Эндоваскулярные методы лечения критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом (обзор)

о СД в 2006 г., а спустя пять лет — политической декларации ООН с призывом создания мультиком-плексной стратегии в области профилактики неинфекционных заболеваний, где одну из ключевых позиций занимает СД [1].

Одним из самых грозных исходов СД является критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), которая, согласно определению Международного консенсуса по диабетической стопе, характеризуется постоянной болью в покое в течение двух недель и/или трофической язвой пальцев или стопы, возникшей на фоне артериальной недостаточности [2]. В настоящее время известно, что течение КИНК у больных диабетом связано с крайне неблагоприятным прогнозом для жизнедеятельности конечности, а смертность при отсутствии своевременной реваскуляризации при КИНК может достигать 54% в течение 12 месяцев [3]. Среди многочисленных осложнений СД особое место занимает синдром диабетической стопы (СДС). В случае наличия язвенно-некротических изменений стопы при СД 5-летняя смертность достигает 55% [4, 5]. Важно отметить, что уровень затрат на лечение гнойно-деструктивных проявлений колоссален [6], а медикаментозная терапия часто не приносит должного эффекта и более чем в половине случаев заканчивается высокими ампутациями с минимальной выживаемостью в течение ближайших трех лет [7, 8].

Реваскуляризация нижних конечностей может быть показана как при наличии специфических симптомов, характерных для КИНК, так и при их отсутствии, когда выраженность диабетической полинейропатии маскирует болевой синдром. При отсутствии симптоматики принято оценивать тяжесть ишемического поражения конечности. С этой целью используют такие неинвазивные методики, как измерение лодыжечно-плечевого или пальцеплечевого индексов (ЛПИ и ППИ). В настоящее время КИНК определяется при достижении систолического давления в артериях голени ниже 50–70 мм рт. ст., а на уровне пальца — ниже 30 мм рт. ст. [9].

Однако ввиду кальциноза артерий дистального русла, характерного для пациентов с СД, трактовка результатов, полученных при измерении ЛПИ и ППИ, может быть недостоверной. В таком случае исследуют степень нарушения микроциркуляции и тканевого метаболизма с помощью транскутанной оксиметрии (tcpO2). Пороговым для диагностики КИНК значением tcpO2 является 30 мм рт. ст. [9].

Целью хирургического вмешательства является спасение конечности пациента и заживление язвенно-некротического дефекта в случае его наличия. Выделяют открытые хирургические и эндоваскулярные методы коррекции кровотока. Кроме того, в течение последних десяти лет набирает оборот комбинация традиционной и интервенционной методик (гибридная хирургия).

Ввиду преимущественного поражения дистальных артерий мелкого калибра наложение шунта у пациентов с СД часто не представляется возможным, вследствие чего преимущество отдают рентгенэндо-васкулярным методам реваскуляризации.

Эндоваскулярная коррекция кровотока у пациентов с КИНК и сахарным диабетом. Несмотря на совершенствование и улучшение технического обеспечения в современной эндоваскулярной хирургии, реканализация окклюзированных артерий голеней у больных СД до сих пор представляет сложную задачу для рентгенхирургов, а отдаленные результаты вмешательств на артериях стопы у пациентов с нарушением углеводного обмена гораздо хуже, нежели у больных с нормальным уровнем глюкозы в крови [10–12].

В настоящее время принято считать, что любые гемодинамически значимые артериальные стенозы, независимо от их протяженности и морфологического субстрата, могут являться основанием для эндоваскулярного вмешательства. У пациентов с КИНК и СД наиболее часто встречаются пролонгированные поражения (более 10 см) дистального русла с вовлечением артерий стопы. Современные интервенционные технологии в ряде случаев позволяют добиваться реканализации тибиальных артерий даже при протяженной окклюзии [10, 12].

Предпочтительным считают проведение ангиопластики в бассейне передней большеберцовой артерии (ПББА), открывающей прямой кровоток к стопе. В тех случаях, когда добиться реканализации в ПББА технически не представляется возможным (выраженный кальциноз на всем протяжении артерии), осуществляют вмешательство в бассейне задней большеберцовой (ЗББА) и малоберцовой артерий, дающих в том числе коллатеральные ветви к пяточной области [12, 13].

Однако ряд авторов считают нецелесообразным вмешательства на проксимальном уровне в тех случаях, когда не удается добиться реваскуляризирующего эффекта в бассейне тибиальных артерий. По их мнению, это может лишь усугубить ишемию конечности [10, 12, 14]. Современная рентгенэндова-скулярная хирургия у пациентов с СД и КИНК базируется на степени и протяженности стеноокклюзирую-щего поражения артериального русла. Основываясь на клинических рекомендациях TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus), выделяют 4 группы поражений артерий: TASC A, TASC B, TASC C и TASC D [15]. Однако классификация не учитывает часто встречаемые у пациентов с СД многоуровневые поражения и не учитывает некоторые новые возможности эндоваскулярной хирургии.

В 2007 г. исследовательская группа во главе с L. Graziani предложила собственную классификацию поражения артериального русла у пациентов с СД, согласно которой многоуровневые поражения, представленные окклюзией двух или трех берцовых артерий, а также многочисленными стенозами тибио-перонеального ствола и/или бедренно-подколенного сегмента, превалировали над остальными. Результаты исследования 417 пациентов подтвердили многоуровневый характер поражения. В настоящее время предложенная классификация используется в ряде крупных мировых центров и является достаточно эффективной в оценке поражения и помощи в выборе конкретной хирургической тактики у пациентов с КИНК [16].

Непосредственный успех баллонной ангиопластики артерий голени при КИНК, по данным разных авторов, составляет 75-100% [12,14,17-19]. Результаты первичной проходимости через 12 месяцев после операции колеблются в диапазоне 70-88% [14, 18, 19] и в промежутке от 45 до 79% через 2 года [17, 19]. Анализируя данные о сохранении конечности после эндоваскулярных процедур у пациентов с СД, исследователи установили, что данный показатель порой превышает 90% в течение трех лет после манипуляции [20], и это значимо больше, чем после открытых вмешательств.

Часто хирургам приходится расширять поле деятельности и устранять возможные осложнения после проведения баллонной ангиопластики. К нежелательным последствиям относят диссекцию или тромбоз артерии, а также остаточный стеноз (более 50%) после неудачной баллонной ангиопластики. В таких случаях выполняют стентирование пораженного сосуда. Как показывают результаты ряда работ, проходимость стента после первичной ангиопластики составляет не менее 75-80% в течение первого года, что, несомненно, является отличным результатом, учитывая наличие диабета и КИНК у пациентов [12, 17, 18].

Многие исследователи считают, что непролонги-рованные стенозы в артериях голени необходимо ре-канализировать интралюминально (через истинный просвет), а более протяженные поражения — субин-тимально [15, 17, 21, 22]. При выраженном окклюзионном процессе может также применяться вибрационная или лазерная ангиопластика [23, 24]. Так, модифицированная в 2004 г. И. В. Максимовичем методика транслюминальной лазерной ангиопластики, используемая для лечения атеросклеротической патологии сосудов головного мозга [24], активно применяется в ряде клиник для реваскуляризации артерий нижних конечностей. H. Vraux и N. Bertoncello представили успешные результаты применения су-бинтимальной ангиопластики более чем у 25 пациентов с СД: сохранение конечностей в течение двух лет достигло 85%, а выживаемость — 74% [25].

Известно, что существуют некоторые особенности, влияющие на отдаленные результаты после интервенционной реваскуляризации дистальных артерий у пациентов с СД. Доказан факт, отражающий неудовлетворительное развитие коллатерального кровообращения на стопе у лиц с нарушением углеводного обмена, вследствие чего реваскуляризация в бассейнах передней и задней берцовых артерий может не иметь долгосрочного успеха за счет подавленного неоангиогенеза коллатеральных сосудов в ответ на ишемию [26]. Именно этим объясняется феномен развития язвенных дефектов при повторной окклюзии хотя бы одной из трех основных артерий, питающих стопу.

В случае отлично проведенной реваскуляризации и обеспечения прямого артериального кровотока к стопе необходимо наблюдать за динамикой уменьшения площади язвенно-некротического дефекта при его наличии. По мнению P. Sheehan, сокращение размеров раны в течение первой недели после операции является важным предиктором к ее полному заживлению [27]. Существенное значение имеет проведение транскутанной оксиметрии в госпитальном и ближайшем послеоперационном периодах. В большинстве случаев при успешно проведенном вмешательстве отмечается закономерное увеличение значений tcpO2, что может указывать на низкий риск ампутации конечности. Считается, что повышение показателей кислорода в ишемизированной стопе более чем на 30 мм рт. ст. от исходного уровня в первый месяц после операции предрасполагает к быстрому уменьшению площади язвенного дефекта [28].

Некоторые авторы указывают на важную роль дуплексного сканирования (ДС) артерий нижних конечностей после проведенной операции [29, 30]. Известно, что на дооперационном этапе ультразвуковые методы диагностики в оценке дистального русла являются малоинформативными ввиду недостаточной визуализиации коллатеральных ветвей ПББА и ЗББА, а также невозможности адекватной оценки артерий стопы ввиду пролонгированного кальцинированного поражения. Однако использование ДС в ближайшие сутки после операции является удобным неинвазивным и информативным методом осмотра оперированного сегмента, позволяющим выявить такие грозные осложнения, как тромбоз зоны операции, отслойка интимального слоя артерии или миграция стента [29]. Следует учитывать достаточно быстрый технический прогресс развития ультразвуковой аппаратуры. Уже сейчас некоторые приборы экспертного уровня оснащены высокочувствительными дополнительными режимами (B-flow), позволяющими с большой точностью отличить субокклюзию от тотальной закупорки тибиальных артерий, что в итоге может повлиять на хирургическую тактику у пациента с КИНК. Кроме того, в отличие от ангиографических методов исследования, нельзя забывать о возможности ультразвуковой оценки скорости кровотока и определения минутного объема потока, так как нередко именно эти дополнительные параметры играют решающую роль в выборе метода повторной реваскуляризации.

В отдельных случаях реваскуляризация эндоваскулярными методами до уровня стопы не приводит к клиническому улучшению и заживлению язв. У такой категории пациентов более эффективной может стать открытая операция с прямым восстановлением кровотока в пораженной области. Но необходимо помнить, что пациенты с СД страдают мультифокальным атеросклерозом с развитием ишемической болезни сердца и мозга, поэтому долгие оперативные вмешательства им противопоказаны. Помимо всего прочего, кальцинированный характер поражения может являться помехой для прямой реваскуляризации. Известно, что восстановление кровотока по тибиальным артериям вне зоны ишемизированного ангиосома характеризуется отсутствием заживления язвы. И хотя в результате относительного улучшения локального кровотока умеренная ишемия конечности не ведет к гангрене, такого объема может не хватить для заживления некротического дефекта. Сопутствующая диабетическая полинейропатия маскирует основные симптомы заболевания и затрудняет послеоперационную оценку эффективности проведенного лечения [31, 32].

Заключение. Эндоваскулярные методики реваскуляризации артериального русла нижних конечностей у пациентов с КИНК и сопутствующим сахарным диабетом являются более предпочтительными, чем открытые шунтирующие операции. Малая инва-зивность, возможность многократного проведения процедур в случае необходимости, богатый арсенал используемых технических средств, безусловно, являются неоспоримым аргументом в пользу интервенционной хирургии у данной категории пациентов.

Важно помнить об активном динамическом наблюдении за пациентами после проведенного оперативного вмешательства. Такие неинвазивные методы диагностики, как измерение ЛПИ и ППИ, транскутанная оксиметрия и ультразвуковое исследование сосудов, могут помочь в выработке правильной тактики в послеоперационном периоде, а также ответить на вопрос о необходимости повторного вмешательства.