Эпидемиология тревожно-депрессивных расстройств среди взрослого населения крупного индустриального города Восточной Сибири

ББК Р64-324

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ИНДУСТРИАЛЬНОГО ГОРОДА ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ

С. Ю. Штарик*, М. М. Петрова,Н.    П. Гарганеева1

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф.

В. Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава

660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1 ¹ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава 634050, Томск, Московский тракт, 2

Изучена распространенность тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) среди взрослого населения г. Красноярска. ТДР проанализированы с учетом социального статуса: тип труда (умственный или физический характер характер тру-довыой деятельности), уровень образования, пола лиц, включенных в исследование, и артериальной гипертонии. Рассмотрена также приверженность к курению – одному из значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Выявленная высокая распространенность ТДР среди неорганизованного взрослого населения обусловливает необходимость включения скрининга аффективных (тревожно-депрессивных) расстройств в работу учреждений общемедицинской сети здравоохранения. Ключевые слова: распространенность тревожнодепрессивных расстройств, распространенность артериальной гипертонии.

EPIDEMIOLOGY OF ANXIOUS-DEPRESSIVE DISORDERS AMONG ADULT POPULATION OF A BIG INDUSTRIAL CITY OF THE EAST SIBERIA. S. Yu. Shtarik, M. M. Petrova, N. P. Garganeyeva . Professor V. F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University. 660022, Krasnoyarsk, Parti-zan Zheleznyak Str., 1. Siberian State Medical University. 634050, Tomsk, Moskowsky trakt, 2. Objective of our work is to form a correct estimate of anxious-depressive disorders (ADD) prevalence among adult population in Krasnoyarsk. We have analyzed ADD considering a social status (work type (intellectual work or physical work), education level), a sex and arterial hypertension indices of persons included into the study. Smoking as a significant risk factor of cardiovascular diseases was also considered. A great prevalence of ADD among unorganized adult population causes the necessity of ADD screening in medical institutions. Key words: prevalence of anxious-depressive disorders, prevalence of arterial hypertension.

Психическое здоровье человека во все большей степени становится показателем социального и экономического благополучия общества, уровнем развития научно-технического прогресса, отражением всеобщего качества жизни. В этом аспекте особое значение приобретает характеристика экологических условий Сибири и Крайнего Севера в формировании состояний психической дезадаптации, среди которых ведущую роль играют социальнопсихологические факторы [1].

Проблема тесной взаимосвязи психического и соматического здоровья не перестает быть актуальной на протяжении многих десятилетий. В последние годы значительно возрос интерес к изучению психосоматических аспектов, отражающих возникновение и течение сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), в частности артериальной гипертонии (АГ). В первую очередь это связано с широкой распространенностью АГ и психических расстройств в популяции, а также с тем, что до настоящего времени не существует единой концепции о взаимосвязи данных видов патологии. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению соотношения психических расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний, на сегодняшний день нет ответа на вопрос, что первично: соматическое или психическое расстройство, а также многие другие вопросы. Не исключены оба варианта развития психосоматических соотношений: с одной стороны, у пациентов под воздействием стресса возможно развитие сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ, и, напротив, наличие ССЗ заболевания может привести к психическому расстройству. Известно, что среди всего разнообразия психопатологических феноменов тревога и депрессия являются наиболее частыми. Диапазон их весьма широк и простирается от легких, едва заметных реакций в структуре личности до развернутых психотических состояний, требующих лечения в условиях специализированного стационара.

По существующим оценкам, риск развития в течение жизни депрессии составляет 15—20 %. Оценка распространенности депрессии в популяции различается в зависимости от применяемых критериев, но показатели 2,5—5 % в разных странах считаются надежно подтвержденными [2]. Исследования, проведенные в нашей стране, выявили более высокий процент лиц, страдающих депрессивными расстройствами. Так, по данным программы «КОМПАС» (Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля), выполненной в 2002 г., установлена большая распространенность расстройств депрессивного спектра (45,9 %) и депрессивных состояний (23,8 %) среди пациен- тов общемедицинской сети [3]. У женщин депрессии выявлялись в 3—4 раза чаще, чем у мужчин. Однако на практике в 50 % случаев депрессия остается недиагностированной. У мужчин нередко встречается «маскированная» депрессия, проявляющаяся в основном соматическими симптомами. Больные этой категории часто злоупотребляют алкоголем. С возрастом распространенность депрессии нарастает. У лиц старше 65 лет симптомы депрессии наблюдаются в 25—30 % случаев, причем в возрастной группе до 85 лет преобладают женщи [2]. Депрессии чаще встречаются у лиц с более низким социально-экономическим положением, имеющих низкую медицинскую осведомленность.

Проспективные исследования последних лет свидетельствуют, что депрессия является независимым фактором риска развития АГ и ишемической болезни сердца (ИБС), а также наиболее серьезных сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда (ИМ) и мозговых инсультов (МИ) [4]. В свою очередь депрессия может не только провоцировать АГ, ИБС, в том числе ИМ, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), но и оказывать влияние на их клиническое течение. Установлено, что наличие депрессии при АГ сочетается с высоким риском поражения органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг) [5]. По данным E. M. Simonsick et al. (1995), риск инсульта у пожилых больных с АГ и выраженными симптомами депрессии в 2,3—2,7 раза выше, чем у больных АГ без депрессии. Совокупный анализ целого ряда исследований свидетельствует о том, что уровень смертности у больных, перенесших острые коронарные синдромы и страдающих депрессией, в 3—6 раз выше, чем у пациентов, не имеющих признаков депрессии [4]. Негативное влияние депрессии на риск смерти от ССЗ не ограничивается больными с диагностированными заболеваниями сердца. Проведенное B. W. Penninx et al. (2001) долгосрочное клиническое исследование выявило, что наличие депрессии увеличивает относительный риск смерти от ССЗ у больных как имеющих, так и не имеющих заболеваний сердца, а на фоне тяжелой депрессии риск смерти от ССЗ достоверно увеличивается у обеих категорий пациентов. В некоторых исследованиях отмечен дозозависимый эффект: чем тяжелее депрессия, тем выше риск развития опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений и выше показатели смертности. Так, в ходе завершившегося в 2000 г. проспективного исследования с участием около 6000 пожилых американцев (в возрасте 65 лет и старше) было установлено, что риск общей смертности за период 6-летнего наблюдения у лиц с выраженной депрессией был на 60 % выше, чем у имевших стертую депрессивную симптоматику [6].

В части случаев депрессия развивается вторично, как реакция больных на соматическое заболевание [7]. В ряду психических расстройств, наблюдаемых у больных кардиологического стационара, 32 % случаев составляют нозогенные реакции, в том числе нозогенные депрессии [7]. Однако независимо от того, страдал ли больной депрессией до развития соматического заболевания или она развилась вторично, депрессия значительно отягощает клиническое течение соматического заболевания, затрудняет проведение реабилитации и вторичной профилактики, ухудшает качество жизни больных и отрицательно влияет на прогноз. Депрессии влекут за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка. Так, депрессивные состояния ассоциируются с чрезмерным использованием медицинской помощи («синдром большой истории болезни»). В частности, независимо от наличия других заболеваний больные с депрессией обращаются в амбулаторные учреждения здравоохранения или госпитализируются в 1,5 и 1,7 раза чаще [7]. Следует также учитывать, что депрессии сами по себе способны повлиять на адаптационные возможности пациента и качество жизни. Очевидна, например, связь депрессивного состояния с ограничением способности к трудовой деятельности. Вероятность инвалидизации у больных депрессией в 1,78 раза выше, чем у пациентов без этого психического расстройства. Ежегодные дополнительные расходы государства на амбулаторную и стационарную помощь, пенсии по инвалидности и убытки, связанные с пропущенными днями работы, оцениваются в 8083,5 рубля на одного больного, страдающего депрессией [8]. По данным ВОЗ, в совокупной оценке причин инвалидизации и бремени, которое несет общество в связи с заболеваниями, депрессии занимают в настоящее время четвертое место, а к 2020 г. выйдут на второе, уступая лишь ИБС [9].

Тревожные расстройства, также как и депрессии, большей частью наблюдаются в общемедицинской практике, где распознаются далеко не всегда [2, 10]. Считается, что в своей обычной практике терапевт хотя бы раз в день сталкивается с депрессией или тревожным расстройством [11]. При этом почти у 60 % больных с тревожными расстройствами выявляется депрессия [12, 13].

Несмотря на клиническую значимость, тревожно-депрессивные расстройства в общемедицинской сети в большинстве случаев не выявляются и соответственно не лечатся. Такое положение во многом обусловлено недостаточной информированностью врачей общей прак- тики о современных возможностях диагностики и терапии депрессий. Между тем в настоящее время имеются как валидные диагностические процедуры (включая скрининговые опросники и шкалы), так и антидепрессанты, обладающие высокой безопасностью, низкой поведенческой токсичностью. Адекватное лечение депрессии с помощью современных антидепрессантов не только приводит к улучшению психоэмоционального состояния больных, но и повышает эффективность лечения имеющихся у них ко-морбидных соматических заболеваний. Это еще раз подтвердила терапевтическая часть программы «КОМПАС» [14].

Учитывая вышесказанное, мы решили оценить распространенность депрессии, тревоги среди взрослого населения крупного индустриального города Восточной Сибири (на примере Красноярска) с учетом социального статуса, возраста и пола, наличия или отсутствия АГ.

Материал и методы. В г. Красноярске в 10 городских поликлиниках при обследовании домохозяйств методом случайной выборки взято под наблюдение 473 человека неорганизованного населения в возрасте от 19 до 64 лет. Работа проводилась в рамках Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 г. № 540. При постановке на учет заполнялась специально разработанная карта, где со слов обследуемого, а также согласно сведениям амбулаторной карты больного регистрировались данные о физической активности, употреблении алкоголя, курении, осведомленности об артериальной гипертонии, холестерина крови, а в случае наличия АГ – о поражении органов-мишеней, принимаемых лекарственных препаратах и т. д. Обязательным условием являлась регистрация уровня артериального давления (АД) дважды с интервалом 3 минуты на правой руке в положении сидя после 5 минут отдыха на момент заполнения карты («Карта лица, участвующего в мониторировании АД» утверждена приказом Минздрава России № 440 от 16.09.2003 г. «О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией среди населения 19—64 лет»).

В группу больных АГ включали лиц обоих полов с уровнем АД ≥ 140/90 мм рт. ст., а также лиц с уровнем АД < 140/90 мм рт. ст., получающих гипотензивную терапию, и пациентов с изолированной АГ (систолическое АД ≥ 140 и диастолическое АД < 90 мм рт. ст.). При уровне АД < 140/90 мм рт. ст. проводимая гипотензивная терапия считалась эффективной.

Регулярно курившими считались лица, выкуривающие 1 и более сигарет/папирос в день.

К этой категории относили лиц, у которых стаж отказа от курения составлял менее года.

Для оценки психического состояния пациентов использовались психометрические опросники (оценочные шкалы), применяемые в общей медицинской практике: опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI), опросник для выявления реактивной и личностной тревожности Спилбергера–Ханина. Все пациенты (473 чел.), включенные в исследование, заполняли тест Бека (BDI); и 467 пациентов – тест Спилбергера-Ханина. Надежность, высокая чувствительность и специфичность BDI в России были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к выполнению программы «КОМПАС» [15]. Результаты данного исследования показали, что при использовании BDI с учетом оптимальных точек отграничения риск пропустить депрессию невелик. В то же время при анализе полученных данных необходимо иметь в виду, что применение психометрических шкал для выявления депрессий имеет определенные ограничения. Последние связаны с тем, что результат тестирования, выраженный суммой баллов, отражает лишь общее количество и степень выраженности отдельных симптомов психического расстройства. Вместе с тем все эти симптомы имеют различную диагностическую ценность, поэтому результаты тестирования, выраженные суммой баллов, отражают лишь скрининговую оценку и не могут быть приравнены к клиническому диагнозу, позволяющему учесть всю совокупность симптомов психического расстройства, наряду с их диагностической значимостью. С учетом этих обстоятельств применялась терминология, предложенная координаторами программы «КОМПАС»: при суммарном балле 12 и выше считали, что пациент обнаруживает расстройство депрессивного спектра (РДС включают как собственно депрессии, так и широкий круг истеродепрессивных, тревожнодепрессивных, тревожно-ипохондрических и иных состояний, симптомы которых демонстрируют значительное перекрывание с проявлениями аффективной патологии). Сумма баллов 20 и выше свидетельствует о наличии выраженного депрессивного состояния (ДС). Среди расстройств депрессивного спектра (РДС) (12 баллов и более по BDI) выделяли следующие степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Расшифровка теста тревожности Спилбергера– Ханина проводилась с помощью экспертной системы 2000—2003 гг., разработанной в научно-медицинском центре РАДИКС проф. Т. А. Айвазян и проф. В. П. Зайцевым, где выделяют низкий, нормальный, повышенный, выраженный и высокий уровни реактивной и личностной тревоги.

Анализируемая база данных сформирована в прикладной программе «Первоначальный ввод данных мониторинга АГ». Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS (SPSS Inc., 2004, США, выпуск 13). Для сравнения двух независимых выборок использовался тест Манна–Уитни, для сравнения более двух независимых выборок – тест Крускала–Уоллиса. Сравнение дихотомических номинальных (категориальных) переменных проводилось с применением χ2 (хи-квадрат). Критический уровень значимости принимался равным 0,05 и менее (показатель р).

Материал исследования. Мужчин взято под наблюдение 165 человек, что составило 35,1 %, а женщин – 308 человек, т. е. 64,9 %. Средний возраст мужчин (40,6±0,99 года) был сопоставим со средним возрастом женщин (41,8±0,74 года, р=0,365). Тест Спилбергера–Ханина заполняли 164 мужчины и 303 женщины из числа лиц, включенных в исследование. Уровень образования более чем у 50 % как мужчин (54,8 %), а также женщин (50,6 %) был средний. Высшее образование имеют 31,4 % женщин и 24,6 % мужчин. По уровню образования мужчины и женщины, включенные в исследование, не различались (χ²=2,374, р=0,667). Женщины чаще занимаются умственным трудом, а мужчины – физическим (χ²=58,441, р=0,000).

Результаты и обсуждение. Артериальная гипертония была диагностирована в 41,01 % среди всех лиц, включенных в исследование. Частота АГ среди мужчин составила 40,96 %, а среди женщин – 41,04 %. Из числа лиц, которые знали о своем заболевании, лекарства принимали 71,3 % человек (в это число вошли пациенты, принимающие лекарства регулярно, так и больные, принимающие гипотензивные препараты от случая к случаю). Гипотензивные препараты принимали 54,4 % мужчин и 80,3 % женщин. Нормальные уровни как САД, так и ДАД на фоне приема гипотензивной терапии были отмечены только у 18,5 % больных (среди мужчин это составило 8,8 %, а среди женщин – 23,6 %).

Расстройства депрессивного спектра были выявлены у 34,7 % человек, включенных в исследование. Доля больных с депрессивными состояниями (ДС) (суммарный балл по BDI 20 и более) оказалась почти в 3 раза меньше – 11,4 %. Группы пациентов (без РДС и с РДС) по половому составу были сопоставимы (р=0,655).

Среди лиц, не имеющих АГ, частота ДР составила 25,1 % (среди женщин – 25,0 %, среди мужчин – 25,5 %), при этом ДС были диагностированы у 7,2 %. Намного чаще ДР встречались у больных с АГ (48,5 %, р<0,05). Среди мужчин и женщин, страдающих АГ, частота ДР была сопоставимой (47,1 и 49,6 % соответственно, р>0,05). ДС среди лиц с АГ диагностированы у 17,5 %, что почти в 2,5 раза чаще по сравнению с лицами без АГ (р<0,05).

При анализе данных мы выявили, что с возрастом вероятность возникновения РДС увеличивается (средний возраст лиц без РДС составил 39,2±0,71 года, а пациентов с РДС – 45,4±0,99 года, р=0,000). У больных с ДС средний возраст был еще выше (47,5±1,77 года, р=0,000). При этом отмечено, что при нарастании степени тяжести РДС средний возраст пациентов увеличивается и значимо различается с лицами без РДС: средний возраст при легкой – 44,4±1,19 года (р=0,000), средней – 46,2±2,31 года (р=0,002) и тяжелой степени тяжести РДС – 49,9±2,69 года (р=0,000).

У пациентов с РДС по сравнению с лицами без психогений уровень образования ниже (р=0,014), они чаще заняты физическим трудом (р=0,022). При нарастании тяжести РДС (ДС) данная тенденция сохраняется.

Среди пациентов с РДС курят 32,31 %. Женщины с наличием РДС курят значимо чаще, чем без РДС (21,10 против 1,16 %, р<0,001). У мужчин отмечена обратная тенденция: среди лиц с РДС курящих меньше, чем без РДС (54,54 против 63,96 %, р<0,05). Значимых различий в распространенности курения у пациентов с РДС в зависимости от наличия или отсутствия АГ не было установлено (18,3 и 14,0 % соответственно, р>0,05). Также не обнаружено различий в распространенности курения у больных с АГ в зависимости от наличия или отсутствия РДС (15,5 и 15,5 % соответственно, р>0,05).

Уровень реактивной тревожности (РеТ) выше нормального был выявлен у 30,2 % человек (выраженный и высокий уровни наблюдались в 6,4 % случаев). Среди лиц без АГ распространенность РеТ составила 22,4 % (выраженный и высокий уровни зарегистрированы в 3,3 % случаев), что было значимо реже, чем среди больных с АГ (39,5 %, р=0,000), выраженный и высокий уровни выявлены в 10,8 % случаев (р=0,000).

Уровень личностной тревожности (ЛиТ) превышал нормальные величины у 30,6 % пациентов, тогда как выраженный уровень – в 2,8 %. При определении ЛиТ высокий уровень не был выявлен ни у одного пациента. ЛиТ наблюдалась у 35,4 % мужчин и 37,6 % женщин (выраженный уровень определен у 1,8 % мужчин и 3,3 % женщин). Среди больных с АГ ЛиТ встречалась чаще (в 41,0 % случаев, р=0,000), чем среди лиц, не имеющих АГ (в 23,2 % случаев). Выраженный уровень ЛиТ выявлен у 4,4 % мужчин с АГ. У мужчин, не имеющих АГ, симптомов ЛиТ не отмечено. Среди женщин выраженный уровень ЛиТ определен в 3,9 % случаев при наличии АГ и в 2,8 % случаев без АГ.

Средний возраст пациентов с наличием РеТ был выше (44,2±1,09 года, р=0,002), чем у лиц с низким или нормальным уровнем РеТ (40,5±0,70 года). Такую же динамику мы отметили при анализе ЛиТ: средний возраст у больных с повышенным уровнем тревожности был больше (45,2±1,01 года, р=0,000), чем с низким или нормальным (40,0±0,71 года).

Тревожные расстройства значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Подобную динамику мы отмечаем при анализе РеТ (34,3 против 22,6 %, р=0,008) и ЛиТ (37,6 против 17,7 %, р=0,000).

Уровень образования и тип труда (умственный или физический характер трудовой деятельности) у лиц без тревожной симптоматики не различается в сравнении с пациентами с повышенным уровнем тревожности. Различий мы не выявили ни при анализе РеТ (по уровню образования – р=0,461; типу труда – р=0,767), ни при анализе ЛиТ (по уровню образования – р=0,223; типу труда – р=0,752).

Выводы . 1. Установлена высокая распространенность артериальной гипертонии и тревожно-депрессивных расстройств в неорганизованной популяции крупного индустриального города Восточной Сибири (АГ и ТДР наблюдались у каждого третьего человека). Распространенность РДС и АГ среди взрослой популяции сопоставима. Среди больных с АГ тревожно-депрессивные расстройства встречаются значимо чаще. 2. Возраст, женский пол, низкий уровень образования, малоквалифицированный физический труд, коморбидная патология (в частности АГ) являются предикторами развития расстройств депрессивного спектра. 3. Наличие РДС является мощным фактором риска формирования зависимости от табакокурения у женщин. Расстройства депрессивного спектра провоцируют формирование двух факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин: АГ и курение. 4. К предикторам повышенного уровня тревоги можно также отнести возраст, женский пол и наличие соматической патологии (АГ). 5. В связи с высокой распространенностью расстройств депрессивного спектра и депрессивных состояний целесообразно широкое внедрение процедуры скрининга тревожно-депрессивных расстройств в работу учреждений общемедицинской сети здравоохранения. В первую очередь скрининг необходимо проводить при заболеваниях, сопровождающихся значительными ограничениями бытового и социального функционирования пациентов и/или имеющих неблагоприятный прогноз. С целью сокращения трудозатрат и экономии времени врача для выявления депрессии и тревоги можно использовать субъективные психометрические оценочные шкалы, применяемые в общемедицинской практике.