Эпикардиальная аблация желудочковой экстрасистолии из выходного отдела правого желудочка после неэффективной эндокардиальной аблации

Рис. 1. Эндокардиальное (слева; Эндо) и эпикардиальное (справа; Эпи) картирование ВОПЖ. Белыми стрелками показаны области наиболее ранней активации во время картирования ЖЭС.

Рис. 2 . Стимуляционное картирование в области наиболее ранней активации в ВОПЖ со стороны эндокарда (Эндо) и эпикарда (Эпи).

увеличения полостей сердца и развития сердечной недостаточности явились показаниями для катетерной аблации.

Электрофизиологическое исследование и радиочастотная катетерная аблация

При помощи навигационной системы CARTO 3 (Biosense-Webster, USA) и катетера Navi-Star (Biosense Webster, USA) построена активационная карта ВОПЖ (рис. 1). Наиболее ранняя эктопическая активность обнаружена в области передней стенки с максимальным относительным и абсолютным опережением 120 и 4 мс соответственно. Стимуляционное картирование в месте наиболее ранней активации выявило совпадение 10 из 12 стимуляционных комплексов относительно морфологии ЖЭС (рис. 2).

При картировании выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) более раннего опережения в зоне интереса не выявлено. Множественные радиочастотные воздействия (17 мл/мин при температуре 43 °С и мощности до 35 Вт) приводили лишь к временному «разогреву» зоны ЖЭС с повторным ее рецидивированием через 15–60 с после радиочастотного воздействия. Аблация со стороны ВОЛЖ также была неэффективна. Кроме того, во время воздействия возник пароксизм фибрилляции желудочков, который был купирован ЭДС (150 Дж). В связи с многочисленными неэффективными воздействиями, наличием массивной зоной отека и повышенным риском перфорации при последующих воздействиях от дальнейшей аблации принято решение отказаться.

Практически отсутствие абсолютного опережения со стороны эндокарда, неэффективность аблации явились показаниями для эпикардиального подхода.

Эпикардиальный доступ осуществлялся по методике, описанной Э. Зоса и соавт. [6]. Производили пункцию между верхушкой мечевидного отростка и реберной дугой слева под углом 45°, направляя кончик иглы в сторону левой лопатки. Под рентгеновским контролем кончик иглы доводился до сердечной тени, после чего выполнялось введение контрастного вещества до попадания в полость перикарда. Далее производилась замена иглы на интродьюсер диаметром 8F, и через интродьюсер диагностический/аблационный катетер

Рис. 4. Совмещение активационных карт ВОПЖ со стороны эндокарда (Эндо) и эпикарда (Эпи). Зона наиболее ранней активации смещена в сторону эпикарда. Коричневые точки – места аблации.

Рис. 3. Позиция аблационного электрода (# ) в области наиболее ранней активации в ВОПЖ со стороны эндокарда (Эндо) и эпикарда (Эпи). ПКА – правая коронарная артерия. * – «многоцелевой» интродьюсер в полости правого желудочка.

вводился в полость перикарда. Эпикардиальное картирование проводилось по тем же принципам, что и эндокардиальное. Во время стимуляционного картирования отмечено совпадение 12 из 12 комплексов (рис. 2). При активационном картировании относительное опережение составило 134 мс, а абсолютное – 20 мс (см. рис. 1). При совмещении карт отмечается смещение «красной» области в сторону эпикардиальной поверхности (рис. 4). Кроме того, по данным рентгенографии, позиция аблационного электрода в области передней стенки ВОПЖ со стороны эндокарда была идентична эпикардиальной позиции. Коронарные артерии находились на расстоянии более 1 см от зоны интереса (рис. 3).

Во время аблационного воздействия со стороны эпикарда (55 °С, с максимальной энергией 25 Вт, продолжительность до 60 с) отмечены «разогревы» в данной области по типу возникновения пробежек ЖТ, идентичной морфологии ЖЭС, с последующим купированием ЖТ и исчезновением ЖЭС (рис. 4).

Операция прошла без осложнений. На момент завершения операции регистрировался стабильный синусовый ритм, 72 в мин. ЖЭС, ЖТ отсутствовали, так же, как и невозможность индукции ЖТ при стимуляции желудочков.

Послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного перикардита с назначением противовоспалительной и антибактериальной терапии. Пациент выписан на 8-й день после операции. По серии ЭКГ и данным контрольного 24-часового ХМ ЭКГ, регистрируется стойкий синусовый ритм, ЖЭС/ЖТ не регистрируется (рис. 5). При последующем наблюдении на протяжении 12 мес. пациент жалоб не предъявлял, ЖЭС/ЖТ не регистрировались при отсутствии приема ААП.

Дискуссия

По данным ряда исследований, эпикардиальная аблация после неэффективной эндокардиальной аблации имеет достаточно высокую эффективность и особенно широко применяется у пациентов с аритмогенной дисплазией ПЖ [7, 8]. Тем не менее эпикардиальная локализация ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ встречается крайне редко [5].

В представленном клиническом случае эпикардиальная аблация ЖЭС из ВОПЖ явилась более эффек-

Рис. 5. ЭКГ пациента после аблации ЖЭС из ВОПЖ со стороны эпикарда.

тивным подходом по сравнению с эндокардиальной аблацией. Данные активационного и стимуляционного картирования со стороны эндокарда и эпикарда были схожи. Тем не менее наиболее раннее абсолютное опережение, так же как и полное совпадение морфологии QRS во всех отведениях при стимуляционном картировании, наблюдалось со стороны эпикарда. По данным поверхностного ЭКГ, у пациента наблюдалось наличие псевдодельта-волны во II отведении и в отведениях V1, V2, что свидетельствует о возможном эпикардиальном или интрамуральном расположении очага аритмии [9]. Вероятно, локализация зоны ЖЭС находилась интрамурально, поэтому эндокардиальная аблация не была эффективна. Воздействие же со стороны эпикарда позволило достичь зоны интереса и выполнить эффективную аблацию. При эпикардиальном подходе стоит обратить внимание на выполнение коронарографии для определения безопасного расстояния для воздействия. В нашем случае оно составило более 1 см, и аблационное воздействие проходило без осложнений. Также обращает на себя внимание возникновение умеренно выраженного перикардита в раннем послеоперационном периоде, что говорит о необхо- димости использования нестероидных противовоспалительных препаратов в первые дни после операции.