Эпидуральная анестезия с сохранением спонтанного дыхания без применения наркотических анальгетиков при лапароскопических холецистэктомиях

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является наиболее распространенным методом оперативного вмешательства при калькулезном холецистите. Данный способ оперативного лечения применяется с 1989 г. Последнее время отмечается неуклонный рост ЛХЭ относительно открытой техники с 16% до 50%. Увеличение числа ЛХЭ объясняется преимуществами малоинвазивной техники – меньшей операционной травмой, снижением пребывания в стационаре. Несмотря на это, ЛХЭ является серьезным вмешательством и требует соответствующего анестезиологического пособия. При проведении анестезии наиболее часто используются внутривенные и ингаляционные наркозы. Согласно литературным данным, они существенно не отличаются по свойствам и побочным эффектам [3]. Основные гемодинамические сдвиги при ЛХЭ обусловлены не только операционной травмой, но и в большей или меньшей степени повышением внутри-брюшного давления при наложении искусственного пневмоперитонеума (ИПП). Данные исследований многих авторов говорят о значительном повышении периферического сопротивления, снижении венозного возврата к сердцу, раздражении вегетативных центров в брюшной полости и диафрагме, что сопровождается повышением АД и ЧСС, снижением ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ) [4]. Если на этом фоне присоединяется повышение вну-тригрудного давления, что выключает присасывающий компонент грудной клетки и гемодинамические сдвиги, связанные с ларингоскопией и интубацией трахеи, то возможно представить основные стрессорные факторы, воздействующие на организм в результате данного оперативного вмешательства.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для исследования были отобраны две группы по 25 человек, основным критерием выбора был возраст – старше 60 лет. Общая характеристика пациентов, представленная в табл. 1, соизмерима в своих показателях в обеих группах.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов в контрольной и исследуемой группах

Показатели	Контрольная группа (n=25)	Исследуемая группа (n=25)
Возраст (лет)	68±1,2	69±1,4
Масса тела (кг)	78±6,9	81±5,2
Пол (м/ж) (n)	18/7	20/5
Анестезиологический риск ASA I/II/III (n)	0/19/6	0/17/8
Продолжительность операции (мин) Сопутствующая патология:	31±9,2	30±10,5
- гипертоническая болезнь (n)	25 (100%)	25 (100%)
- ишемическая болезнь сердца (n)	20 (80%)	21 (84%)
- ХОБЛ (n)	14 (56%)	13 (52%)
- ожирение II-III степени (n)	12 (48%)	11 (44%)

Всем пациентам, в плановом порядке была произведена ЛХЭ. Оперативные вмешательства проводились при создании искусственного пневмопе-ритонеума, под давлением СО2 14-18 мм рт. ст., скорость потока – 6-8 л/мин. В первой (контрольной) группе операция выполнялась в условиях ТВВА, за 30 минут до операции проводилась премедикация (атропина сульфат 15 мкг/кг, промедол 285 мкг/кг, димедрол 140 мкг/кг, внутримышечно). Индукцию проводили с помощью тиопентала натрия 5-8 мг/кг и фентанила 2 мкг/кг. Миоплегия – дитилин 3-3,5 мг/кг; ардуан 35-45 мкг/кг. После ларингоскопии проводили интубацию трахеи и перевод больного на АИВЛ с помощью наркозно-дыхательного аппарата фирмы Dr a ger модель «Fabius» в режиме нормовентиля-ции кислородно-воздушной смесью с FiO₂ 0,3-0,5. Поддержание анестезии проводили пропофолом в дозе 2-6 мг/кг/ч с помощью шприцевого дозатора B. Braum Compact fm и болюсные введения фентанила 2-3 мкг/кг. Во время анестезии проводили инфузионную терапию в периферическую вену изотоническими растворами в объеме до 800 мл (10-12 мл/кг).

Во второй (исследуемой) группе оперативное вмешательство проводилось в условиях ГЭА. Пре- медикация: кетонал 100 мг, клофеллин 0,1 мг, атропин 15 мкг/кг. После этого больной переводился в операционную, где проводилась катетеризация периферической вены и в течение 20-30 мин переливалось 800-1000 мл кристаллоидов (физ. р-р, 5%-ный р-р глюкозы). Все это время продолжался контроль гемодинамики (PS, ЧСС, АД, ЭКГ). Далее проводились манипуляции по выполнению эпидуральной анестезии в положении больного «на боку». Пункция эпидурального пространства проводилась на уровне Th6–Th9, по традиционной методике, иглами «Tuohy» № 16 – 19G. Из анестетиков в эпидуральное пространство вводился лидокаин 200-400 мг в сочетании с анекаином 25-50 мг одномоментно или дробно при установке эпидурального катетера. Седация проводилась внутривенным введением седуксена 5-10 мг или мидазолам 5-10 мг, струйно, тиопентала натрия 3-5 мг/кг дробно, инфузия пропофола 2-6 мг/кг/ч с помощью шприцевого дозатора или капельно. Инсуфляция О2 при FiO2 0,4-0,6 через силиконовую маску с подключенным датчиком капнографа. В течение операции продолжалось проведение инфузионной терапии изотоническими растворами и составляло в среднем 25-30 мл/кг, включая предоперационную подготовку. Витальные показатели наблюдались с помощью анестезиологического монитора «Agilent-M304A», снимались показатели следующих трендов: ЧСС, АД, SpO2, EtCO2, ЭКГ. Фиксирование данных проводилось на следующих этапах оперативного вмешательства: исходное (за 1 сутки), на операционном столе (Опер.), после интубации трахеи (Интуб.) в контрольной группе или после развития эпидурального блока в исследуемой (ЭА), разрез и введение троакаров (Разрез), наложение ИПП, холецистэктомия (ХЭ), этап экстубации в контрольной группе или наложение швов в исследуемой и через 2 часа после операции.

Кроме того, в данных группах наблюдались дополнительно: фракция выброса левого желудочка

(ФВ) и парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2). Показатели фиксировались на следующих этапах операции: до операции, после интубации или развития эпидурального блока, после наложения ИПП, через 2 часа после операции. Для исследования ФВ проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) с помощью ультразвукового сканера SIM7000 фирмы «Esaote biomedical». Показатели гемодинамики исследовались в парастернальном доступе длинной оси левого желудочка (ЛЖ) в В- и М-модаль-ных режимах при расчете объемов ЛЖ по методу L. Teichholz. Определение PaO2 проводилось с помощью газоанализатора ABL-715 фирмы «Radiometr», Дания. Забор крови проводился из бедренной артерии в вакуумный контейнер. Данное исследование имеет вид продольного проспективного. Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программного пакета STATIS-TIKA 6. Общие данные оценивались и представлены в виде М±m, где М – среднее значение показателя; m – ошибка среднего; n – объем выборки. Уровень статистической значимости изменений на разных этапах исследования определялся с помощью критерия Стьюдента. Критический уровень значимости при проверки статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Интраоперационный мониторинг гемодинамики отражает ответ организма на операционный стресс, на одних этапах операции это гиперкинетический тип ответной реакции (поступление в операционную, ларингоскопия и интубация трахеи), на других – гипокинетический тип ответа организма (ИПП, манипуляции на тубулярных структурах и т.д.).

В контрольной группе (табл. 2) изменения показателей АДс, АДд и ЧСС имеют тенденцию к возрастанию на этапах после премедикации, поступления в операционную и достигают своего максимума

Таблица 2

АДс, АДд, ЧСС у пациентов в контрольной группе на основных этапах периоперационного периода (М±т, р), n=25

Этапы исследования	Исход.	Операц.	Интубац.	Разрез.	ИПП	ХЭ	Экс.	Ч/з 2 ч
АДс	132,1±1,5	140,1±4,5 р=0,04	151,9±7,5 р=0,03 р1=0,04	123,4±3,5 р=0,04 р1=0,008	127,0±2,5 р=0,07 р1=0,1	125,0±5,6 р=0,06 р1=0,3	130,0±2,1 р=0,2 р1=0,3	105,0±1,2 р=0,02 р1=0,03
АДд	74,0±1,9	84,0±1,1 р=0,02	89,0±13 р=0,01 р1=0,05	78,0±28 р=0,05 р1=0,02	84,0±4,2 р=0,02 р1=0,03	82,1±3,5 р=0,02 р1=0,1	85,4±2,3 р=0,02 р1=0,08	69,2±3,7 р=0,03 р1=0,01
ЧСС	84,2±3,3	90,8±5,8 р=0,04	98,9±4,1 р=0,02 р1=0,04	92,1±2,9 р=0,03 р1=0,04	90,4±1,9 р=0,02 р1=0,06	89,8±8,3 р=0,06 р1=0,09	90,8±6,7 р=0,03 р1=0,08	82,6±2,9 р=0,1 р1=0,02

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями, p1 – по сравнению с предыдущим этапом.

Таблица 3

АДс, АДд, ЧСС у пациентов в исследуемой группе на основных этапах периоперационного периода (М±т, р), n=25

Этапы исследования	Исход.	Операц.	ЭА	Разрез.	ИПП	ХЭ	Швы	Ч/з 2 ч
АДс	134,1±2,5	128,1±2,5	100,3±2,5	105,2±1,5	102,0±6,7	110,2±8,6	118,1±9,8	110,0±8,2
	р2=0,2	р=0,06 р2=0,03	р=0,008 р 1 =0,01 р2=0,006	р=0,01 р * =0,2 р2=0,01	р=0,009 р * =0,3 р2=0,02	р=0,01 р * =0,04 р2=0,02	р=0,02 р * =0,07 р2=0,03	р=0,01 р * =0,07 р2=0,06
АДд	74,0±3,7	75,0±4,1	61,0±2,3	64,0±2,8	60,0±4,2	69,4±5,3	71,0±2,3	62,1±3,7
	р2=0,9	р=0,1 р2=0,02	р=0,03 р * =0,02 р2=0,007	р=0,02 р * =0,07 р2=0,01	р=0,01 р * =0,06 р2=0,009	р=0,05 р * =0,02 р2=0,01	р=0,1 р * =0,07 р2=0,01	р=0,01 р * =0,02 р2=0,04
ЧСС	82,2±4,3	90,2±4,8	61,0±2,3	76,1±2,9	74,3±7,2	78,1±8,3	78,2±3,7	68,4±3,9
	р2=о,4	р=0,04 р2=0,8	р=0,03 р * =0,02 р2=0,007	р=0,04 р * =0,3 р2=0,01	р=0,03 р * =0,2 р2=0,01	р=0,05 р * =0,06 р2=0,02	р=0,04 р ‘ =0,7 р2=0,02	р=0,02 р * =0,03 р2=0,02

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями, р1 – по сравнению с предыдущим этапом, р2 – по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.

на этапе интубации на 14,7%, 20,2% и 16,3% соответственно. В дальнейшем, на этапах создания ИПП и ХЭ отмечается снижение показателей АДс на 5,4% с увеличением АДд и ЧСС на 13,5% и 7,1%, что, несомненно, является компенсаторной реакцией для сохранения сердечного выброса за счет ускоренного сердечного ритма. На этапе экстубации отмечается увеличение АДд и ЧСС на 15,4% и 7,8%. Через 2 часа после операции регистрировалось снижение показателей АДс и АДд, а ЧСС оставалось без значимых изменений.

В исследуемой (табл. 3) группе изменения показателей гемодинамики имеют несколько другой характер. Цифры исходных показателей АДс, АДд и ЧСС не имеют статистически значимого различия с контрольной группой. В отличие от контрольной группы, отмечается незначительное снижение показателей АДс и АДд на этапе поступления в операционную, т.е. благодаря действию клофеллина снижается степень гиперкинетического ответа организма на активацию вегетативной нервной системы. Увеличение ЧСС, одинаково с контрольной группой. После развития эпидурального блока отмечается снижение показателей АДс, АДд и ЧСС на 25,3%, 17,6% и 10% соответственно. В дальнейшем, на остальных этапах исследования, значительных изменений АДс, АДд и ЧСС не наблюдалось.

Считается, что ФВ характеризует сократимость миокарда, адекватную текущим величинам пред- и постнагрузки [1]. Этот показатель отражает состояние контрактильности миокарда. Изменение силы сокращения миокарда оказывает влияние на пульсовое приращение объема крови в кро- веносную систему. Активация венозного возврата к сердцу определяется функцией легких. Показано, что во время вдоха прирост кровотока по полой вене к сердцу увеличивается на 22% [2]. Механическое воздействие ИПП на образование брюшной полости вызывает, в первую очередь, снижение венозного возврата к сердцу. При этом включаются компенсаторные механизмы, включающие в себя присасывающий компонент грудной клетки, который исключен при ТВВА с миоплегией и АИВЛ. По нашему предположению, у пожилых и старых больных с наличием сопутствующей патологии (см. выше) колебания ФВ будут наиболее показательны.

Изменения ФВ в контрольной группе (табл. 4) происходят уже на этапе интубации, отмечается статистически значимое снижение их на 12,8%. На следующем этапе (ИПП) происходит еще большее снижение ФВ на 17,4%. Через 2 часа после операции по-

Таблица 4

Показатели ФВ в контрольной и исследуемой группах (М±т, р)

Этапы исследования	Исход.	Интуб., ЭА	ИПП	Ч/з 2 ч
ФВ контр. группа (n=25)	68,0±1,25	59,3±2,1 р=0,02	56,2±1,7 р=0,01 р1=0,05	66,0±0,9 р=0,3 р1=0,02
ФВ исслед. группа (n=25)	69,0±1,1 р2=0,9	68,0±0,8 р=0,8 р2=0,02	66,0±1,3 р=0,07 р1=0,2 р2=0,03	68,0±1,2 р=0,1 р1=0,2 р2=0,2

Примечание: р – по сравнению с первым этапом, p1 – по сравнению с предыдущим этапом, p2 – по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.

казатели ФВ повышаются, но остаются сниженными на 3% по сравнению с исходными показателями. В отличие от контрольной группы в исследуемой группе не отмечается статистически значимых из-

менений ФВ. Максимальное снижение на 3% отмечается на этапе ИПП. Через 2 часа после операции показатели возвращались к исходным величинам.

Интраоперационный мониторинг функции ды-

Таблица 5

Показатели SpO2 и EtCO2 в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (М±m, р)

Этапы исследования	SрО2(%) Контр. группа, n=25	EtСО2 (мм рт. ст.) Контр. группа, n=25	SрО2 (%) Исслед. группа, n=25	EtСО2 (мм рт.ст.) Исслед. группа, n=25
Исходное	98±1,5	32±2,6	98±1,7 р2=1,0	35±2,0 р2=0,07
Операционная	97±1,8 р=0,4	35±1,9 р=0,09	98±2,2 р=0,8 р2=0,9	36±4,9 р=0,3 р2=0,4
Интубация (ЭА)	96±2,3 р=0,2 р1=0,4	38±1,3 р=0,001 р1=0,05	97±4,7 р=0,1 р1=0,1 р2=0,2	34±2,9 р=0,2 р1=0,07 р2=0,03
Разрез	98±3,1 р=0,9 р1=0,2	36±2,4 р=0,03 р1=0,04	95±2,5 р=0,09 р1=0,1 р2=0,08	38±1,3 р=0,04 р1=0,03 р2=0,06
ИПП	96±2,9 р=0,2 р1=0,3	35±2,1 р=0,04 р1=0,09	94±1,9 р=0,07 р1=0,7 р2=0,2	33±9,4 р=0,06 р1=0,06 р2=0,07
ХЭ	98±3,7 р=0,9 р1=0,3	39±1,9 р=0,001 р1=0,03	96±2,1 р=0,3 р1=0,2 р2=0,3	34±2,1 р=0,2 р1=0,3 р2=0,03
Экстуб. (швы)	95±2,9 р=0,2 р1=0,2	40±3,6 р=0,0005 р1=0,2	97±2,3 р=0,5 р1=0,3 р2=0,2	34±1,8 р=0,3 р1=0,8 р2=0,02
Ч/з 2 часа	98±3,2 р=0,7 р1=0,2	34±2,2 р=0,08 р1=0,01	98±1,4 р=0,8 р1=0,6 р2=0,8	32±3,3 р=0,06 р1=0,07 р2=0,08

Примечание: р – относительно исходных показателей, р1 – по сравнению с предыдущим этапом, р2 – по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.

Таблица 6

Показатели РаО2 в контрольной и исследуемой группах (М±m, р)

Этапы исследования	Исходное	Интуб. (ЭА)	ИПП	Ч/з 2 ч
РаО2 (мм рт. ст.) Контр. группа, (n=25)	88,3±1,9	88,6±7,2 р=0,5	83,1±4,3 р=0,03 р1=0,02	85,4±2,7 р=0,07 р1=0,08
РаО2 (мм рт. ст.) Исслед. группа, (n=25)	87,3±1,6 р2=0,5	85,7±2,1 р=0,07 р2=0,2	80,2±1,4 р=0,01 р1=0,05 р2=0,1	87,2±4,2 р=0,4 р1=0,01 р2=0,3

Примечание: р – относительно исходных показателей, р1 – по сравнению с предыдущим этапом, р2 – по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.

хания, включающий в себя SpO2 и EtCO2, дает возможность динамично и адекватно оценить ее состояние (табл. 5).

В контрольной группе, статистически значимые изменения EtCO2 возникали на этапах интубации и экстубации на 12,5%. В течение операции показатели SpO2 были без изменений, со стороны EtCO2 отмечался постепенный рост к концу оперативного вмешательства и составил на этапе ХЭ 6,7%. Максимальные изменения происходили на этапе экстубации, снижение SpO2 на 3,1% и повышение EtCO2 на 14,3%. Через 2 часа после операции показатели возвращаются к исходным.

В исследуемой группе исходные показатели статистически значимо не отличаются от исходных показателей в контрольной группе. Как видно из табл. 5, динамика величин SpO2 и EtCO2 имеет тенденцию к снижению по ходу оперативного вмешательства, но отсутствуют резкие колебания как в контрольной группе на этапах интубации и экстубации.

Показатели РаО2 в контрольной группе имели более стабильную динамику. Статистически значимые изменения происходили на этапе ИПП со снижением на 5,9%. Через 2 часа после операции отмечался подъем РаО2, но относительно исходных показателей они оставались сниженными на 3,3% (табл. 6). Изме-85

нения в исследуемой группе были более выраженными, на этапе ИПП снижались на 8,2%. Через 2 часа после операции цифры РаО2 повышались до исходных величин.

ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения гемодинамики и дыхания, наблюдающиеся во время оперативного вмешательства ЛХЭ, обусловлены главным образом ИПП и в меньшей степени манипуляциями на тубулярных структурах. Повышение внутрибрюшного давления статистически значимо снижает сердечный выброс за счет увеличения преднагрузки и снижения венозного возврата в полость сердца. В свою очередь, участие присасывающего компонента отрицательного давления в грудной клетке играет значительную роль в формировании того же, венозного возврата. При ТВВА, во время проведения АИВЛ в режиме перемежающегося положительно-нулевого давления (ППНД) происходит выключение присасывающего компонента, что отражается на ФВ. Данные исследования выявляют снижение ФВ в контрольной группе уже на этапе перевода на АИВЛ и с наложением ИПП прогрессируют. В исследуемой группе, вероятно, за счет сохранения спонтанного дыхания снижение ФВ менее выражено.

Колебания гемодинамических трендов (АДс, АДд, ЧСС), наблюдаемые в первых двух группах, имеют свои особенности. Во время ТВВА отмечается повышение показателей при интубации и экстубации, а также снижение АД и повышение ЧСС в основное время оперативного вмешательства. В исследуемой группе отмечается умеренное снижение всех показателей после развития эпидурального блока. Компенсация выраженных колебаний гемодинамических трендов происходит с помощью включения в премедикацию клофеллина и восполнения ОЦК на фоне его действия. В дальнейшем изменение показателей происходит с минимальными колебаниями.

Показатели дыхания и РаО2 в контрольной группе находятся в нормальных пределах, с минимальными колебаниями. Изменения трендов дыхания и РаО2 в исследуемой группе более динамичны, но находятся в физиологических границах.

ВЫВОДЫ

• 1.    Эпидуральная анестезия со спонтанным дыханием и премедикация с клофеллином на фоне компенсации ОЦК позволяет снизить колебание гемодинамики на операционную травму и ИПП.

• 2.    Отсутствие наркотических анальгетиков в схеме анестезии позволяет сохранить эффективность спонтанного дыхания в периоперационном периоде и добиться более быстрого восстановления показателей функции дыхания в раннем послеоперационном периоде.

• 3.    Вышеуказанный метод обезболивания является анестезией выбора при ЛХЭ, обладает всеми дос86

• 4.    Значительно меньшее снижение ФВ при ЭА с сохраненным спонтанным дыханием, менее выраженные колебания гемодинамики и физиологичные показатели дыхания позволяют рекомендовать данный вид обезболивания как метод выбора у пожилых и старых пациентов.

тоинствами регионарного обезболивания с возможностью динамично контролировать степень седации.