Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких в условиях долины и медико-экологические научные основы первичной профилактики

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой важнейшую медицинскую и социальную проблему как в развитых, так и в развивающихся странах и относится к классу признанных социопатий [2,4]. Современное определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемЫх патогенных частиц или газов [1,6].

Почти повсеместно отмечается рост показателей заболеваемости населения хроническими заболеваниями легких. Заболеваемость имеет важное социально-гигиеническое значение. Высокая распространенность ХОБЛ в мире, длительное прогрессирующее малообратимое течение заболевания ежегодно приводят к развитию инвалидности и преждевременной смерти миллионов людей [7]. Распространенность ХОБЛ в общей популяции в разных регионах России составляет 3,1-1,77% [3] и значительно возрастает среди лиц, имеющих факторы риска ХОБЛ. В России в ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост числа больных ХОБЛ. Главными факторами риска этого заболевания в 80-90% случаев является табакокурение, а также работа, связанная с наличием вредных условий производства. По наличию факторов риска, таким как курение, загазованность воздуха, обусловленная ростом количества автомобилёй, урбанизация населения, Дальний Восток, не уступает большинству других регионов страны, к тому же имеет и дополнительные, потенциально опасные в отношении развития ХОБЛ и ХБ природные факторы: низкие температуры воздуха зимой и регулярные лесные пожары летом, масштабы которых достигали в некоторые годы катастрофических размеров, сопровождаясь длительным распространенным задымлением воздушной среды [1,4].

Еще более значительной распространенностью, и важным медикосоциальным значением обладает этиопатогенетический и клинический «двойник» ХОБЛ - хронический бронхит. Хронический бронхит, являясь наиболее распространенным заболеванием [2], занимает в структуре хронических заболеваний легких основную долю. Вместе с тем, разброс эпидемиологических показателей включает большой диапазон, который по оценкам различных исследователей составляет от 17,2 до 94,8 %о, при этом структура хронических болезней органов дыхания не соответствует распределению нозологических форм, рассчитанных при сплошном эпидемиологическом обследовании [6]. Хронический бронхит диагностируется у 14% мужчин и 7% женщин [3].

Смертность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин, что составляет около 4% в общей структуре [5], а ведущей причиной этого хронического неинфекционного заболевания является табакокурение [6]. Тревожным фактом является продолжающаяся тенденция к росту смертности от ХОБЛ [2,5]. В последние годы отмечено, что ХОБЛ сопровождается психологическими и психиатрическими проблемами, так в 44,4% были отмечены панические расстройства и в 40% - депрессии [7].

Подсчитано, что современные затраты в системе здравоохранения и социального обеспечения при компенсации ущерба, нанесенного ХБ и ХОБЛ здоровью населения* в 30-40 раз превышают затраты по их предупреждению [3,7]. По данным пульмонологов из Вероны лечение больных ХБ и ХОБЛ в Италии обходится в 7 млрд. евро ежегодно, при средних затратах на одного пациента в 2450 евро [6].

Цель исследования. На основе комплексного клиникоэпидемиологического и медико-социального изучения закономерностей формирования и течения хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких, в изменяющихся условиях внешней среды разработать научно обоснованную систему профилактики этих заболеваний для улучшения респираторного здоровья населения.

Материалы и методы исследования. Получена достоверная клинико-эпидемиологическая информация о реальной распространенности ХБ и ХОБЛ в условиях долины. Полученные данные позволяют органам управления здравоохранением в изменяющихся природно-климатических условиях долины более обоснованно планировать организацию медикосоциальной помощи больным ХБ и ХОБЛ, в том числе кадровое, материальное обеспечение, объем и номенклатуру лекарственных средств.

Результаты исследования. Установленное реальное патогенное значение задымления воздуха для больных ХОБЛ, и выявленные сопутствующие заболевания, определяющие качество жизни этих пациентов, позволяют повысить эффективность оказания им лечебнопрофилактической помощи в учреждениях практического здравоохранения, а также способствуют созданию необходимого резерва медикаментов и оборудования.

Основные причины и факторы риска хронического бронхита и ХОБЛ представляют собой комплекс взаимосвязанных условий, главной детерминантой которого является недооцененность важности проблемы. Вследствие изменения климата, в летне-осенний период, на территории долине, физико-географических регионов Андижана и Намангана и, прежде всего, Ферганской долины, регулярно возникают лесные пожары. Задымленность воздуха, является существенным патогенным фактором массового воздействия, с повышенной степенью опасности для больных хроническим бронхитом и, в большей мере, ХОБЛ, и имеет дозозависимый эффект. В период задымленности, в изучаемом периоде, у взрослых пациентов, в целом, выявлялось более тяжелое течение ХОБЛ.

Курение является важнейшим фактором риска ХБ и ХОБЛ. Приобщение к табакокурению высокое, независимо от социального статуса и имеет место у 60-80% мужчин и 20-50% женщин. Начало употребления табака у большинства респондентов относится к 14-16 годам и несколько раньше начинается у юношей. Высокая интенсивность табакокурения, отмечается во всех возрастных группах у мужчин, начиная с 14-15 лет ц у женщин среднего и пожилого возраста. Наибольшая распространенность и интенсивность табакокурения присуща мужчинам рабочим промышленных предприятий, пациентам терапевтических стационаров и врачам.

Полученные факты свидетельствуют об отсутствии тенденции отказа от курения по мере старения среди врачей мужчин; длительность табакокурения до отказа от него была не меньшей, чем у военнослужащих и даже у рабочих промышленных предприятий.

По усредненным официальным данным общая заболеваемость ХБ и ХОБЛ на территории долине и особенно Андижана и Наманган в несколько раз ниже, чем в среднем по Ферганы. Особенно резко это различие проявляется в долине и ЕАО, где заболеваемость в 4-5 раз ниже общероссийской и в Андижанском и Наманганском Областе среди взрослого населения составляет всего 0,6-0,7%о. По данным наших специальных исследований распространенность субъективной симптоматики ХБ и ХОБЛ у жителей г.Андижана в 30 раз выше (у 18,1% взрослого населения). Распространенность ХОБЛ по результатам проведенного нами целенаправленного клинического и спирографического скрининга среди мужчин городских жителей с учетом структуры демографических показателей и после соответствующей стандартизации составляет 4,4%, ХОБЛ выявляется на ранних стадиях у курящих мужчин преимущественно в возрастной группе 40 - 50 лет. 1 стадия ХОБЛ выявлена в 40,4%, 2 стадия - в 46,2%, 3 стадия - в 13,4% всех случаев. В распространенности и степени тяжести ХОБЛ очень высокое значение имеет возрастной фактор.

Снижающаяся, по официальным данным статистики, заболеваемость ХБ и ХОБЛ является следствием низкого организационного и клинического уровня ранней диагностики хронического бронхита и ХОБЛ: недостаточного кадрового обеспечения (предпринимаемые меры по увеличению числа участковых врачей терапевтов не привели к ожидаемому результату, в 2010 году число участковых врачей вернулось к первоначальному значению 2006 года); низкой квалификации и подготовки врачей терапевтов первичного звена по вопросам диагностики ХБ и ХОБЛ (выявленные «качественные» изменения подготовки, а именно, своевременное повышение квалификации большинством терапевтов в последние несколько лет, свидетельствуют скорее о преобладании формализма в организации и проведении сертификационных циклов, чем о реальном повышении квалификации); количественно и качественно спирографическая диагностика хронических обструктивных заболеваний бронхолегочной системы организована и реализуется неудовлетворительно (дефекты выполнения маневра ФЖЕЛ при спирографических исследованиях в медицинских учреждениях г. Хабаровска имеют место в 92,2% случаев, а среднее количество дефектов на одно исследование-3,9); совокупный результат от дополнительной диспансеризации, внедрения центров здоровья, а также поставок в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» оборудования для выявления больных ХБ и ХОБЛ практически отсутствует.

У мужчин пожилого возраста наличие ХОБЛ 2-3 стадии и уровень бронхиальной обструкции является малозначащими факторами при оценке ими КЖ по вопроснику ББ-Зб. Более того, КЖ у этих пациентов, в целом связано с имеющимися у них хроническими заболеваниями внутренних органов не более чем на 30-33 %. Среди них больше всего влияют на КЖ болезни органов мочевыделения и кровообращения.

Для решения задачи улучшения ранней диагностики ХБ и ХОБЛ предложены новые диагностические тесты. Установлено, что количество экспирируемых ЭНВ может использоваться в качестве биомаркера ХОБЛ. Предлагаемый диагностический тест (количество экспирируемых за 10 минут ЭНВ меньше значения 0,55 мм ) обладает приемлемыми для практического использования параметрами чувствительности и специфичности. Другой диагностический тест, оценивающий абсолютное количество нейтрофилов в образцах БТС, обладает хорошей чувствительностью и специфичностью как биомаркер хронического кашля у курящих молодых людей. Абсолютное содержание в образцах БТС нейтрофилов и коэффициент отношения нейтрофилы/ макрофаги обладают приемлемой для клинической практики чувствительностью и специфичностью как биомаркеры ранних доклинических проявлений эндобронхита при табакокурении.

Вывод. Организационная модель оптимизации профилактики ХБ и ХОБЛ на долине включает в себя 2 группы аспектов профилактических мероприятий, повышающих качество медицинской помощи: организационно-методические и медико-социальные.