Эпидуральные люмбальные пневмокисты и радикулопатия: описание клинического случая диагностики и лечения

Пневмокисты эпидуральной локализации в клинической практике встречаются не часто, однако у некоторых пациентов являются основной причиной поясничных болей, так как вызывают компрессионную радикулопатию [1–3]. Встречаемость данной патологии увеличивается у пациентов в возрастной группе старше 40 лет. [4]. Образование газа в эпидуральном пространстве может быть связанно с дегенеративно-дистрофическими, травматическими, онкологическими и ятрогенными процессами в позвоночнике [4, 5]. В отечественной и зарубежной литературе редки описания клинических случаев сдавления нервного корешка газовым пузырьком. Как правило, газ в эпидуральное пространство распространяется из полости межпозвоночного диска или фасеточного сустава. Выявить сообщение между полостью диска, суставным сочленением и пузырьком газа в эпидуральном пространстве можно с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), что позволяет выработать тактику лечения, избежать рецидива патологии и выявить связь с радикулопатией.

Клинический случай

Пациент П., 1966 г.р., поступил 23.03.2022 г. в Иркутский научный центр хирургии и травматологии (ИНЦХТ) с жалобами на тянущие боли в поясничном отделе позвоночника, распространящиеся на правую нижнюю конечность по задней поверхности бедра и голени до голеностопного сустава; чувство онемения при ходьбе в I-II-III пальцах правой стопы; периодические судороги в правой икроножной мышце; усиление болей в положении стоя, при наклонах и после физических нагрузок. При длительной ходьбе вынужден останавливаться для кратковременного отдыха из-за усиления болей в правой нижней конечности и появления слабости в правой стопе.

Больным себя считает с декабря 2021 г., когда после физической нагрузки появилась боль в поясничном отделе позвоночника. Через 2 суток боль распространилась на правую ягодицу. По этому поводу получал консервативное лечение у невролога по месту жительства. На фоне проводимого лечения болевой синдром в поясничном отделе уменьшился, но одновременно распространился на правую нижнюю конечность до пальцев стопы. В это же время стал отмечать усиление боли, нарушение походки и нарастание слабости в правой стопе при длительной ходьбе. В июне 2021 г. обратился на консультацию к нейрохирургу в поликлинику ИНЦХТ г. Иркутска, рекомендовано оперативное лечение.

Объективно – состояние удовлетворительное, положение активное, нормостеник. Подкожножировой слой развит удовлетворительно, вес – 72 кг, рост 174 см. Мышечная система развита хорошо. Со стороны внутренних органов органической патологии не выявлено.

В неврологическом статусе – патологии черепномозговых нервов не выявлено. Координационные пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчив. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей живые, равные. Сила с проксимальных и дистальных отделах рук сохранена. Поверхностные брюшные рефлексы вызываются, равные. Коленные живые D = S; ахилловы: равномерно угнетены. Мышечный тонус сохранён, умеренная слабость в разгибателях стопы справа – 4 балла.

Локальный статус: сглажен лордоз поясничного отдела позвоночника, наклоны и повороты в поясничном отделе ограничены из-за болей. Напряжение околопозвоночных мышц 2 степени с обеих сторон. Умеренная локальная болезненность в проекции остистых и поперечных отростков справа L IV , L V . На пятках стоит хуже, чем на носках. Обращает внимание наклон туловища вперёд при ходьбе, прихрамывает на правую нижнюю конечность, опирается на трость. Проведено МРТ исследования позвоночника.

На МРТ в T 2 взвешенных изображениях с сигналом высокой интенсивности выявляется образование, компримирующее корешок на уровне позвоночно-двигательного сегмента L III —L IV , а на T 1 взвешенных изображениях данное образование не дифференцируется, в связи с чем существует трудность в проведении различия между воздухом, жидкостью и кальцификацией, поскольку каждая трансформация дегенеративных изменений позвоночника имеет разную интенсивность сигнала, в связи с чем проведено МСКТ поясничного отдела позвоночника для верификации процесса [6].

Диагноз клинический: межпозвонковый дисковый стеноз неврального канала на уровне L III -L IV , L IV L V , обусловленный костно-хрящевым узлом и спон-дилоартрозом с компрессией L 4 корешка параарти-кулярной кистой. Радикулопатия L 4 справа. Затянувшийся умеренно выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы (МКБ М 99.5).

Операция 28.03.2022 г: устранение стеноза позвоночного канала и спинно-мозговых корешков на уровне L III -L IV , L IV -L V . Резекция гипертрофированных фасеток и жёлтой связки на уровне стеноза и пара-артикулярной кисты справа. Фораминотомия по ходу спинно-мозговых корешков L 4 с обеих сторон. Задняя стабилизация позвоночно-двигательного сегмента L III -L IV -L V с использованием 6-винтовой системы транспедикулярной фиксации (рис. 3).

Рисунок 1. МРТ Т 2 взвешенное изображение в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях (стрелкой в сагиттальной проекции указана параартикулярная киста) и Т 1 взвешенное изображение в сагиттальной проекции, определяется компрессия корешка на уровне позвоночно-двигательного сегмента L III —L IV в правом фараминальном канале

Figure 1. T2-weighted MRI images in sagittal, axial, and frontal projections (the arrow in the sagittal projection indicates the para-articular cyst) and T1-weighted image in the sagittal projection, showing compression of the nerve root at the level of the LIII-LIV vertebral motion segment in the right foraminal canal

Рисунок 2. МСКТ полипроекционный скан на уровне L III и L IV – определяется газ в просвете позвоночного канала (стрелка). Спондило-артроз L IV –L V III степени. Спондилёз

Figure 2. MSCT multi-projection scan at the level of LIII and LIV – gas is detected in the lumen of the spinal canal (arrow). Grade III spondyloarthrosis of LIV-LV. Spondylosis

Рисунок 3. Послеоперационная рентгенограмма – фронтальная и боковая проекция. Транспедикулярная металлоконструкция на уровне позвоночно-двигательного сегмента L III -L IV -L V

Figure 3. Postoperative radiograph – frontal and lateral projections. Transpedicular metal construction at the level of the LIII-LIV-LV vertebral motion segment

В послеоперационном периоде пациент отметил купирование болевого синдрома и восстановление силы в нижних конечностях. Осмотрен в поликлинике ИНЦХТ в декабре 2022 и 2023 года – активных жалоб не предъявляет, работает по специальности.

Представленный клинический случай диагностики и хирургического лечения компрессии корешка L 4 газовым пузырьком кисты фасеточного сустава подтверждает важность правильной диагностики дегенеративной патологии дугоотростчатых суставов. Результаты диагностических изображений (МСКТ и МРТ) позволили выявить локализацию газового скопления и его отношение к фасеточному суставу и нервному корешку, определить показания к оперативному лечению.

Обсуждение

Заболевания с интроскопическими проявлениями дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника и скоплением газа в межпозвонковых дисках или дугоотростчатых суставов редко входят в круг интересов нейрохирургов и ортопедов. Дегенеративные заболевания позвоночника с накоплением газа в полости межпозвонковых дисков или дуго-отростчатых суставов рассматриваются как проявления «вакуум феномена», а появление газа связано с процессом разрушения хрящей и тканей межпозвонковых дисков или дугоотростчатых суставов при нарушении биомеханики позвоночно-двигательных сегментов и формированием нестабильности [5, 7]. Частота выявления «вакуум феномена» межпозвонковых дисков составляет от 1 до 20% при обзорной рентгенографии, а при компьютерной томографии (КТ) увеличивается до 25–46% [2, 4].

Дегенерация межпозвонковых дисков сопровождается не только изменением структуры и разрывами пульпозного ядра, но и повреждением фиброзного кольца межпозвонкового диска, при этом из-за отрицательного давления газ накапливается в разрывах основного вещества внутри диска [8]. Из полости межпозвонкового диска газ может распространяться в позвонки через субхондральную костную пластинку, а в позвоночный канал – через разрывы фиброзного кольца, но при этом в полости диска должно резко увеличиться давление для формирования грыжевого образования [8].

Появление пузырьков газа в эпидуральном пространстве происходит на основе двух механизмов: за счёт миграции содержащей газ ткани диска, то есть формирование грыжи «газоносного диска»; при распространении газа в эпидуральное пространство на основе механизма запорного или однонаправленного клапана. Ранее описанные случаи скопления газа в позвоночном канале, как правило, были связаны с «вакуум феноменом», что указывает на связь полости диска и газа в эпидуральном пространстве [2, 4].

Сложно представить механизм распространения газа из полости «низкого давления», однако миграция ткани пульпозного ядра с уже «сформированным» газовым пузырьком объясняет этот феномен. Если фиброзное кольцо диска разрывается в результате повышения внутридискового давления, газ из полости диска перемещается в эпидуральное пространство. Вертикальные, скручивающие, как и линейнопоступательные движения позвоночно-двигательного сегмента могут вызвать кратковременное, но значительное повышение давления в полости диска и поступление газа через дефект фиброзного кольца в эпидуральное пространство. Нарастание симптоматики у пациента при ходьбе, сгибании и купировании симптоматики при разгибании позвоночника свидетельствуют в пользу этого механизма. Травмы, инфекции, новообразования, остеонекроз, процедуры инъекционного лечения (эпидуральные или трансфоро-минальные блокады), операции на позвоночнике также могут выступать причинами скопления газа в эпидуральном пространстве [9].

Не менее сложен и механизм формирования «пневмокист» фасеточных суставов. В клинической практике, как правило, встречаются кисты, содержащие жидкость, а механизм их происхождения связан с асептическим синовиитом при спондилоартрите [10]. «Вакуум феномен» межпозвонковых суставов при дегенерации хрящевой ткани имеет схожие проявления с процессами, протекающими в межпозвонковом диске, а формирование напряжённых «пневмокист» происходит на основе механизма «обратного» клапана при дегенеративных изменениях и разрывах капсулы фасеточного сустава [2].

Компьютерная томография является наиболее надёжным диагностическим инструментом для выявления газа в поясничном отделе позвоночника. Бернс и др. утверждали, что МРТ с градиентным эхо-импульсом также чувствителен, как и МСКТ [4]. В представленном случае МРТ выявило пневмокисту дугоотростчатого сустава L III-IV , гипоинтенсивную на Т 1 и Т 2 взвешенных изображениях. Необходимо учитывать, что грыжа межпозвонкового диска с включением газа характеризуется неровными контурами, тогда как пневмокиста в эпидуральном пространстве отличается ровными и округлыми формами [4]. В представленном случае образование имело ровные края, а при патологоанатомическом исследовании в материале не выявлено дисковой ткани.

Лечение скопления газа в эпидуральном пространстве зависит как от выраженности клинических проявлений, так и от локализации патологии, и варьирует от консервативного до пункционного, эндоскопического и открытого хирургических вмешательств [1, 2, 10, 11]. Имеются сообщения как о самопроизвольном уменьшении скоплений газа в позвоночном канале, так и невозможности спонтанной резорбции, особенно в течение короткого промежутка времени [4].

Неэффективность консервативной терапии, выраженная клиническая симптоматика компрессионной радикулопатии являются показанием к хирургическому лечению и компенсации основных биомеханических проблем, приводящих к накоплению газа в позвоночном канале. Однако необходимо учитывать, что различные причины скопления газа, как дегенеративные заболевания позвоночника, травма, инфекция, новообразования, остеонекроз, процедуры с введением лекарственных препаратов в позвоночный канал, операции на позвоночнике, требуют оптимизации диагностики и персонифицированного хирургического лечения.

Для понимание основных механизмов патогенеза и выработки оптимальных стратегий лечения дегенеративной патологии позвоночника, сопровождающейся формированием пневмокист, требуется накопление клинического материала. Раннее распознавание патологии, использование эффективных техник хирургического лечения являются ключевыми для улучшения исходов и предотвращения длительной малоэффективной консервативной терапии при пневмокомпрессии корешковых нервов.

Дальнейшие исследования в этой области необходимы и для правильной интерпретации патофизиологии и разработки оптимальных стратегий управления профилактикой и коррекцией скопления газа в позвоночном канале.