистрировался артифициальный ритм предсердно-желудочковой стимуляции.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Стабильность работы устройства была продемонстрирована по данным контрольной проверки. На четвертые сутки после операции пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

После протезирования трикуспидального клапана достаточно часто (до

25% случаев) отмечаются клинически значимые нарушения АВ-проводимости, требующие постоянной электрокардиостимуляции [2, 3, 4]. Имплантация ПЖЭ посредством стандартного доступа в данной популяции больных сопряжена со значительными техническими сложностями. Несмотря на то, что в научной литературе описаны отдельные успешные случаи позиционирования ПЖЭ непосредственно через механический протез трикуспидального клапана, [5] применение данного метода, с одной стороны, сопряжено с более высоким риском повреждения электрода, с другой – с увеличением частоты тромбоза и нарушений функции МПТК [6, 7, 8].

Альтернативой стандартному методу имплантации желудочкового электрода является доступ через систему венечного синуса, позволяющий стимулировать базальные и задне-боковые отделы левого желудочка. Имеющийся на данный момент опыт применения устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии свидетельствует о высокой эффективности и безопасности данного подхода [9, 10]. Выбор и установка левожелудочкового электрода (ЛЖЭ) должны осуществляться с учетом данных ангиографического исследования, в ходе которого изучаются расположение, угол отхождения, размер и извитость притоков венечного синуса. Выбор электрода с характеристиками, подходящими для конкретной клинической ситуации, позволяет обеспечить достаточный порог стимуляции при отсутствии эффекта «захвата» диафрагмального нерва.

У пациентов с МПТК также может применяться эпикардиальная имплантация желудочковых электродов, которая менее предпочтительна в связи с большей инвазивностью метода, техническими сложностями при реторакотомии, а также меньшей стабильностью электродов и тенденцией к увеличению порога стимуляции при длительном наблюдении.

Выводы

В данном клиническом наблюдении продемонстрированы возможности имплантации левожелудочкового электрода у пациентки с протезированным трикуспидальным клапаном. С учетом удовлетворительных эффективности и безопасности процедуры по данным нашего Центра и мирового опыта метод является предпочтительным для большинства больных, у которых применение стандартного доступа для установки ПЖЭ не представляется возможным.

Рис. 1. Система венечного синуса

Рис. 2. Интраоперационное контрастирование венечного синуса. Белыми стрелками обозначена целевая вена

Рис. 3. Электрод установлен в задне-боковую ветвь венечного синуса (маленькие белые стрелки). Нефункционирующий электрод расположен в проекции правого желудочка (большая серая стрелка)

Рис. 4. Электрокардиограмма после подключения левожелудочкового электрода к устройству. На ЭКГ регистрируется Р-синхронизированная стимуляция желудочков с морфологией комплексов QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса

Теплых Б.А., Лисиченко И.А., Левчук А.Л.

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ У ПАЦИЕНТА С ДИЛЯТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ