Эпидемиологический анализ заболеваемости подростков городского округа Самара

Для оценки состояния здоровья наиболее информативны данные, полученные по итогам комплексных медицинских осмотров детей и подростков врачами различных специальностей и выборочных углублённых обследований,

проводимыми научными коллективами. Однако современная динамика заболеваемости детского контингента указывает на неэффективность массовых профилактических мероприятий и позднее выявление патологических состояний: за последние 20 лет среди школьников произошёл рост распространённости морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний на 100-450‰ с преобладание функциональных расстройств у учащихся младших классов, хронических болезней – у старшеклассников [10]. Такая ситуация потребовала изменения частоты и качества проведения текущих профилактических осмотров учащихся. И в настоящее время нормативным документом, определяющим организацию профилактических осмотров в образовательных учреждениях, является Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 г. № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях». Документ закрепляет комплексный подход к диспансеризации и должен обеспечить раннее выявление заболеваний, групп риска среди учащихся по развитию отклонений в состоянии здоровья, разработку программ лечения и реабилитации, необходимый уровень динамического диспансерного наблюдения за указанным контингентом учащихся [11].

Цель исследования: выявление возрастной закономерности развития школьно обусловленной патологии среди подростков в г.о. Самара на основании комплексных профилактических осмотров и эпидемиологического анализа их результатов.

Материалы и методы исследования. Исследование включало в себя ретроспективный анализ состояния здоровья детей, начиная с 2001/02 по 2008/09 учебные годы и проспективное наблюдение за учащимися ряда городских образовательных учреждений полного среднего образования 2005/2006 - 2011/2012 учебные годы с проведение углублённых диспансерных осмотров. Все осмотренные дети проходили стандартную образовательную программу, школы имели 100% укомплектованность педагогическими кадрами. В этих образовательных организациях на постоянной основе работали медицинские сёстры, по совместительству - школьные педиатры отделений организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях (Приказ МЗ РФ № 822н, 2013)) детских поликлиник, имелись стандартные медицинские кабинеты.

Полученные результаты и их обсуждение. По данным медицинских карт среди приступающих к обучению детей I группы здоровья было 26% от общего числа, с функциональными отклонениями (II группа здоровья) - 53,4% и с хроническими заболеваниями - III группа здоровья 19,2%. Анализ состояния здоровья детей начальной школы, подростков 14-17 лет в динамике наблюдений 5 лет (6400 чел) и диспансеризации (14 летних подростков (788 чел) в 2011 и 2012 гг.) позволил привести распределение этих категорий учащихся по медицинским группам здоровья. Анализ показал, что в динамике первых лет обучения (к 10 годам) заметно возрастает число детей, имеющих функциональную патологию, относящихся ко второй группе здоровья до 65%. Параллельно с этим уменьшается число здоровых детей и увеличивается количество учащихся третьей группы здоровья. Эта динамика наблюдается и среди подростков. Только 11% учащиеся 15-17 лет здоровы (I группа здоровья), более трети (37,3%) имеют хроническую патологию, почти половина - различные функциональные отклонения (II группа здоровья) (рис. 1). Такая тенденция роста говорит о продолжающемся повреждающем действии факторов школьной среды, не ограничивающимся начальной школой и приводящих к ухудшению здоровья детей на протяжении всего обучения.

Нами проведен анализ распространённости и структуры патологических состояний у школьников всех возрастных групп (рис. 2).

Рис. 1. Распределение учащихся на медицинские группы здоровья (в %)

Рис. 2. Динамика заболеваемости у школьников

Было отмечено, что в процессе обучения возрастает число детей с заболеваниями костномышечной системы, заболеваниями органа зрения, пищеварительной системы, сердечнососудистой системы. Наибольшие проблемы у детей были связаны с патологией костномышечной системы, рост которой в начальной школе наблюдался с 15,4% до 49,1% и продолжался далее в подростковом возрасте. Более половины детей 15-17 лет имели нарушение осанки, плоскостопие или сколиоз (63,0%). Причины возникновения и прогрессирования этой группы заболеваний связаны с уменьшением двигательной активности детей, низкой обеспеченностью школьных организаций соответствующей мебелью, неправильно подобранной и используемой не по назначению одеждой и обувью, длительным пребыванием в сидячей позе во время занятий, в том числе за компьютером [12, 13]. Отмечено, что длительное неподвижное положение перед компьютером сопровождается высокой нагрузкой на опорно-двигательный аппарат: остисто-крестцовую, трапециевидную мышцы [14].

По нашим данным за период обучения в младшей школе значительно увеличивается частота патологии зрения с 9,5% до 32,4%, у детей 11-17 лет сохраняется на уровне 21-24%. Возникновение и прогрессирование этой патологии во многом связано с неудовлетворительными показателями уровней освещённости в образовательных организациях, высокой учебной нагрузкой и использованием технических средств обучения [15]. Кроме того, в семьях, имеющих низкий социально-экономический статус не всегда возможна организация дома правильного «рабочего места» для ученика.

В исследовании нами отмечен значительный рост патологии пищеварительной системы, особенно у учащихся начальной школы, с 1,3% до 24,5%. Среди выявленной патологии пищеварительной системы преобладала функциональная диспепсия, функциональные запоры. С современных позиций в качестве основного этио-патогенетического фактора функциональной диспепсии рассматривается психосоматическая дизадаптация, которая, как выявлено в нашем исследовании, встречается у большинства учащихся. Запоры как «болезнь цивилизации» являются прямым следствием гиподинамии и несбалансированного питания со снижением потребления пищевых волокон [16-18].

В нашем наблюдении более трети детей, поступивших в первый класс (27,3%) имели минимальные мозговые дисфункции и наблюдались у невролога по поводу гипертензионно-гидроцефального синдрома и у логопеда с раз- личными расстройствами речи. Количество этих детей значительно сократилось за период обучения в начальной школе. Проведенное исследование выявило, что в процессе обучения возрастает число детей с заболеваниями сердечнососудистой системой, которые чаще всего представлены функциональной кардиопатией и ней-роциркуляторной дистонией. Динамика этих нарушений характеризуется максимальным нарастанием с 1,3% в 7-летнем возрасте до максимума в 13,2% в 10 лет и снижением до 5,4% у подростков 15-17 лет. Это может быть связано с избыточной (гиперсимпатикотония) или недостаточной (асимпатикотония) функцией симпатического отдела автономной нервной системы у младших школьников [19] в условиях интенсификации умственной деятельности учащихся, дефицита учебного времени, уменьшения времени пребывания на свежем воздухе, сокращения продолжительности ночного сна [20, 21]. Низкая частота подобных отклонений у подростков может быть объяснена снижением выраженности невротических и астенических реакций и некоторой стабилизацией функции вегетативной нервной системы, а возможно, и трансформацией в иные нозологические формы. Так, по мнению ряда авторов, этот путь может привести к формированию артериальной гипертензии (АГ) [22]. Возможно, именно этими механизмами можно объяснить наблюдаемый в нашем исследовании рост частоты АГ с 5-6% среди младших школьников до 21,8% в возрасте 14 лет.

Нами проведен подробный анализ состояния здоровья подростков 14-17 лет, так как этот возраст, по данным многих авторов, характеризуется значительным ростом общей заболеваемости практически по всем классам болезней, высокой частотой хронической патологии (более 50% подростков) [23,24].

Результаты 2-х летней углублённой диспансеризации детей 14- летнего возраста показали высокую частоту соматической патологии в этой возрастной группе. Наиболее часто (первое ранговое место) среди осмотренных выявлялись патология костно-мышечной системы и соединительной ткани - 212 человек в 2011 и 195 - в 2012 г., что составляет 54,6 и 48,8% соответственно (рис. 3).

Второе ранговое место заняли болезни глаза и его придаточного аппарата: в 2011 г. - 98 чел, в 2012 г. - 94 человек, что составляет более четверти всех осмотренных. Болезни эндокринной системы выявлены у 7,4% учащихся, заболевания сердечно-сосудистой системы и кровообращения - у 8-10% 14-летних детей. Имеет место рост среди осмотренных болезней органов пищеварения с 7% в 2011 г. до 12,5% в 2012 г.

Сравнительный анализ заболеваемости среди подростков 14 лет по гендерным группам выявил, что мальчики чаще страдают заболеваниями костно-мышечной системы, зрения и нервной системы (рис. 3), а среди девочек имеется большая распространённость эндокринной патологии, заболеваний сердца, сосудов и органов пищеварения.

В рамках нашего исследования проведен детальный анализ физического развития учащихся и установлена большая, по сравнению с результатами «традиционных» профилактических осмотров частота его нарушений.

Углублённый осмотр 14-летних подростков показал, что ожирение выявлялось у 10,5% мальчиков и 5,8% девочек, а недостаток питания – у 8,5% и 4,9% соответственно. Все эти учащиеся (29,7%) нуждаются в коррекционных мероприятиях относительно качества, характера и режима питания. Анализ физического развития 15-17 летних учащихся школ за 5 лет (2008-2012 гг.) показал, что среднее развитие имеют около 80%, остальные подростки имеют отклонения в сторону макросомальных (около 7,5%) и микросомальных параметров (около 4,5%).

■ Заболевания КМС

□ Эндокринная патология

■ Заболевания НС

■ Заболевания мочеполовой системы

■ Патология зрения ■ Заболевания ССС □ Заболевания ЖКТ

Рис. 3. Заболеваемость юношей и девушек 14 лет по итогам диспансеризации в 2011- 2012 гг. (в ‰)

Рис. 4. Распространенность патологии среди школьников 15-17 лет за 5 лет наблюдения (в ‰)

Нужно отметить, что в структуре патологии у обследованных подростков 15-17 лет первое ранговое место, также как и у младших школьников, занимают болезни костномышечной системы: в динамике за 5 лет мы отметили рост почти в 2 раза – с 437,3‰ до 821,0‰ (рис. 4). Значительный рост имеет место в классе заболеваний нервной и сердечнососудистой систем (рост на 34%), патологии зрения и эндокринной системы (рост на 30%). Имеется настораживающая тенденция увеличения частоты патологии пищеварительной системы с 43,3 ‰ до 64,6‰ (рост на 49%). В целом, по нашим данным, группа диспансерного наблюдения – II - IV групп здоровья за последние 5 лет увеличилась. Таким образом, в регулярном наблюдении и оздоровлении нуждаются 85% современных школьников-подростков.

Выводы: э пидемиологический анализ динамики и структуры патологии детей школьного возраста показал, что за период обучения в начальной школе (1-4 класс) число детей первой группы здоровья уменьшается почти на 18%, а к окончанию школы число здоровых подростков не превышает 11%. В динамике обучения с 1-го по 4й класс происходит наибольший рост числа заболеваний костно-мышечной системы (до 49,1% (ДИ 44,4-53,8%)), зрения (до 32,4% (ДИ 2836,8%)), пищеварительной системы (до 24,5% (ДИ 20,5-28,5%)). У 13,2% (ДИ 10-16,4%) учащихся к 4-му классу выявляется вегето-сосудистая дистония, а у 4-6% детей – артериальная гипертензия. К подростковому возрасту в популяции нарастает частота, прежде всего болезней костномышечной, сердечно-сосудистой систем и органов зрения. Эпидемиологическая характеристика заболеваемости подростков позволила расширить группу школьно обусловленной патологии за счёт включения в неё функциональной патологии пищеварительной системы и артериальной гипертензии. С учётом динамики этих патологических состояний и патогенетической обоснованности их развития под действием факторов образовательной среды, действующих как на начальном этапе обучения, так и при переходе к предметному (в средней школе) и углублённому (в старшей школе) обучению, все эти заболевания должны быть отнесены к школьно обусловленным, с истоками в младшем школьном возрасте. Это обосновывает необходимость выявления факторов риска и предикторов развития, прежде всего, этих патологических состояний.

По результатам проведенного профилактического осмотра ребёнка, согласно приказу МЗ РФ № 1346н, всем учащимся должны быть сформулированы практические рекомендации, в том числе по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию для предотвращения реализации факторов риска и формирования школьно обусловленных отклонений в состоянии здоровья детей [25, 26]. По нашему мнению, использование только общих рекомендаций, то есть универсального уровня профилактики для всех обучающихся в образовательных организациях, сегодня не даёт ожидаемых результатов по снижению заболеваемости. Необходимо переходить к избирательной профилактике (мероприятия направленные на группы учащихся с факторами риска) и далее к индивидуальной (мероприятия для учащихся высокого риска или признаками «предболезни»), которые должны начинаться до развития клинических признаков заболеваний, по нашим данным, в младшем школьном возрасте и в рамках медицинского обеспечения образовательного процесса.