Эндовидеохирургия в лечении перитонита (обзор литературы)

1Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

2МАУ Центральная городская клиническая больница г. Реутова

3Кафедра хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического универститета им. А. И. Евдокимова Минздрава России

Эндоскопическая хирургия с момента своего вступления в большую жизнь смогла стремительно распространиться по планете. Многие считают лапароскопическую хирургию еще одной революцией в хирургии [19]. Символично, что первая лапароскопическая операция была выполнена по поводу острого хирургического заболевания брюшной полости. De Kok в 1977 г. впервые выполнил аппендэктомию под контролем лапароскопа, потребовавшую мини-лапаротомии для извлечения отростка [19]. Гинеколог Kurt Semm из города Kiel сообщил о впервые выполненной полностью лапароскопической аппендэктомии в 1982 г. [19, 12, 16].

Диагноз перитонита, в общем смысле, подразумевает любую форму и степень выраженности воспаления брюшины. Воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости служат наиболее (до 80%) частой причиной различных форм перитонита. При этом на долю перфораций желудка и двенадцатиперстной кишки приходится приблизительно 30%, деструктивного аппендицита – 22%, поражений толстой кишки – 21%, тонкой кишки – 13% [56]. Особые группы составляют пациенты с последствиями ранений и закрытых травм органов живота, а также с послеоперационными осложнениями – несостоятельностью анастомозов и ятрогенными повреждениями полых органов.

Проблема перитонита остается актуальной, несмотря на все достижения научно-технического прогресса.

Один из рациональных вариантов единой систематизации перитонитов по этиологическому принципу предложен в нашей стране В.С. Савельевым и соавторами (2000). Его основу составляет выделение трех этиологических категорий: первичного, вторичного и третичного перитонитов [56]. Данный принцип согласуется с международно принятыми классификациями [72, 74].

По этиологии перитонит делится на первичный (составляет 1–5 %), при котором перитонит является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудацией специфической моноинфекции из других органов; вторичный – вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости; третичный – обычно он развивается в послеоперационном периоде у больных (или раненых, пострадавших), переживших экстремальные, критические ситуации, у которых наблюдается выраженное подавление механизмов противо-инфекционной защиты.

Принципиально согласованным можно считать разделение перитонита на местный и распространенный. При этом местный перитонит подразделяется на отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) и неотграниченный, когда процесс локализуется только в одном из карманов брюшины (В.Д. Федоров, 1974; Савчук, 1979). Эту позицию также можно считать согласованной [56].

Классификация перитонита по характеру содержимого брюшной полости (феноменологическая классификация) выглядит следующим образом: серозно-фибринозный перитонит; фибринозно-гнойный перитонит; гнойный перитонит; каловый перитонит; желчный перитонит; геморрагический перитонит; химический перитонит.

Абдоминальный сепсис выражает собой системную воспалительную реакцию организма в ответ на развитие инфекционно-воспалительного деструктивного процесса в брюшине, а также – в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства.

В самом же абдоминальном сепсисе предлагается выделять четыре разновидности: перитонеальный, холангиоген-ный, панкреатогенный и интестинальный.

Возможность выполнения лапароскопической операции при перитоните зачастую и является причиной дебатов среди хирургов [32]. К аргументам «за» относится тот факт, что в лапароскопии сочетаются диагностический и лечебный методы [23, 33, 34, 37, 48]. Лапароскопия единственная из малоинвазивных процедур способна дать точный ответ по диагнозу заболевания, а также подсказать адекватный оперативный доступ для открытой операции [23, 28]. Диагностическая достоверность лапароскопии составляет 89–100% [25, 21, 36, 50, 23]. При выполнении диагностической лапаро- скопии примерно в 30% случаев установленный диагноз не совпадает с дооперационным клиническим, таким образом, диагностическая лапароскопия позволяет избежать ненужной лапаротомии [36]. По данным авторов, при лапаротомиях, выполненных по поводу острого аппендицита, в 20–35% обнаруживается неизмененный червеобразный отросток [36]. Диагностическая ценность окажется еще выше, если принять во внимание процент выявленных сопутствующих заболеваний при гистологически не подтвержденном аппендиците – 62,5% против 8,8% (лапароскопическая аппендэктомия против открытой аппендэктомии соответственно) [23]. В случае неясного дооперационного диагноза, лапароскопия может уменьшить время наблюдения, избежать задержки в случае необходимой операции и дорогостоящих лабораторных и визуализационных исследованиях [36, 45]. Кстати, точность рентгеновского исследования при острых заболеваниях брюшной полости достигает 75%, тогда как точность УЗ-исследования брюшной полости – 60–89%, КТ более точна (84–98%), но она не всегда доступна в больнице [21, 46].

Этот фактор является особенно актуальным при лечении пациентов с перитонитом, поскольку клиническая картина перитонита, тем более распространенного, затрудняет для хирурга задачу установки точного диагноза до операции, особенно в муниципальных и районных больницах, где в ночное время диагностическая лапароскопия зачастую является единственным методом диагностики, имеющимся в арсенале дежурного врача.

Кроме того, лапароскопия имеет следующие преимущества: 1) позволяет провести такую же операцию, как и в открытом варианте, и даже наметить соответствующее лечение при наличии сопутствующих зболеваний; 2) в случае с распространенным перитонитом отмечается более высокое качество промывания брюшной полости и менее трудоемкая санация в глубоких областях брюшной полости (например, Дугласова пространства), а также минимальное повреждение брюшной стенки. Кроме того, многие пациенты с гнойным перитонитом перитонитом не имеют явной видимой перфорации, а скорее зону воспаления и некроза с отеком и формированием абсцесса, поэтому они могут быть безопасно вылечены с установкой дренажа рядом с патологической зоной, обильным промыванием брюшной полости и антибиотикотерапией. Эта процедура может позволить 2-этапное лапароскопическое лечение основного заболевания, например резекции сигмовидной кишки с дивертикулом в избранных случаях [39, 40, 43]. Длительность операции сравнима с открытой хирургией. Время, потраченное на лечение заболеваний, случайно выявленных при лапароскопии, уравновешивается экономическим убытком от пропущенного недиагносцированного заболевания [1, 31, 32, 34].

Лапароскопическая хирургия позволяет добиться уменьшения опериционной травмы, и как следствие, снижения боли в послеоперационном периоде, улучшить косметический эффект, снизить сроки пребывания в стационаре, сроки восстановления после операции, умешьшить послеоперационные раневые инфекционные осложнения [1, 9, 12, 13, 17, 21, 23, 29, 31, 35, 36, 38, 47, 50]. Кроме того, в порядке минимизации риска возникновения хирургической инфекции, наряду с антибиотикопрофилактикой, важным шагом к оптимизации иммунного ответа является нутритивная поддержка (особенно энтеральный путь), и лапароскопическая хирургия обеспечивает скорейшее восстановление функции ЖКТ и возможность раннего энтерального питания, что уменьшает стрессовый ответ и иммуносупрессию [21, 23, 38].

Однако исследователями отмечается, что полностью реализовать свои преимущества лапароскопический способ операции может только в руках хирургов, имеющих опыт в лапароскопии [6, 10].

Хотя точный экономический эффект лапароскопической хирургии при лечении пациентов с перитонитом оценить трудно, особенно если брать в расчет только прямые расходы, стоит отметить, что раннее восстановление пациента и возвращение его к труду приносит экономическую пользу всему обществу [23, 29, 30]. При расчете стоимости операции необходимо учитывать непрямые расходы: диагностическую точность, лечебный потенциал, уменьшение уровня ближайших и отдаленных осложнений [23].

Единственными факторами, касающимися лапароскопии и находящимися под подозрением хирургической общественности, являются длительность операции и высокое внутрибрюшное давление, оба из которых могут оказать негативное влияние на организм при перитоните [31]. Некоторые авторы считают перитонит относительным противопоказанием к выполнению лапароскопического вмешательства вследствие потенциальной угрозы возникновения бактериемии под действием карбоксиперитонеума [22, 48]. В последнее время появляется все больше работ, опровергающих отрицательное влияние лапароскопии на пациентов с перитонитом [24]. Несмотря на данные литературы, признающие перитонит как противопоказание к лапароскопии, где в клинических испытаниях лапароскопии против традиционной хирургии проводились различные тесты (уровень цитокинов, клеточного иммунитета, уровень гормонального стрессового ответа, бактериемия, эндотоксемия, тип используемого газа – СО2 и гелий, внутрибрюшное давление и т.д.) в разных и чаще всего на несравниваемых животных моделях, большинство клинических и экспериментальных исследований подтверждают идею, что лапароскопический метод показывает себя как дающий меньший воспалительный ответ с меньшей травмой тканей в сравнении с открытыми операциями [38]. Реакция лабораторных показателей в острую фазу – церулоплазмина, фибриногена, гепатогло-бина, альфа-1-антитрипсина – меньше после лапароскопи- ческих операций, так же как нейроэндокринный стрессовый ответ и метаболические последствия [32]. За последние несколько лет возросло число исследований, показывающих благоприятные результаты лапароскопии в лечении перитонита [24, 39, 40, 41–44]. В данном случае убедительно выглядит выдержка из клинического практического руководства EAES: «…изменения в системном воспалении или противовоспалительных параметрах …меньше выражены после лапароскопической операции, чем традиционной. Нет достоверных фактов, что пневмоперитонеум изменяет иммунологический ответ ...соответствующие периоперационные показатели и гемодинамическую стабильность, нет противопоказаний к созданию превмоперитонеума в тех случаях, когда лапароскопическая хирургия применима при перитоните…» [38].

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопии при перитоните являются те же, что и для открытых вмешательств. Противопоказаниями к использованию лапароскопии при острых заболеваниях живота некоторые авторы считают онкологические заболевания брюшной полости в анамнезе, 2 и более вмешательства на животе, выраженный парез кишечника, который препятствует манипуляциям инструментами или требует интубации и декомпрессии, противопоказания к пневмоперитонеуму [23, 48, 49]. Перитонит, в том числе и распространенный, при этом не является противопоказанием к лапароскопии [23, 32].

Чаще всего лапароскопические вмешательства выполняются при следующих острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, сопровождающихся развитием перитонита: острый аппендицит, перфоративная гастродуоденальная или тонкокишечная язва, острый холецистит, острый деструктивный панкреатит, острая тонкокишечная непроходимость, ургентная гинекологическая патология, перфорация толстой кишки (на фоне дивертикулита или ятрогенная) [1, 22, 23]. В 2006 г. European Association for Endoscopic Surgery сформулировало руководящие принципы по использованию лапароскопии в неотложной хирургии. Исходя из них, лапароскопическую хирургию можно считать методом выбора при остром аппендиците, остром холецистите, подозрении или диагнозе перфоративной язвы, острых воспалительных заболеваний таза [21]. Нечеткие показания или ограниченные показания для лапароскопии установлены при тонкокишечной непроходимости, перфорации дивертикула толстой кишки, небилиарном панкреатите, ущемленной грыже, мезентериальной ишемии [21]. В любом случае у стабильных пациентов при острой абдоминальной боли должны быть исчерпаны все малоинвазивные диагностические методы перед выполнением лапаротомии [21]. Для использования лапароскопии в случае открытой или закрытой травмы живота пока еще требуется больше клинических данных [21].

Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите в раннем периоде лапароскопии рассматривалась как абсолютное противопоказание вследствие страха перед риском осложнений в сравнении с открытой холецистэктомией, который безосновательно базировался на результатах рандомизированных контролируемых исследований [84, 85]. Рандомизированные исследования показали, что ранняя холецистэктомия безопасна и дает уменьшение сроков гаспитализации [86]. Однако в настоящее время только 20% хирургов выполняют холецистэктомию во время острого холецистита [87]. По данным некоторых авторов, среди пациентов с острым холециститом около 6% – это пациенты с различными формами перитонита. При этом уровень конверсии среди этой группы пациентов не отличался от остальных с острым холециститом [32].

Лапароскопическая аппендэктомия. Наиболее частая причина острого живота – аппендицит [12]. В настоящее время в США выполняется более 250 тыс. аппендэктомий [5]. Более 130 тыс. аппендэктомий в год выполняется в Германии [13]. Проблема диагностики и лечения острого аппендицита остается актуальной, что подтверждается как высокой заболеваемостью (4–6%), так и значительным числом тактических и диагностических ошибок (12–31% случаев) [50–53].

Наиболеее часто острый аппендицит осложняется развитием перитонита при возникновении перфорации стенки червеобразного отростка. Перфорация стенки червеобразного отростка происходит в 15–30% случаев, увеличиваясь при задержке операции, чаще в пожилом возрасте и при атипичном расположении отростка [5]. Некоторые авторы относят разлитой перитонит при остром аппендиците к противопоказаниям к лапароскопической операции [50]. До сих пор идут дебаты о преимуществах между лапароскопической и открытой аппендэктомией [12, 17]. В настоящее время, кажется, достигнуто согласие о преимуществах использования лапароскопической апендэктомии, особенно при неосложненном аппендиците, у женщин, у пациентов с ожирением, при неуверенности в диагнозе [12, 17]. Однако в настоящее время ЛА может с успехом заменить ОА при осложненных формах аппендицита, в том числе при наличии местного или распространенного перитонита [17]. Трубчатый дренаж после выполнения аппендэктомии оставляется индивидуально, при наличии распространенного перитонита устанавливается несколько дренажей по общепринятым правилам [16]. При этом следует отметить, что более тщательная санация брюшной полости при лапароскопической операции и возможность хорошей визуальной оценки состояния брюшной полости позволяет в ряде случаев отказаться от установки дренажа. Так, по данным авторов, необходимость дренирования брюшной полости при открытой аппендэктомии возникла в 16,4%, а при лапароскопической – лишь в 8,7% [9]. Статистически значимой разницы в частоте инфекционных осложнений области хирургического вмешательства после лапароскопической и открытой аппендэктомии в группах пациентов с местным перитонитом отмечено не было, тогда как в группах пациентов с распространенным перитонитом или перфорацией отростка частота инфекционных осложнений была выше после открытой аппендэктомии – 21,1% против 3,4% после лапароскопической аппендэктомии [16, 9].

Соответственно рекомендациям WSES и открытый, и лапароскопический способы аппендэктомии приемлемы (Recommendation 1 A) [73]. Данная рекомендация основана на систематическом обзоре, который включает 45 рандомизированных исследований сравнивающих диагностические и лечебные эффекты лапароскопической и традиционной открытой аппендэктомии [75].

По данным некоторых авторов, группа пациентов после лапароскопической аппендэктомии характеризуется более низкой частотой раневых инфекционных осложнений (6,1% в группе открытых операций против отсутствия таких осложнений в группе лапароскопических вмешательств), по остальным видам осложнений различий не получено [32].

Перфорация гастродуоденальных язв. Заболеваемость язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки у взрослого населения составляет 3–15%, у 5–15% пациентов течение болезни осложняется перфорацией язвы [54, 55]. Данная патология всегда сопровождается развитием перитонита, при этом растпространенность, выраженность и морфологическая характеристика перитонита зависит от сроков заболевания. Консенсус по выбору открытого или лапароскопического метода не достигнут, очевидные преимущества лапароскопии уравновешиваются большей продолжительностью операции и большими материальными расходами [11]. Первое сообщение о лапароскопическом лечении перитонита на фоне перфорации появилось в литературе в ранние 1990-е гг. Nathanson, Easter, Cuscheri, and Mouret and colleagues были среди первых, сообщивших об успешном ушивании перфорации гастродуоденальной язвы [76, 77].

Первоначально, несмотря на очевидные преимущества лапароскопии с точки зрения диагностики, терапевтическая роль лапароскопии была под вопросом вследствие того, что не было известно влияние углекислого газа на течение перитонита [1, 3]. Некоторые исследователи говорят об отрицательном влиянии СО2 на организм септического пациента [20]. Напротив, Vaidya et al. выполняли лапароскопическое ушивание у пациентов с давностью заболевания более 24 часов и сделали вывод о безопасности операции даже при длительном перитоните, и это мнение подтверждается многими [6, 7, 14, 18].

По результатам рандомизированных контролируемых исследований отмечено значительное уменьшение боли в послеоперационном периоде в группе лапароскопии [15, 8, 4]. Количество осложнений также намного меньше в группе лапароскопии [15].

Чаще всего хирурги выполняют либо простое ушивание отверстия, либо ушивание с оментопластикой [23].

Лапароскопическое ушивание перфоративной пептической язвы безопасно и эффективно в центрах, имеющих опыт (Recommendation 1 A WSES)[73].

С точки зрения наличия перитонита, единственным противопоказанием к выполнению лапароскопической операции является выявленная во время операции дилятация кишечника, требующая проведения интубации и декомпрессии кишки, а также плотные воспалительные сращения, препятствующие выполнению самого оперативного пособия и санации брюшной полости [54]. Кроме того, следует отметить, что большое время (до часа), занимает санация брюшной полости лапароскопически, что можно считать нерешенной проблемой [2].

Перфораця тонкой кишки. Лапароскопические вмешательства также используются для лечения перитонита вследствие перфорации тонкой кишки (на фоне брюшного тифа, перфорации инородным телом или ятрогеные перфорации), однако нет сравнительных исследований с открытой хирургией [71]. Ramachandran сообщает о 6 лапароскопических операциях по ушиванию перфоративных язв тонкой кишки на фоне брюшного тифа [70]. Sinha сообщил о 25 подобных лапароскопических операциях [71]. Лапароскопические операции должны выполняться опытными хирургами в специализированных институтах (Recommendation 2 C WSES) [73]. Так, Sinha сообщает о 25 прооперированных пациентах с перфорацией тонкой кишки (20 – на фоне брюшного тифа, 5 – травматическое повреждение). У всех пациентов был каловый перитонит[71]. Все пациенты оперированы лапароскопически, в течение не больше 96 часов после начала заболевания. Объем операции – ушивание однорядным (Polydioxanone 3-0) интракорпоральным способом [71]. После тщательной санации брюшной полости устанавливался дренаж в карман Douglas.

Пациенты с каловым перитонитом на фоне перфорации тонкой кишки обычно характеризуются высокой частотой развития инфекционных раневых осложнений и эвентра-ции с частотой 66–95% [78, 79]. При использовании лапароскопического метода частота инфекционных раневых осложнений составила лишь 12% [71].

Перфорация толстой кишки. При исследовании западного общества у половины людей старше 60 лет и у 80% людей в возрасте 80 лет и старше выявляется дивертикулярная болезнь кишечника [57]. Из них у 20% будет развиваться дивертикулит. Стоимость лечения острого дивертикулита более чем в 2,6 млрд долларов в год, большая часть которых тратится на оперативное пособие и послеоперационное лечение осложнений [58].

Степень и стадия дивертикулита определяются тяжестью клинической картины и классификацией Хинчи и используется для определения показаний к консервативному лечению или операции. Клиническая классификация разработана Европейской ассоциации эндоскопических хирургов делит заболевание на неосложненную симптоматическую, рецидивирующую симптоматическую и осложненную формы [60]. Перфорация с наличием гнойного перитонита соответствует стадии Hinchey III, а каловый перитонит соответствует Hinchey IV. Большинство пациентов подвергаются операции Гартмана, на данный момент являющейся золотым стандартом медицинской помощи. Однако недавние исследования показали значительное количество осложнений, связанных с операцией Гартмана, в том числе уровень инфицирования раны до 29,1%, осложнений со стороны колостомы от 7 до 12%, несостоятельность анастомоза после закрытия стомы до 30%, общую смертность от 15 до 30% [59, 60, 61]. Одноступенчатые техники резекции сигмовидной кишки с первичным анастомозом становятся признанной альтернативой HP для лечения перфорации дивертикула на фоне острого дивертикулита. Создание анастомоза во время первой операции позволяет избежать технических трудностей при закрытии колостомы, дополнительных затрат и длительного пребывания в стационаре, а также повышает качество жизни [58]. В последнее время все большее число исследований свидетельствуют о благоприятных результатах с использованием лапароскопического лаважа при лечении острого дивертикулита. Этот метод был впервые описан более 12 лет назад. Сейчас имеется более 10 серий сообщений в литературе [62–69]. Крупнейшее проспективное исследование на сегодняшний день включает 92 пациентов, перенесших лапароскопическую процедуру перитонеального лаважа в качестве основного лечения этого заболевания. Промывание проводили с использованием 4 л теплого физиологического раствора с последующим размещением двух дренажей Penrose. У 87 пациентов отмечалось разрешение заболевания с частотой осложнений 4%, включая инфекция нижних дыхательных путей, инфаркт миокарда и эмболию легочной артерии. У 2 пациентов были повторно тазовые абсцессы, один успешно выздоровел на фоне чрескожного дренирования абсцесса, другой – перенес операцию Гартмана. Послеоперационная летальность составила лишь 3%. Пациенты наблюдались ежегодно до 3 лет, и ни один пациент не требует повторных оперативных вмешательств после осложнений рецидива заболевания [62]. Agresta F. сообщает, что при диффузном перитоните вследствие перфорации толстой кишки на фоне дивертикулита толстой кишки или ятрогенной перфорации пациентам выполнялись промывание брюшной полости большим количеством жидкости, дренирование, половине пациентов выполнялось ушивание перфоративного отверстия, колостома не накладывалась [23]. Осложнений и летальных исходов после лапароскопических вмешательств не наблюдалось, после открытых операций уровель осложнений составил 22%, а пребывание в стационаре – на 2 дня дольше [23].

Острый панкреатит, будучи в начале XX века экзотическим заболеванием, в настоящее время занимает одно из первых мест в списке «острого живота». Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отека поджелудочной железы (отечный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Лапароскопия при остром панкреатите показана: пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости [83, 56]. Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными: а) диагностические задачи – подтверждение диагноза острого панкреатита (и соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся: наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2–3 раза превышающей активность амилазы крови); наличие стеатонекрозов; выявление признаков тяжелого панкреатита: геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишневый, коричневый), распространенные очаги стеатонекрозов, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы. В) лечебные задачи: удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости; лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); холецистостомия – показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии; при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха. Лапароскопия противопоказана при: нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке); после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах) [83].

Использование програмной релапароскопии в лечении распространенных форм перитонита и послеоперационного перитонита

Следует отметить еще один аспект использования метода видеоэндохирургии при перитоните, а именно – применение этапной программированной лапароскопической санации при лечении распространенных форм перитонита, а также использование лапароскопии (в том числе этапной) для диагностики и лечения послеоперационного перитони- та. Так, De Mulder W. с коллегами сообщили об успешных релапароскопиях по поводу послеперационного перитонита после лапароскопической резекции толстой кишки вследствие несостоятельности анастомоза. Автор выполнял лапароскопическую санацию брюшной полости, дренирование и наложение лапароскопической проксимальной ко-лостомы (процедура, которая может быть легко выполнена лапароскопически) [93]. Многие авторы отмечают эффективность програмных релапароскопий по поводу распространенного послеоперационного желчного перитонита [88, 95].

Показаниями для выполнения программных санационных релапароскопий служили: 1) выраженная воспалительная реакция со стороны париетальной и висцеральной брюшины, 2) обширные висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные сращения с множественными фиксированными наложениями фибрина, 3) гнойный характер перитонеального экссудата с предполагаемой бактериальной контаминацией свыше 104 КОЕ/мл, 4) Мангеймский перитонеальный индекс, превышающий 20 баллов [94].

Об эффективности программных санаций cудят по динамике снижения уровня эндотоксемии в сравнении с пациентами, перенесшими лапаротомию [88, 89]. Сеансы лапароскопических программных санаций проводили через 12, 24, 48 часов [88]. Так, из 34 больных 18 осуществлена 2-кратная, у 9 – 3-кратная, у 7 – однократная программная санация [88]. Вопрос о завершении курса программированных релапароскопий исследователи предлагают решать в каждом случае индивидуально, основываясь на визуальных данных о состоянии брюшной полости, клиническом течении заболевания и последних микробиологических данных. Так, по мнению некоторых, к местным признакам, позволяющим закончить повторные санационные лапароскопические вмешательства, относили: 1) серозный характер экссудата в объеме не более 300 мл, 2) отсутствие фибринозных наложений на петлях кишки, 3) уменьшение отечности и гиперемии брюшины, 4) наличие перистальтики тонкой кишки, 5) микробный индекс посева, взятого на предыдущей операции, менее 105 КОЕ/мл [94].

Некоторые другие исследователи придерживаются дифференцированной тактики использования санационной релапароскопии – программные или «по требованию» [90]. Другие авторы после выполнения срединной лапаротомии, устранения источника перитонита, санации и дренирования брюшной полости устанавливали канюли-порты, фиксированные к брюшной стенке, в послеоперационном периоде проводили от 1 до 3 программных лапароскопических санаций брюшной полости с временными интервалами от 6 до 24 часов [89]. Значительное уменьшение гнойно-воспалительных осложнений, кишечных свищей, бронхолегочных осложнений отмечают исследователи в группе пациентов, перенесших лапароскопические вмеша- тельства [91]. Исследователи делают вывод, что применение программных лапароскопических санаций позволяет успешно лечить больных с послеоперационным перитонитом за счет высокой доступности брюшной полости для лапароскопического осмотра и хорошей санации, малой травматичности вмешательства, уменьшения болевого синдрома и снижения вероятности образования спаек [88, 89]. Наиболее эффективным лапароскопический метод лечения перитонита исследователи видят у пациентов с индексом Mannheim от 16 до 29 [91], результаты лечения которых сравнимы с открытыми операциями. В ряде случаев выполнение послеоперационных релапароскопий оказалось невозможным. Так, по данным авторов, в 11,3% случаев причиной этого стали выраженный спаечный процесс и запущенный перитонит с формированием пиогенных абсцессов брюшной полости [90]. В некоторых ситуациях исследователи видят противопоказания для лапароскопической санации брюшной полости на фоне распространенного перитонита. Так, немецкие исследователи отметили неэффективность лапароскопических санаций брюшной полости и нарастание системных признаков воспаления, что вынудило их (в среднем после 4 безуспешных лапароскопических процедур) выполнить лапаротомию [92].

В настоящее время, через 20 лет после начала периода бурного развития лапароскопической хирургии в нашей стране, уже, кажется, не вызывает вопросов правомочность использования способа видеоэндохирургии для удаления источника воспалительного процесса брюшной полости. Выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы лапароскопическим способом почти готово стать «золотым стандартом» в практике учреждений, занимающихся ургентной хирургией. Не получили широкого распространения, но доказали свое право на существование лапароскопическое разрешение острой тонкокишечной непроходимости, лапароскопическое лечение осложненного дивертикулита толстой кишки, лапароскопическое лечение закрытой травмы живота. Можно сказать, что вопрос с возможностью лапароскопического устранения источника воспаления брюшной полости, в том числе с признаками местного перитонита, решен. Однако до настоящего времени остается нерешенной проблема лапароскопического лечения распространенного перитонита. Имеется много исследовательских работ, описывающих опыт лапароскопического лечения распространенного перитонита. Но до настоящего времени не выработаны четкие общепризнанные критерии показаний и противопоказаний к лапароскопическому лечению распространенного перитонита, что подтверждает анализ доступной международной медицинской периодической литературы. Несмотря на это, проведенный обзор медицинских литературных источников показывает перспективность использования метода видеоэндохирургии для лечения острых заболеваний органов брюшной полости, осложненных распространенным перитонитом, с хорошими результатами «в опытных руках». Ключевыми остаются вопросы необходимости проведения многоцентровых исследований по данной проблематике и подготовленности хирургов.