Эпидемиология и опыт лечения хирургических заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности

Введение. Несмотря на то что патология прямой кишки, анального канала и промежности издавна привлекала к себе внимание исследователей, до настоящего времени ей уделяется недостаточное внимание [1, 2]. В последние годы в стационарах Российской Федерации наблюдается рост хирургической активности, в т.ч. при лечении заболеваний прямой кишки [1, 3].

Неотложные состояния при острых заболеваниях прямой кишки, анального канала и промежности неоднородны. В эту группу объединяется ряд патологических состояний, различных по этиологии и патогенезу, но требующих срочных хирургических вмешательств, и результат лечения часто зависит от дефицита времени и информации – условий, осложняющих постановку своевременного и правильного диагноза [1, 2, 4, 5].

Говоря о таких острых хирургических заболеваниях, как парапроктит, осложненный геморрой и нагноившийся эпителиальный копчиковый ход, следует отметить, что результат лечения напрямую связан со своевременностью оказания квалифицированной помощи [4, 6, 7]. Для этого и необходим анализ показателей оказания специализированной хирургической помощи пациентам проктологического профиля.

Цель исследования. Оценить объем и структуру оказываемой стационарной хирургической помощи больным с заболеваниями прямой кишки, анального канала и промежности для определения тенденции ургентных проктологических состояний и возможных путей оптимизации хирургической помощи данному контингенту больных.

Материалы и методы. Основу работы составляет анализ показателей хирургической службы за 2013–2015 гг. в Центре коло-проктологии ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается кафедра госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии медицинского факультета имени Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета, и изучение различных методов лечения для оптимизации хирургической помощи больным с патологией аноректальной области.

Результаты и обсуждение. В Центре колопроктологии в 2013 г. было пролечено 768 пациентов, оперативная активность составила 92,5 %, в 2014 г. – 788 пациентов и 95,3 %, в 2015 г. – 767 пациентов и 97,3 % соответственно.

Рассмотрим структуру пролеченных пациентов по некоторым наиболее значимым нозологическим единицам (табл. 1). Заметим, больные раком толстого кишечника обычно проходят лечение в Ульяновском онкологическом диспансере.

Более подробно рассмотрим некоторые нозологии, изучаемые на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии Ульяновского государственного университета.

Таблица 1

Структура заболеваемости пациентов Центра колопроктологии, чел. (%)

Патология	2013 г.	2014 г.	2015 г.
Геморрой	298 (38,8)	352 (44,7)	346 (45,1)
Анальная трещина	68 (8,9)	74 (9,4)	130 (16,9)
Острый парапроктит	80 (10,4)	72 (9,1)	70 (9,1)
Свищи прямой кишки	64 (8,3)	79 (10,0)	80 (10,4)
Эпителиальный копчиковый ход	63 (8,2)	55 (7,0)	57 (7,4)
Состояния, требующие реконструктивно-пластических операций на прямой кишке и промежности	15 (2,0)	9 (1,1)	17 (2,2)
Закрытие кишечных стом	7 (0,9)	8 (1,0)	10 (1,3)
Злокачественные новообразования ободочной кишки	18 (2,3 %)	20 (2,5 %)	20 (2,6 %)
Долихоколон, мегаколон, декомпенсированный колостаз (лапароскопические резекции ободочной кишки)	3 (0,4)	5 (0,6)	10 (1,3)

Высокая распространенность геморроя обусловливает важность данной проблемы для современного общества, так как заболевание значительно снижает качество жизни пациентов [8–10], приводит к длительным срокам нетрудоспособности и часто к необходимости смены рода трудовой деятельности. Несмотря на то что различные способы хирургического лечения геморроя разрабатываются еще со времен Гиппократа, до настоящего времени эта проблема полностью не решена [4, 5, 9, 11, 12], что заставляет исследователей и практических врачей искать новые способы оперативных пособий, направленных на устранение клинических проявлений заболевания с минимизацией негативного влияния на физиологию анального канала [13, 14].

За три года в Центре колопроктологии было пролечено 996 пациентов с диагнозом «геморрой».

Заболевание одинаково распространено как среди мужчин – 512 (51,4 %) случаев, так и среди женщин – 484 (48,6 %) случая. Следует отметить, что как среди мужчин, так и среди женщин оно встречалось преимущественно в трудоспособном возрасте – от 20 до 40 лет (средний возраст мужчин – 42,7± ±8,5 года, женщин – 44,7±11,6 года). Имеющаяся у больных сопутствующая патология не оказывала влияния на результаты исследования.

Больным проводилась традиционная ге-морроидэктомия по Миллигану–Моргану во второй модификации НИИ колопроктологии, аппаратная геморроидэктомия по способу Лонго и дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов.

Распределение больных по подгруппам осуществлялось в зависимости от стадии заболевания и анатомических особенностей анального канала (табл. 2).

Таблица 2

Подгруппа	Форма заболевания	Способ операции	Количество больных, чел. (%)
1	Хронический геморрой II–IV степеней с выраженными наружными узлами	Геморроидэктомия по Миллигану–Моргану во второй модификации НИИ колопроктологии	791 (79,4)
2	Хронический геморрой II–III степеней с выпадением слизистой оболочки	Аппаратная геморроидэктомия по Лонго	85 (8,5)
3	Хронический геморрой II–III степеней без выпадения слизистой оболочки	Дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов	120 (12,1)

Алгоритм выбора способа оперативного лечения

При анализе среднего времени оперативного вмешательства было установлено, что наибольшее время требовалось для проведения традиционной геморроидэктомии – 36,4±5,2 мин. Среднее время проведения операции Лонго составляло 17,6±2,4 мин и незначительно отличалось от времени проведения дезартеризации в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов – 20,1±3,2 мин (p>0,05). В среднем время проведения операций во второй и третьей подгруппах было почти в 2 раза меньше, чем в первой (p<0,05).

Таким образом, сокращение средней продолжительности оперативных вмешательств объясняется более целесообразным выбором способа оперативного вмешательства в зависимости от стадии заболевания и анатомических особенностей пациента.

При рассмотрении случаев возникновения ранних послеоперационных осложнений в подгруппах было выявлено, что в первой подгруппе (традиционная геморроидэктомия) ранние послеоперационные осложнения возникли у 19,7 % больных, во второй (операция Лонго) – у 14,1 % больных, в третьей (дезар-теризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов) – у 2,5 % больных. При этом статистически значимо более высокий риск возникновения ранних послеоперационных осложнений наблюдался в первой подгруппе (на 5,6 % больше по сравнению со второй и на 17,2 % больше по сравнению с третьей подгруппой, p<0,05).

При рассмотрении отдельных видов послеоперационных осложнений среди подгрупп были выявлены следующие особенности.

Задержка мочи возникла у 15,5 % больных первой подгруппы (традиционная гемор-роидэктомия), в 1,5 раза реже – у больных второй подгруппы (операция Лонго) – 10,6 % и не встречалась в третьей подгруппе (дезар-теризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов).

Рефлекторная задержка мочи, которая является наиболее распространенным осложнением после геморроидэктомии, чаще всего возникала в 1–2-е сут послеоперационного периода, преимущественно у лиц мужского пола, и была связана со следующими факторами: рефлекторный спазм уретрального сфинктера, обусловленный общей его иннервацией со сфинктером прямой кишки, отек параректальной клетчатки (в ответ на операционную травму) и часто имеющиеся у пациентов заболевания предстательной железы.

Традиционная геморроидэктомия по Миллигану–Моргану сопровождается значительно более выраженной, по сравнению с другими рассматриваемыми способами операции, травмой высокорефлексогенной зоны анального канала, и риск возникновения данного осложнения при этой операции очень высокий.

Аппаратная геморроидэктомия по Лонго в меньшей степени, по сравнению с гемор-роидэктомией по Миллигану–Моргану, затрагивает рефлексогенные зоны и не приводит к выраженному отеку параректальной клетчатки, что обусловливает меньший риск задержки мочи.

Дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов является наиболее щадящим из всех рассмотренных оперативных вмешательств, так как отсутствует значимое повреждение слизистой оболочки, параректальной клетчатки и волокон сфинктера прямой кишки (травма сводится лишь к проколам и сдавлению слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также действию склерозанта). Кроме того, практически отсутствует раздражение рефлексогенных зон, так как лигирование сосудов и введение склерозанта осуществляются в лишенном чувствительных нервных окончаний отделе прямой кишки (выше зубчатой линии). Все это обусловливает полное отсутствие рефлекторной задержки мочи у больных этой подгруппы.

Кровотечение возникло у 2,1 % больных первой подгруппы, 3,5 % – второй подгруппы и 2,5 % – третьей подгруппы. Разница показателей в подгруппах оказалась статистически незначимой (p>0,05), что связано с верным выбором оперативных пособий в соответствии со стадией заболевания и анатомическими особенностями пациентов.

Некроз слизистой оболочки развился только у 2,1 % больных первой подгруппы. Возникновение данного осложнения связано с нарушением кровоснабжения лоскута слизистой. В связи с тем что во второй и третьей подгруппах не проводилась мобилизация лоскутов слизистой оболочки, развитие ее некроза у данных категорий больных было практически невозможным.

Таким образом, наиболее «опасной» в плане возникновения ранних послеоперационных осложнений является традиционная геморроидэктомия, а наиболее «безопасной» – дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов.

Одним из наиболее частых гнойно-воспалительных заболеваний колопроктологиче-ского профиля является острый парапроктит, наиболее тяжелой его разновидностью – гнилостный парапроктит, который, по данным литературных источников, встречается в 3–4 % случаев [2, 6, 15]. Это заболевание требует длительных сроков лечения, часто – проведения повторных оперативных вмеша- тельств и сопровождается высоким риском развития различных осложнений и летального исхода [2, 7].

За исследуемый период в Центре коло-проктологии было пролечено 222 пациента с данной патологией. После поступления в стационар всем больным проводилось широкое вскрытие и дренирование гнойных затеков, при необходимости – некрэктомия. Применялась инфузионная и антибактериальная терапия.

У 3 пациентов острый парапроктит осложнился гангреной Фурнье. Данные пациенты были переведены в центр из стационаров области, куда поступали с диагнозом «острый парапроктит». Им проводилось вскрытие и дренирование абсцесса, а также повторные некрэктомии (в среднем на 1 пациента приходилось 3,3±0,6 оперативного вмешательства), но ввиду их неэффективности больные направлялись на консультацию, а затем переводились в хирургическое отделение на специализированную колопроктологическую койку.

Лечение этих пациентов проводилось совместно с врачом-урологом. В одном случае потребовалось проведение двухсторонней орхоэпидидимэктомии (в связи с распространением гнойного процесса на яички с развитием гнойного орхита) и наложения сигмо-стомы. Летальных исходов не было. Средний срок госпитализации составил 25,2±10,3 сут.

Первичные отверстия эпителиального копчикового хода служат местом его сообщения с внешней средой и являются входными воротами для инфекции. Их механические травмы и закупорка приводят к задержке содержимого в просвете хода и способствуют возникновению воспаления с вовлечением в патологический процесс жировой клетчатки, при этом более 5 % людей страдают рецидивами и нагноением эпителиального копчикового хода [16, 17].

Из 198 чел. нагноившийся эпителиальный копчиковый ход отмечался у 48 (24,2 %) пациентов, остальные 150 (75,8 %) больных имели активное или хроническое воспаление.

В связи с тем что забор биологического материала осуществлялся только непосредственно во время операции вскрытия абсцесса, в исследование особенностей микрофлоры ран больных с диагнозом «нагноившийся эпителиальный копчиковый ход» были включены 30 пациентов.

Структура микрофлоры ран больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом была представлена следующим образом: в большинстве случаев выделялись микроорганизмы рода Staphylococcus: Staph. Epidermiditis – 17 (51,4 %) случаев, Staph. aureus – 5 (15,2 %) и Staph. saprophyticus – 5 (15,2 %); с меньшей частотой встречались икроорганизмы рода Enterobacter: Ent. Faeca-lis – 2 (6,1 %) случая и Ent. aerogenes – 1 (3,0 %); Escherichia coli обнаружились в 2 (6,1 %) случаях, а Streptococcus pyogenes – в 1 (3,0 %).

В 27 (90,0 %) исследованных пробах определялся один вид микроорганизмов, в 3 (10,0 %) – ассоциация из 2 видов микроорганизмов.

Ассоциации микроорганизмов были представлены следующим образом: Ent. aerogenes и Staph. aureus, E. coli и Staph. saprophyticus, Staph. epidermiditis и Str. pyogenes.

Особо следует отметить, что метициллин-устойчивые штаммы микроорганизмов были выявлены в 12,1 % случаев. В исследованных образцах метициллин-устойчивые штаммы обнаруживались среди микроорганизмов рода Staphylococcus и составляли 5,9 % среди Staph. epidermiditis, 40,0 % среди Staph. aureus и 20,0 % среди Staph. saprophyticus.

Из полученных данных видно, что более 90 % выделенных штаммов микроорганизмов чувствительны к цефуроксиму, ципрофлоксацину и гентамицину. Чувствительность ме-тициллин-устойчивых штаммов к антибактериальным препаратам составляла 75 % для ципрофлоксацина и гентамицина, 50 % для амикацина, 25 % для ванкомицина (табл. 3).

С целью лечения и профилактики гнойно-септических осложнений у больных исследованной группы был использован антибиотик группы фторхинолонов – ципрофлоксацин. Мы рекомендуем больным с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом внутривенное введение ципрофлоксацина в дозе 200 мг за 30 мин до операции и каждые 12 ч в течение первых суток после операции.

Таблица 3

Антибактериальный препарат	Чувствительны		Устойчивы
	Число штаммов	%	Число штаммов	%
Азитромицин	19	57,6	14	42,4
Амоксиклав	22	66,7	11	33,3
Оксациллин	25	75,8	8	24,2
Цефоперазон	29	87,9	4	12,1
Цефтазидим	28	84,8	5	15,2
Цефтриаксон	29	87,9	4	12,1
Цефуроксим	30	90,9	3	9,1
Цефепим	29	87,9	4	12,1
Цефалексин	29	87,9	4	12,1
Ампициллин	21	63,6	12	36,4
Амикацин	29	87,9	4	12,1
Ванкомицин	29	87,9	4	12,1
Бензилпенициллин	7	21,2	26	78,8
Ципрофлоксацин	31	93,9	2	6,1
Эритромицин	15	45,5	18	54,5
Меропенем	29	87,9	4	12,1
Гентамицин	32	97,0	1	3,0

Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам

Выводы:

• 1.    Постоянно увеличивающаяся оперативная активность в 2015 г. достигла 97,3 %, что связано с улучшением качества работы амбулаторно-поликлинического звена по отбору и предоперационной подготовке пациентов. Наибольшую долю пациентов с заболеваниями аноректальной области составляют больные геморроем. Данный показатель увеличился с 38,8 % в 2013 г. до 45,1 % в 2015 г.

• 2.    Пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями (острый парапроктит, свищи прямой кишки и эпителиальный копчиковый ход) составляют треть от всех пролеченных больных. Лечение гнилостных парапроктитов должно производиться в специализированных отделениях врачами-колопроктологами. При подозрении на данное заболевание паци-

• енты должны быть незамедлительно проконсультированы специалистами. Нередким осложнением острого гнилостного парапроктита является гангрена Фурнье, поэтому необходимо своевременное ее выявление и осмотр пациентов врачом-урологом.

• 3.    Структура микрофлоры ран больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом представлена Staphylococcus epide-rmiditis – 51,5 %, Staph. aureus – 15,2 %, Staph. saprophyticus – 15,2 %, Enterobacter. faecalis – 6,1 %, Ent. aerogenes – 3,0 %, Escherichia coli – 6,0 %, Streptococcus pyogenes – 3,0 %. Более 90 % выделенных штаммов чувствительны к цефуроксиму, ципрофлоксацину и гентамицину. Следовательно, всем больным с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом необходимо проводить внутривенное введение ципрофлоксацина.

• 4.    Отмечается увеличение числа пациентов с долихоколоном и декомпенсированным колостазом, которым проводятся лапа-

• роскопические резекции толстой кишки. За последние три года количество подобных операций выросло в 3 раза.