Эпидемиологические особенности и цитологический скрининг рака шейки матки в Карелии

Михетько Андрей Александрович, кандидат медицинских наук, заведующий цитологической лабораторией Нильва Семен Ефимович, главный врач заболеваниями у женщин в Республике Карелия (РК) РШМ занимает 2-ое место, уступая лишь раку молочной железы [1]. Заболеваемость РШМ в РК за последние 5 лет (20032009 гг.) выросла почти в 2 раза и составляет 33,7 случаев на 100 тыс. женского населения. Рост заболеваемости отмечается в основном у молодых женщин детородного возраста, в том числе в возрастной группе до 30 лет. По мнению большинства ученых, рост заболеваемости РШМ у женщин связан с широким распространением в популяции инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ), особенно его онкогенными штаммами 16/18-го и других типов. К косвенным факторам риска РШМ следует отнести: раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами мужчинами, табакокурение, иммунодефицит и др. [4, 10, 15].

Реальной профилактикой РШМ является ранняя диагностика предрака шейки матки. Проблема ранней диагностики и снижения заболеваемости РШМ может быть решена при правильной организации и проведении цитологического скрининга (ЦС) в сочетании с определением папилломавирусной инфекции (ВПЧ-инфекции) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). На современном этапе сохраняющаяся высокая частота РШМ связана с недостаточной обращаемостью женщин и с трудностями лабораторной диагностики. Поэтому необходимо внедрение скрининговых программ в группах риска, направленных на выявление женщин, инфицированных ВПЧ– типами высокого онкогенного риска – 16 и 18, и дифференцированного подхода к лечению доброкачественных поражений шейки матки [5, 6, 10, 11].

Цель исследования. Изучить эпидемиологию РШМ и эффективность цитологического скрининга на территории РК.

Материалы и методы исследования. В работе использовался данные Карельского республиканского ракового регистра за 19982009 гг. и материал централизованной цитологической (ЦЦЛ) и гистологической лабораторий. Проводился ретроспективный анализ материала от 344 пациенток с преинвазивным раком (Ca in situ) и 837 инвазивным РШМ за 12-летний период (1998-2009 гг.) в возрасте от 19 до 86 лет. С целью оценки динамики частоты РШМ в Карелии выделены 2 периода (1 период – 1998-2003 гг. и 2 период – 2004-2009 гг.).

Результаты и обсуждение. В РК отмечается значительный рост как абсолютного, так и относительного числа заболевших женщин РШМ. С 1998 по 2009 гг. этот показатель вырос втрое с 10,5 до 33,7 случаев на 100 тыс. женского населения, значительно превышая среднероссийский уровень – 16,98. Показатель смертности от РШМ в РК в 2009 г. снизился по сравнению с 2003 г. с 10,1 до 4,5 случаев на 100 тыс. женского населения, что свидетельствует о своевременной диагностике и определенных успехах в лечении заболевания. Диагностика РШМ (в 1 и 2 стадии процесса) у женщин за 1998-2009 гг. составила 69,8% (584). В III-IY стадии заболевание диагностируется приблизительно в трети случаев (30,2%). Показатель запущенности (III-IY стадия) за 1998-2000 гг. уменьшился с 44,2% до 12%, а затем – 2001 с 57,5% до 21,4% в 2009 г. IY стадия рака шейки матки выявляется в среднем у 4% (3,7-11,4%) больных (табл. 1).

При анализе частоты РШМ у женщин отмечено, что частота РШМ I-II стадии выросла на 112% (187 и 397 случаев), РШМ III-IY стадии – на 41% (105 и 148), рака in situ – на 271% (73 и 271 соответственно). Следовательно, по РК возросла диагностика преинвазив-ного и ранних форм РШМ, но в тоже время частота запущенных форм (III–IY стадии) – стабильна. Данный факт указывает на необходимость увеличения охвата скринингом женского населения, что на сегодня имеет приоритетное значение. Выживаемость больных от РШМ зависит от стадии болезни, способов лечения и других факторов.

Таблица 1. Диагностика рака шейки матки I-IY стадий у женщин за 1998-2009 гг.

Выявляемость I–II стадии опухолевого процесса объективно отражает уровень ранней диагностики РШМ. Так, за период 1988-2000 гг. наблюдалось увеличение показателя выяв-ляемости в I-II стадии заболевания с 55,8% до 88%, в последующие годы с 42,5% до 78,6% в 2009 г. Фактическую запущенность опухолевого процесса, а также качество лечения более достоверно характеризует показатель одногодичной летальности. Среднероссийский показатель одногодичной летальности при РШМ в 1998-2009 гг. варьировал от 19,0 до 20,9%, в РК – 12,5-24,1%. Этот показатель в РК волнообразный характер, при этом смертность на первом году после установления диагноза составляет 19,6%, что свидетельствует о позднем выявлении заболевания. Таким образом, каждая пятая пациентка погибает в течение первого года. И это при визуальной локализации процесса, где существует апробированный в течение многих десятилетий принцип ранней диагностики – цитологический скрининг (ЦС). Под ЦС следует понимать использование цитологического метода исследования для выявления среди обследуемых при гинекологическом осмотре женщин лиц с предопухолевыми состояниями и ранними, доклиническими формами рака (Ca in situ, микроинвазивный и скрытый инвазивный рак). При этом цитологический метод обладает всеми необходимыми для скрининга качествами, что позволяет на клеточном уровне выявлять изменения характерные для вируса ВПЧ, предопухолевые процессы, диспластические изменения, ранние формы РШМ [10].

Сочетание ЦС и широкого использования методов вторичной профилактики позволяет выявлять РШМ в преклинической фазе, что в свою очередь дает возможность излечить больных «сберегающими» методами, сокращать сроки их лечения, снижать случаи инвалидизации и смертности, т. е. имеет социальный и экономический эффект. Традиционный цервикальный скрининг может быть усовершенствован за счет развития методик «жидкостной» цитологии совместно с выявлением ВПЧ-инфекции [11, 17]. В РК ЦС проводится с 1969 г. с момента открытия в Республиканском онкологическом диспансере (РОД) ЦЦЛ. Анализ результатов работы (2003-2009 гг.) ЦЦЛ показал, что процентное содержание РШМ, выявленных при ЦС от всех взятых на учет с данным заболеванием составило 42,9% (среднероссийский показатель в 2007 г., по данным В.И.Чиссова и соавт. – 29,5%). По нашим данным, чувствительность цитологического метода в диагностике РШМ без учета неинформативного материала составляет 90,5%, варьируя от 86% при Cа in situ до 96,3 – 100 % при III и IV стадиях процесса. Точность цитологического теста вариабельна и зависит от многих факторов: от методики забора материала, техника приготовления мазков, квалификация лаборантов. Диагностическая точность цитологического исследования зависит от клеточного состава мазков. Так, согласно международным критериям оценки качества мазков (Bethesda system,

2001), мазок пригоден для цитологического исследования, если в нем обнаруживаются клетки плоского, цилиндрического и (или) ме-таплазированного эпителия [14]. Способ забора материала для цитологического исследования с использованием Cytobrush, Cervex-brush позволяет в 2,8 раза увеличить информативность цитологического материала, по сравнению с традиционными инструментами (ложка Фолькмана, желобоватый зонд, металлический или пластмассовый шпатель Эйра и др.) [10, 12].

Анализ данных о больных с преинвазив-ным раком позволяет оценить уровень ранней диагностики РШМ и во многом определяет успех лечения онкологических заболеваний. Диагностика преинвазивного рака обеспечивает возможность активной вторичной профилактики заболеваемости инвазивным раком шейки матки путем выявления дисплазии и Ca in situ при массовых цитологических обследованиях и позволяет дифференцировать лечебные мероприятия в рамках предрака шейки матки. С 1998 г. по 2009 г. отмечено увеличение частоты рака in situ и I–II стадии РШМ с 59,6% до 86,2%. Показатель запущенности (III–IY стадия) за эти годы уменьшился с 40,4% до 13,8%. Диагностика рака in situ у женщин в Карелии (n=1181) за период исследования (табл. 2) составила 29,1% (344). Нами отмечено увеличение рака in situ с 8,5% (4 сл) в 1998 г. до 48,8% (89) в 2008 г. и 35,4% (69 случаев) в 2009 г. (табл. 2). В России на 100 больных с инвазивной формой РШМ приходится 13,8% преинвазивных форм опухолей, в том числе по Санкт-Петербургу – 35%, в РК 28–48,8% [7, 8].

Таблица 2. Диагностика рака situ и рака шейки матки I-IY стадий у женщин за 1998-2009 гг. в Карелии

Изучение эпидемиологических особенностей РШМ в РК показало, что наряду со значительным ростом заболеваемости раком шейки матки имеют место хорошие результаты в области его ранней диагностики, во многом благодаря систематическому проведению ЦС на всей территории РК. С другой стороны, данный анализ обозначил существующие проблемы по организации ЦС на территории Карелии. В РК выделены 3 группы районов с различной уровнем ранней диагностики РШМ (I– II стадия) и цитологическим скринингом:

1 группа районов (n= 842), где уровень ранней диагностики РШМ более 70% и составляет 71,3% от общего числа РШМ. Кемский район – 78,9% (n=29), Пудожский – 80,0% (n=27), Беломорский – 77,1% (n=40), Пряжин-ский – 71,4% (n=25), Сегежский – 76,9% (n=97), Кондопожский район – 81% (n=103), г. Петрозаводск – 72,9% (n=521). В этой группе районов удельный вес больных с III-IY РШМ составляет от 18% до 28,6%.

• 2    группа районов (n=166), где уровень ранней диагностики РШМ от 60% до 70% и составляет 14,1%. Олонецкий район – 61,3% (n=38), Питкяранский – 66,7% (n=30), Прионежский – 62,5% (n=30), Суоярвский – 60% (n=36).

• 3    группа районов (n=168), где уровень ранней диагностики РШМ менее 60% (14,2%). Лоухский район – 57,9% (n=23), г. Костомукша – 59,5% (n=29), Муезерский – 53,8% (n=34), Сортавальский – 55,3% (n=37), Лахденпохский – 50% (n=24), Калевальский –50% (n=8), Медвежьегорский районы–47,2% (n=38).

Таким образом, уровень ранней диагностики РШМ обоснованно отражает ЦС, проводимый на территории РК. Необходимо отметить, что популяция женщин, которая уже прошла ЦС, относится к низкому риску развития РШМ. Вероятность выявления РШМ и смертность у этих женщин соответственно в 5 и 10 раз меньше, чем у необследованных [9].

Из представленного анализа можно сделать заключение, что в РК нет программы организованного ЦС РШМ, отсутствует компьютерный учет пациенток, недостаточно четко отлажена преемственность между врачами-цитологами, гинекологами и онкологами, а проводимый ЦС носит спорадический характер. В настоящее время ежегодный охват женского населения цитологическим скринингом в РК можно посчитать лишь ориентировочно, и варьирует от 11,5% до 61,9% в различных районах Карелии, в среднем по РК составляя 4346%. Таким образом, повышение эффективности ЦС в противораковой борьбе может быть достигнуто за счет активного привлечения женщин, не проходивших обследование. При этом надо учитывать низкую грамотность населения в отношении факторов риска развития РШМ и необходимости регулярно подвергаться гинекологическому осмотру с обязательным взятием материала из шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование, что заметно снижает эффективность ЦС. Данный анализ позволяет скорректировать мероприятия по организации цитологического скрининга в этих группах районов, что должно сказаться на диагностике РШМ. Чувствительность цитологического метода в диагностике РШМ в ЦЦЛ РОД, без учета неинформативного материала, составляет 90,5%, варьируя от 86% при Cа in situ до 96,3 – 100% при III и IV стадиях процесса. Показатель наблюдаемой пятилетней выживаемости больных РШМ в среднем по РФ составлял 67,9-70,8%, в РК 57,7 – 80,3% [13].

Выводы:

• 1.    В РК заболеваемость РШМ у женщин (1998-2009 гг.) выросла в 3 раза с 10,5 до 33,7 случаев на 100 тыс. женского населения.

• 2.    С 1998 г. по 2009 г. зарегистрировано увеличение частоты I–II стадии РШМ с 59,6% до 80,5%, показатель запущенности (III–IY стадия) – уменьшился с 40,4% до 19,5%.

• 3.    Рост заболеваемости отмечается в основном у молодых женщин детородного возраста, в том числе в возрастной группе до 30 лет.

• 4.    В РК необходимо создание программы организованного цитологического скрининга РШМ, где должен быть обеспечен компьютерный учет пациенток, подлежащих цитологическому скринингу, четко отлажена преемственность между врачами-цитологами, гинекологами и онкогинекологами.

• 5.    Внедрение комплексного использования цитологического и молекулярно-биологических тестов позволит практически исключить запущенные случаи РШМ и дифференцировать лечебные мероприятия в рамках предрака шейки матки.

• 6.    Решающим фактором, влияющим на эффективность цитологического скрининга РШМ, является широта охвата скринингом женского населения.