Эпидемиология инвазивного аспергиллёза после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в условиях современной противогрибковой профилактики



Рогачева Ю.А.1, Маркелов В.В.1, Попова М.О.1, Волкова А.Г.1,. Николаев И.Ю 1, Пинегина О.Н.1, Игнатьева С.М. 2, Богомолова Т.С. 2, Волков Н.П. 1, Бондаренко С.Н. 1, Климко Н.Н.1,2, Кулагин A.Д.1

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНВАЗИВНОГО АСПЕРГИЛЛЁЗА ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОГРИБКОВОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

• ¹НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

• ²ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Введение . Инвазивный аспергиллез (ИА) является преобладающим среди инвазивных микозов (ИМ) после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).

Цель. Целью исследования являлось изучение эпидемиологии прорывного ИА на фоне применения противогрибковой профилактики у когорты взрослых реципиентов алло-ТГСК.

Методы. Мы проанализировали 672 взрослых пациента, получивших алло-ТГСК с 2017 по 2020 гг. в CIC 725. Пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с типом противогрибковой профилактики в течение 100 дней посттрансплантационного периода: Группа 1 - первичная противогрибковая профилактика флуконазолом (низкий риск, n=434); 2-я группа - первичная противогрибковая профилактика препаратами активными в отношении плесневых возбудителей ИМ (высокий риск, n=212) и 3-я группа – вторичная противогрибковая профилактика у пациентов с пред-существующим ИА (n=26). В течение 1-летнего периода наблюдения было диагностировано 2 доказанных и 41 вероятный случая прорывного ИА в соответствии с критериями EORTC / MSG. Медиана времени наблюдения за всеми пациентами составила 12 (0–51) месяцев.

Результаты. При сравнительном анализе групп обнаружено, что в группе пациентов высокого риска чаще наблюдали отсутствие полной ремиссии основного заболевания (p=0,002), повторная алло-ТГСК (p<0,001), трансплантация от гаплоидентичного донора (p<0,001), реактивация ЦМВ (p<0,001), острая РТПХ 3-4 степени (p<0,001), тяжелая хроническая РТПХ (p=0,010) и применение режима кондиционирования со сниженной интенсивностью (p=0,001). К группе низкого риска относились пациенты, которым выполнена алло-ТГСК от полностью совместимого родственного (p=0,002) и неродственного доноров (p=0,009), использование ми-елоаблативного режима кондиционирования (p<0,001). Частота прорывного ИА в течение 1 года после алло-ТГСК в группе низкого риска ИМ после первой и повторной алло-ТГСК составила 3,7% и 8,6% соответственно, в группе высокого риска ИМ – 10 % и 26%, у пациентов с предсуществующим ИА – 5% и 14% соответственно. Многофакторный анализ показал, что значимыми факторами риска развития ИА после алло-ТГСК в группе низкого риска ИМ был диагноз Ph(-) МПН (p=0,025), а в группе высокого риска ИМ – диагноз НХЛ (p=0,007). Медиана времени развития прорывного ИА составила 66 (2–282) дней. Основными органами поражения были легкие (93%), носовые пазухи – 2%, диссеминированное поражение – 5%. Прорывной ИА был диагностирован благодаря исследованию ГМ, микроскопии и культуральному исследованию жидкости бронхоальвеолярного лаважа или промывной жидкости околоносовых пазух, в 41% случаев полена культура возбудителя. Этиология ИА представлена: Aspergillus niger – 8 (42%), Aspergillus fumigatus – 7 (36%), Aspergillus flavus – 2 (11%), Aspergillus terreus – 1 (5%), Aspergillus spp. – 1 (5%). Общая 12-ти недельная выживаемость у пациентов с прорывным ИА составила 74,4%, в группе низкого риска – 75%, в группе высокого риска – 72%, в группе пациентов с предшествующим трансплантации ИА – 100%. Общая 12-ти недельная выживаемость у пациентов с прорывным ИА, развившемся после первой алло-ТГСК составила 80%, после повторной алло-ТГСК – 61,5% (p=0,261).

Выводы. Частота прорывного ИА в течение 1 года после первой алло-ТГСК составила от 3,7% до 10% и зависела от группы риска. Идентифицирована группа сверхвысокого риска – повторная алло-ТГСК в группе высокого риска и с предшествующим ИА, где, несмотря на проведение первичной или вторичной противогрибковой профилактики препаратами активными в отношении плесневых возбудителей, ИА развился у 26% и 14% соответственно. Диагноз Ph(-) МПН является фактором риска развития ИА в группе низкого риска, а диагноз НХЛ – в группе высокого риска. Основным возбудителем ИА был Aspergillus niger, органом поражения – легкие. Общая 12-ти недельная выживаемость у пациентов с прорывным ИА составила 74,4%.