Эпидемиология и пути повышения качества жизни больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой на территории Самарской области

Симптомы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) описал ещё Гиппократ, но только в 1735 г. Верльгоф выделил ИТП как самостоятельную нозологическую единицу – «болезнь пятнистых геморрагий» у молодых женщин. Этот проницательный врач описал клиническую симптоматологию кровоточивости приблизительно за 100 лет до открытия тромбоцитов. Долгое время эту патологию называли болезнью Верльгофа. И лишь спустя 150 лет было доказано, что причиной геморрагий при болезни Верльгофа является уменьшение количества тромбоцитов в циркуляции [1]. В 60-х годах Куйбышевскими гемостазио-логами было предложено также название этого заболевания – тромбоцитолитическая полигенная иммунопатологическая геморрагическая тромбо-цитовазопатия [3]. В 1968 г. по рекомендации экспертов ВОЗ болезнь получила название «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура». В настоящее время в литературе можно встретить такие обозначения данной нозологической формы – как иммунная тромбоцитопеническая пурпура или аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Сведения о распространённости и заболеваемости ИТП довольно скудны. По данным

Давыдкин Игорь Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом трансфузиологии

Кривова Светлана Петровна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии

Хайретдинов Раис Кэтдусович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии

Носкова Мария Сергеевна, старший лаборант кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии

Максимовой В.В. тромбоцитопеническая пурпура встречается у 3,5% больных с заболеваниями системы крови и у 43% больных с различными геморрагическими «диатезами» [7]. Тромбоцитопенической пурпурой страдают больные во всех странах и на всех континентах. В публикациях George J.N., El-Harake M.A., Aster R.H (1995) распространённость ИТП среди взрослых и детей колеблется от 1 до 13 на 100000 человек [9]. По сведениям R. McMillan (2005), в США ежегодно регистрируется от 14 000 до 16 000 новых случаев аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры [11]. Среди взрослых ИТП поражает, главным образом, лиц молодого, трудоспособного возраста, причём 90% из них – пациенты до 40 лет. И.А. Кассирский и Г.А. Алексеев (1970) указывают, что в структуре различных форм геморрагических «диатезов» у лиц молодого и среднего возраста тромбоцитопеническая пурпура по частоте занимает первое место. В возрасте старше 50 лет патология встречается у 26,0% больных, 50-59 лет больные ИТП составляют 18,5%, 60-69 лет – 5,7%, 70-79 лет – 2,6%. Таким образом, отчётливо видна тенденция к снижению относительной частоты тромбоцитопенической пурпуры с возрастом. Как обстоит дело с этим вопросом в настоящее время, неясно.

В патогенезе ИТП ведущая роль принадлежит аутоиммунным механизмам развития тромбоцитопении и недостаточности тромбопо-эза [2, 5, 6, 8, 10]. С целью разработки возможных профилактических и лечебных мероприятий в настоящее время изучаются закономерности возникновения и распространения ИТП на территории Самарской области. Научными сотрудниками кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии совместно с врачами клиники в течение многих лет проводится работа по изучению особенностей эпидемиологии, клиники, течения, геморрагических заболеваний в Самарской области. Данная работа явилась логичным продолжением ранее проведенных исследований.

Обследованы больные геморрагическими заболеваниями и изучены истории болезней 1577 пациентов, проходивших стационарное лечение в Самарском гематологическом центре в 2005-

2010 гг. Сведения о структуре заболеваемости по нозологическим формам имеют большое значение для планирования, организации, обеспечения и прогнозирования медицинской помощи, а также проведения диспансеризации. Структура по нозологиям 1577 больных представлена на рис. 1.

Рис. 1. Структура больных геморрагическими заболеваниями в Самарском гематологическом центре за 2005-2010 гг.

Среди всех поступивших в стационар за изученный период времени первое место делили больные геморрагическим васкулитом (23,9%) и аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой (23,2%). Далее были больные тромбоцитопатиями – 15,6%. Меньшее число госпитализаций приходилось на наследственную геморрагическую телеангиэктазию (10,6%), тромбофилии (8,1%), болезнь Виллебранда (3,2%) и гемофилию «В» (1,2%). Следует заметить, что по сравнению с предыдущими годами в 2,8 раза уменьшилось число госпитализированных пациентов с гемофилиями из-за эффективного лечения их современными препаратами в амбулаторных условиях. Значительно чаще поступают пациенты с наследственными и приобретёнными тромбофилиями, что связано с улучшением диагностики заболеваний.

Нами обследовано 249 больных ИТП, проходивших стационарное лечение в Самарском гематологическом центре в 2005-2010 гг. Среди впервые поступивших на лечение больных ИТП в каждом году преобладают женщины (66,3%).

Соотношение мужчин и женщин равно 1: 2 (таблица 1). За указанные годы больных ИТП, поступающих на стационарное лечение впервые в каждом году было 214, а поступающих повторно в году – 35 человек. Средний возраст мужчин больных ИТП составил 38,7±2,1 лет, а женщин – 44,2±3,5 лет. Возраст пациентов, поступающих впервые и повторно, различается. Среди впервые поступивших больных ИТП больше всего молодых пациентов в возрасте до 30 лет. Сохраняется динамика прежних лет: преобладают пациенты мужского пола до 20-летнего возраста (от 16 до 20 лет) и женского пола в возрасте от 20 до 29 лет (рис. 2). В остальных возрастных группах женщин в несколько раз больше мужчин. Повторно поступившие на лечение больные ИТП – в основном (62,0%) пожилые люди старше 60 лет и 72,0% из них – женщины. Повторная госпитализация со сроками более 10 лет у женщин обусловлена более благоприятным течением заболевания и большей продолжительностью жизни у пациенток.

Таблица 1. Средний возраст и распределение по полу больных ИТП (2005-2010 гг.)

Пол	Впервые поступившие		Повторно поступившие
	абсолютное число и процент	средний возраст	абсолютное число и процент	средний возраст
мужчины	71 (33,7%)	38,7±2,1	12 (34,3%)	42,5±3,2
женщины	143 (66,3%)	44,2±3,5	23 (65,7%)	57,2±2,7
Итого	214 (100%)		35 (100%)

Рис. 2. Распределение по полу и возрасту первичных больных ИТП

С целью улучшения планирования оказания гематологической помощи населе-нию, повышения эффективности диспансери-зации, а также разработки мер профилактики проанализирована заболеваемость ИТП за 2005-2010 гг. в г. Самаре и в некоторых городах Самарской области. Структура больных, проходивших лечение в отделении гематологии Клиник Самарского государственного медицинского университета, представлена на рис. 3. Как и в предыдущие годы среди больных ИТП, поступивших на лечение в клинику, наибольшее число представлено жителями г. Самары (71,2% от всех пациентов). За последние 2 года снизилась госпитализация в Самарский гематологический центр в связи с увеличением количества больных, проходящих лечение амбулаторно. Большинство больных ИТП из г. Самары проживает в Кировском, Промышленном и Октябрьском районах. Вместе с тем анализ структуры больных, поступивших впервые и повторно (таблица 2), показал, что в этих группах имеются некоторые особенности. За последние 5 лет среди повторно поступивших в стационар в анализируемые годы преобладают жители Кировского (40,0%), Промышленного (20,0%) и Октябрьского (20,0%) районов. Кроме того, в последние годы статистически достоверно увеличилась доля больных из Куйбышевского района (Р < 0,05).

По данным Приволжского межрегионального территориального управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды к районам Самарской области с повышенным уровнем загрязнения атмосферного воздуха в 2010 г. по прежнему относились Сызрань, Самара, Чапаевск, Тольятти. По данным Приволжского межрегионального территориального управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды загрязнение воды водоемов I и II категории в целом по Самарской области по санитарно-химическим показателям, оставаясь на уровне выше, чем в среднем по России, за ряд последних лет снизилось. Наши данные свидетельствуют об отсутствии прямой взаимосвязи между числом больных ИТП, впервые поступивших в гематологическое отделение клиники, и степенью загрязнения атмосферного воздуха или воды в районах проживания пациентов.

Рис. 3. Распределение больных ИТП по месту жительства

Таблица 2. Распределение стационарных больных ИТП по районам г. Самары и по некоторым городам Самарской области за 2005-2010 гг.

Место жительства	Впервые поступившие (%)	Повторно поступившие (%)
Районы г. Самары:
Промышленный	21,7	20,0
Кировский	21,1	40,0
Октябрьский	21,1	20,0
Железнодорожный	11,8	4,0
Советский	9,9	4,0
Ленинский	5,3	-
Красноглинский	2,0	-
Куйбышевский	5,9	12,0
Самарский	1,3	-
Самарская область:
Новокуйбышевск	30,0	-
Жигулёвск	16,7	-
Чапаевск	30,0	100,0
Отрадный	6,7	-
Сызрань	10,0	-

Кластерный анализ, с использованием показателей заболеваемости ИТП и численности населения в динамике, позволил нам выделить определенные группы районов г. Самары. Октябрьский и Железнодорожный районы г. Самары составили группу с высокой заболеваемостью ИТП. Вторая группа включает районы со средним уровнем заболеваемости – Советский, Промышленный, Кировский. Третью группу составили Красно-глинский, Ленинский, Куйбышевский и Самарский районы. Подобная картина наблюдалась и в предыдущие годы.

Таблица 3. Распределение стационарных больных ИТП из некоторых сельских районов Самарской области за 2005-2010 гг.

Место жительства	Впервые поступившие (%)	Повторно поступившие (%)
Самарская область:
Красноярский	28,8	25,0
Кинельский	20,3
Нефтегорский	13,6
Волжский	10,2	25,0
Челно-Вершинский	3,4	25,0
Безенчукский	1,7
Похвистневский	3,4
Кошкинский	3,4
Богатовский	1,7	25,0
Больше-	3,4
Черниговский
Сергиевский	5,1
Кинель-Черкасский	3,4
Приволжский	1,7

Из районов Самарской области на лечении находились 19,2% больных ИТП. Необходимо отметить, что в 4 раза увеличилась госпитализация пациентов с ИТП из Нефтегорского района (таблица 3).

При изучении социального статуса поступивших на лечение 249 больных ИТП было установлено, что среди впервые госпитализированных 47,6% пациентов было трудоспособного возраста из них 14,0% инвалидов и 21,5% – пенсионеров (таблица 4). Среди инвалидов в связи с наличием ИТП больше половины (61,5%) пациентов были трудоспособного возраста. Среди поступавших на повторное лечение преобладают пациенты пожилого и старческого возраста, а также инвалиды (66,5%).

Выявлена определенная закономерность при изучении сезонности поступления всех больных ИТП с впервые выявленным заболеванием или его рецидивом (рис. 4). Основное число пациентов (61,1%) поступали в клинику весной и летом. Нами отмечено, что данная тенденция просматривается в течение многих предыдущих, изученных лет. Во все годы процент поступающих больных весной и летом достаточно стабилен и высок. По количеству госпитализаций из летних месяцев лидирует июль, а из весенних – апрель.

Таблица 4. Распределение больных ИТП по социальному статусу

Социальный статус больных	Впервые поступившие		Повторно поступившие
	n=214	%	n=35	%
пенсионеры	46	21,5	15	42,8
инвалиды	30	14,0	7	20,0
учащиеся	35	16,4	4	11,5
служащие и рабочие	72	33,6	7	20,0
неработающие	31	14,5	2	5,7

Из числа пролеченных больных 200 человек получили лечение ГКС, стойкая ремиссия получена у 45 человек (22,5%), спленэктомия проведена у 49 больных, ремиссия получена у 38 больных (77%). Из числа больных, не ответивших на лечение, у 12 больных использовались современные лекарственные средства, таких как стимуляторы тромбопоэза (ромиплостим и элтромбопаг), что позволило получить ремиссию у 10 больных (83%). Таким образом, видно, что эффективность стимуляторов тромбопоэза выше, чем после спленэктомии и позволяет в ряде случаев избежать оперативного вмешательства.

Выводы: дополнительными факторами риска при ИТП, способствующими более частому возникновению заболевания, могут служить пожилой и старческий возраст, весеннее-летний период для первого обострения заболевания, осенний период для рецидива ИТП. Расширение спектра используемых лекарственных препаратов, включающее стимуляторы тромбопоэза, для лечения ИТП позволяет добиваться ремиссии у ранее неизлечимых больных, улучшать продолжительность и качество жизни пациентов.

Рис. 4. Частота поступлений больных ИТП в 2005-2010 гг. в зависимости от времени года