Эндовидеохирургические операции в лечении больных с сочетанными хирургическими и гинекологическими заболеваниями

Актуальность

По данным литературы, частота сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний колеблется от 2,8 до 63% и имеет тенденцию к росту [1–3]. Внедрение в клиническую практику усовершенствованных методов обследования больных, таких как ультразвуковое, компьютерная и магнитно-ядерная томография, в комплексе с широким применением новых эндоскопических технологий позволили в значительной степени улучшить качество диагностики и позволяет достоверно выявлять патологию двух и более органов брюшной полости и малого таза, требующих хирургической коррекции [2, 4]. В таких случаях возникает необходимость выполнения симультанных операций, которые, не уступая по эффективности лечебного воздействия традиционным вмешательствам, позволяют избавить пациентов от повторных вмешательств, уменьшают сроки нетрудоспособности и количество возможных послеоперационных осложнений [3, 4]. В то же время симультанные эндовидеохирургические операции исключают многие негативные моменты и осложнения традиционных симультанных операций и обладают минимальной степенью травматичности, что решает проблему повторных операционных стрессов. Также риск развития спаечной болезни в дальнейшем минимален, что особенно важно для пациенток репродуктивного возраста [1, 5, 6]. Игнорирование сочетанной патологии, является одной из основных причин неудовлетворительных результатов операций, даже выполненных на высоком профессионально-техническом уровне, что подтверждает анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения таких больных [3, 7].

Однако, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи

больным с сочетанными заболеваниями и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, лишь у 1,5-6% таких пациентов производятся сочетанные эндовидеохирургические операции [2, 4, 5]. А среди сторонников симультанного лечения существует ряд дискутабельных вопросов, основными среди которых являются: отсутствие единой унифицированной тактики; разноречивость в определении показаний и противопоказаний к симультанным вмешательствам; выбор лапароскопических доступов, объема и последовательности выполнения этапов симультанной операции; особенности интра- и послеоперационного ведения больных; меры профилактики возможных осложнений на различных этапах операции и в послеоперационном периоде [1, 6]. Все эти вопросы требуют дальнейшего исследования и усовершенствования, что определяют актуальность изучения данной проблемы.

Цель работы: анализ результативности симультанных эндовидеохирургических операций в лечении сочетанных хирургических и гинекологических патологий.

Материал и методы

В настоящей работе проанализированы результаты оперативного лечения 340 пациентов с сочетанными заболеваниями, требующими хирургической коррекции. Женщины составили 324 (95,3%) человек, мужчины – 16 (4,8%). Возрастная характеристика выглядит следующим образом: пациентов до 20 лет было 5 (1,5%), 20–40 лет – 242 (71,2%), 4060 лет – 74 (21,7%), старше 60 лет – 19 (5,6%). Из всего числа больных 175 (51,4%) в анамнезе ранее были оперированы по поводу различных заболеваний органов пищеварительной, сердечно-сосудистой, мочеполовой и опорно-двигательной систем. Из них одну операцию перенесли 95 больных, две операции – 41, три операции – 29, четыре операции – 9 и пять операций – 1 пациент.

С целью выявления сочетанных заболеваний проводилось расширенное дооперационное обследование, включая весь спектр необходимых лабораторных, лучевых и эндоскопических методов.

По количеству сочетания нозологий, требующих хирургической коррекции, больные распределены следующим образом: 2 патологии – 215 (63,2%) больных, 3 патологии – 103 (30,3%), 4 патологии – 18 (5,3%), 5 патологий – 3 (0,9%) и 6 патологий – 1 (0,3%) больной. Были выявлены следующие хирургические заболевания: ЖКБ – 48, эхинококковая киста печени – 3, непаразитарная киста печени – 1, пупочная грыжа – 3, паховая грыжа – 4, послеоперационная вентральная грыжа – 1, острый аппендицит – 9, спаечная болезнь – 189, узловой зоб – 2, гнойный мастит – 1, хронический геморрой – 3, полипы анального канала – 2, папиллома паховой области – 1, киста почек – 2, варикоцеле – 3, внематочная беременность – 110, кисты яичников – 139, миома матки – 55, сактосальпинкс (гидро-и пиосальпинкс) – 89, гидатидные кисты маточных труб – 59, аденомиоз матки – 4, полип эндометрия – 18, фиброма яичников – 3, гематома малого таза – 1, опущение передней стенки влагалища – 1.

У 42 (12,3%) пациентов были установлены сопутствующие терапевтические заболевания, среди которых преобладали КБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, анемия, гепатит, тиреоидит, варикозное расширение вен нижних конечностей, врожденный порок сердца.

При выполнении эндовидеохирургических операций использовали эндохирургический комплекс производства фирмы «ЭФА-медика» (Санкт-Петербург, Россия) с необходимым инструментальным набором.

Результаты

В результате расширенного комплексного предоперационного обследования у 207 (60,9%) больных заранее было диагностировано основное и сопутствующее хирургическое заболевание и, соответственно, объем лапароскопической операции был запланированным. В остальных 133 (39,1%) наблюдениях сочетанные патологии были выявлены интраоперационно в результате панорамной лапароскопической ревизии брюшной полости и малого таза. На операционном этапе проводили ревизию и уточняли имеющиеся патологии, определяли очередность вмешательств по принципу от «чистого к инфицированному».

Лапароскопическая холецистэктомия комбинировалась резекцией щитовидной железы с узлом, клиновидной резекцией правого яичника + кистэктомией левого яичника, кистэктомией из правого яичника + каутеризацией кисты левого яичника + адгезиолизисом, сальпинготомией правой маточной трубы + сальпингоовариолизисом + каутериза-цией кист обеих яичников + хромосальпингоскопией, гер-ниопластикой с предбрюшинной имплантацией полипропиленовой сетки по поводу паховой грыжи. В наблюдениях с пупочными грыжами и ЖКБ на первом этапе выполняли грыжесечение. После лапароскопической холецистэктомии симультанная операция завершалась пластикой грыжевых ворот по Сапежко или Мейо. В остальных случаях данная операция сочеталась с адгезиолизисом, удалением гидатидных кист придатков матки + сальпингоовариолизисом, двусторонней каутеризацией кист яичников, адгезиолизис + двусторонняя каутеризация кист обеих яичников. Одна больная, которая перенесла лапароскопическую холецистэктомию + адгезиолизис, в 2010 г. перенесла брюшнопромежностную экстирпацию прямой кишки с формированием одноствольной колостомы по поводу рака прямой кишки. Здесь следует отметить роль лапароскопии в визуальной верификации локорегиональных и отдаленных метастазов.

Экстренная лапароскопическая аппендэктомия комби-

нировалась с кистэктомией из яичника, каутеризацией кисты яичника, лигированием левой яичковой вены (рецидив варикоцеле), адгезиолизисом, консервативной миомэктомией. Определение очередности этапов симультанной операции основывалось в первую очередь на принципе асеп-тичности, т.е. изначально операция выполнялась на менее инфицированном органе.

При нарушении проходимости маточных труб, сакто- и гидросальпинксе, выполняли сальпинготомии (сальпин-гонеостомии). Это оперативное вмешательство сопровождалось выполнением хромосальпингоскопии с целью верификации восстановления проходимости маточных труб. При этом в 81% случае интраоперационно констатировано восстановление проходимости одной или обеих маточных труб.

Из всех операций наиболее часто произведен симультанный адгезиолизис (сальпингоовариолизис).

У больных с трубной беременностью (нарушенная и ненарушенная) тубэктомия выполнена лишь у 5. В остальных случаях произведена органосохраняющая операция - саль-пинготомия с удалением плодного яйца. Эти операции комбинировались кистэктомией, каутеризацией кисты яичника, адгезиолизисом и удалением гидатидных кист маточных труб, консервативной миомэктомией.

При субсерозном расположении миоматозных узлов выполнена лапароскопическая консервативная миомэктомия. При субмукозной миоме матки осуществляли гистероре-зектоскопию. В 1 случае с интерстициальной миомой матки больших размеров произведена конверсия с лапаротомией по Пфаненштилю и консервативная миомэктомия. В данном случае изначально лапароскопическим путем были выполнены двусторонняя сальпингонеостомия, адгезиолизис и хромосальпингоскопия. Перечисленные этапы операции всегда выполняем лапароскопически, т.к. они требуют использования минитравматичного инструментария с высокопрецизионными манипуляционными возможностями и в условиях многократного оптического увеличения, чего лишены открытые вмешательства. Соответственно, такие случаи нами не рассматриваются как неудачи операции, а запланированные этапы операции.

Дезартеризация геморроидальных узлов с лифтинговой мукопексией под контролем допплерографии при хроническом геморрое всегда выполнялась как симультанный этап оперативного лечения.

Обсуждение

Во всех случаях при выявлении сочетанной патологии, требующей оперативной коррекции, нами проводилась беседа с пациентами, которые информировались о преимуществах симультанного хирургического лечения, о прогрессировании сочетанной патологии и возможном развитии ее осложнений. Желание пациентов являлось основополагаю- щим для рассмотрения вопроса о возможности симультанного вмешательства. Также учитывались и экономические аспекты одновременной коррекции сочетанных патологий.

В наших наблюдениях перевод в конверсию был осуществлен у 6 больных из 340 (1,7%). Показаниями для конверсии послужили большие размеры интрамурально расположенной миомы матки (4 больных), выраженный спаечный процесс и абсцесс малого таза (1 больной), эхинококковая киста размером 8-10 см в 7-8 сегментах печени (1 больной). Все эти больные были оперированы нами в первые годы работы с эндовидеохирургическим оборудованием. На данное время эти заболевания не являются показанием для конверсии.

Длительность пребывания пациентов в клинике после симультанных лапароскопических операций составила 1-4 дня. После открытых вмешательств (конверсии) длительность пребывания пациентов на койке составляла 4-6 дней.

В послеоперационном периоде клинически значимых осложнений, в частности гнойно-воспалительных (нагноение ран, внутрибрюшные абсцессы и др.), не выявлено. Больные активировались к концу дня операции и начинали раннее энтеральное питание. В первые сутки после операции наблюдали восстановление желудочно-кишечной моторики, боли в области троакарных ран были минимальными и не требовали применения наркотических анальгетиков. Стандартная профилактика тромбоэмболических осложнений включала в себя назначение подкожных инъекций фраксипарина 0,3 мл.

Лапароскопическая методика оперативного лечения сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний решала проблему доступа к разным органам, благодаря чему открываются большие возможности в проведении симультанных операций. Не отмечено отягощающего влияния на течение послеоперационного периода выполненных симультанных операций.

Выводы

С целью выявления сочетанных заболеваний, требующих оперативного лечения, необходимо расширить стандартное дооперационное обследование больных с использованием высокодиагностических технологий независимо от заболевания, по поводу которого планируется оперативное лечение. Низкая выявляемость сочетанных заболеваний связана с недостаточным, односторонним обследованием больных на дооперационном этапе.

В лечении больных с сочетанными хирургическими и гинекологическими заболеваниями методом выбора являются симультанные эндовидеохирургические операции, которые позволяют избавить больных от риска повторной хирургической агрессии, повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни больных.