Этапное гибридное хирургическое лечение пахово-мошоночной и рецидивной поясничной грыж больших размеров с потерей домена у пациента с ожирением и сахарным диабетом

To cite this article: Plotnikov AF, Ershov VV, Belosludtsev DN, Lazarev NV, Gut ESh. Stepwise hybrid surgical treatment of inguinal-scrotal and recurrent large lumbar hernias with domain loss in an obese patient with diabetes mellitus. Surgical practice (Russia). 2024;9(4):75—87.

Вопросы хирургического лечения сочетанных вентральных грыж больших размеров недостаточно освещены в литературе [1]. Имеющиеся ограничения к малоинвазивному лечению больших пахово-мошоночных грыж были успешно решены предложением гибридного способа О. Э. Луцевича [2], который, однако, еще не получил широкого распространения.

Боковые грыжи живота, особенно поясничные, — достаточно редки и сложны для хирургического лечения [3—5]. Так, по данным L. R. Beffa с соавт. [3], количество опубликованных сообщений было около 300. Вопросы малоинвазивного лечения в пределах даже крупных центров ограничиваются небольшими сериями [1; 5]. Пока не существует убедительных рекомендаций по применению различных методов хирургического лечения данной патологии ввиду отсутствия рандомизированных исследований.

У пациентов с потерей домена (loss of domain), когда объем содержимого грыжевых мешков превышает 25% объема брюшной полости, остается высоким риск развития компартмент-синдрома. Вопросы его профилактики, в том числе сепарация компонентов брюшной стенки [1; 4], периоперационное введение ботулотоксина [5], использование до-операционного пневмоперитонеума [6] продолжают обсуждаться. При этом в доступной литературе мы не встретили возможности решения этого вопроса путем поэтапной гер-ниопластики, когда одномоментная операция ограничивается серьезной сопутствующей патологией.

Цель исследования —демонстрация возможности поэтапного гибридного оперативного лечения сочетанных вентральных грыж больших размеров с потерей домена у пациента с тяжелой сопутствующей патологией на основе собственного клинического наблюдения.

Материалы и методы

Пациент Г., 63 года, поступил в хирургическое отделение 3 октября 2023 г. с жалобами на тянущие боли в правой поясничной и паховой областях, невозможность выполнять физическую работу.

Из анамнеза известно, что пахово-мошоночная грыжа существует более 10 лет, значительно увеличилась в размерах. Поясничная грыжа возникла после автодорожной травмы из-за разрыва мышц боковой поверхности живота около 40 лет назад. Шесть лет назад выполнялось оперативное лечение — грыжесечение, пластика местными тканями. Через 2 года вновь появилась и стала увеличиваться грыжа в зоне послеоперационного рубца. Внешний вид грыж в прямой и боковой проекции представлен на рисунках 1 и 2.

Рис. 1. Внешний вид грыж до операции (вид спереди) Fig. 1. Appearance of hernias before surgery (front view)

Рис. 2. Внешний вид грыж до операции (вид сбоку) Fig. 2. Appearance of hernias before surgery (side view)

В предоперационном периоде выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости с определением размеров грыжевых ворот, объемов грыжевых мешков по отношению к объему брюшной полости. Скриншоты КТ пахово-мошоночной и поясничной грыж пациента представлены на рисунках 3 и 4.

Рис. 3. Изображение КТ: пахово-мошоночная грыжа с размерами грыжевого мешка и ширины грыжевых ворот. Сагиттальный срез

Fig. 3. CT scan: inguinal-scrotal hernia with the dimensions of the hernial sac and the width of the hernial gate specified. Sagittal slice

Рис. 4. Изображение КТ: рецидивная поясничная грыжа с измерением размеров грыжевого мешка и грыжевых ворот. Фронтальный срез

Fig. 4. CT: recurrent lumbar hernia with the size of the hernial sac and hernial gate specified. Frontal slice

Для определения объемов грыжевых мешков и брюшной полости использовали принятую в литературе формулу, по которой перемножались максимальный вертикальный, поперечный и сагиттальный размеры и дополнительно умножались на коэффициент 0,52. Для оценки риска компартмент-синдрома объем содержимого грыжевых мешков делили на сумму объемов брюшной полости и грыжевых мешков. Потерей домена (loss of domain) считается отношение более 25 % [6] (в нашем случае 28 %).

Для формирования диагноза использовали классификацию EHS (European Hernia Society, 2009) [7].

На основании данных объективных и дополнительных исследований сформулирован основной диагноз: первичная косая пахово-мошоночная грыжа справа без не 叩 оходимо-сти или гангрены больших размеров (РL3) К40.9; послеоперационная рецидивная боковая грыжа справа больших размеров (L1-4W3R1) K43.2. Сопутствующие диагнозы: сахарный диабет 2-го типа, диабетическая нефропатия, ХБП С2, гипертоническая болезнь 2-й стадии, ожирение 2-й стадии (ИМТ = 35,6 кг/м²), варикозная болезнь правой нижний конечности C4с, Ep, As, p, Pr; 03.09.2020; LI (по классификации CEAP.2020).

На консилиуме совместно с терапевтом и анестезиологом с учетом более высокого риска ущемления и с целью профилактики компартмент-синдрома на первом этапе решено было выполнить гибридную аллогерниопластику пахово-мошоночной грыжи.

Четвертого октября 2023 г. выполнена операция: лапароскопия, висцеролиз, герниопла-стика с установкой хирургической сетки «Волоть эндопрол классическая» 18 × 20 см транс-абдоминально-предбрюшинно (ТАРР) с коррекцией дефекта пахового канала по О. Э. Луце-вичу [2]. Во время операции произведен висцеролиз в зоне поясничной грыжи с оценкой возможности одномоментной коррекции. Учитывая высокий риск компартмент-синдрома, интраоперационный консилиум решил перенести герниопластику поясничной грыжи на следующий этап. Кровопотеря составила 2 мл. Послеоперационный период был гладким, пациент выписан на 6-е сутки после операции.

Поступил для второго этапа лечения 16 ноября 2023 г. Операция: лапароскопия, висце-ролиз, гибридная герниоаллопластика с предбрюшинной установкой сетчатого эндо叩оте-за (ТАРР). Положение пациента на левом боку в «позиции бегуна». Карбоксиперитонеум до 12 мм рт. ст. наложен иглой Вереша в правом подреберье, 10-мм троакар с оптикой введен по правой среднеключичной линии на уровне пупка. Под визуальным контролем веерообразно установлены дополнительные троакары 5 мм в правой подвздошной области и 11 мм в правом подреберье. При ревизии брюшной полости установлено, что имеются обширные висцеро-париетальные сращения на правом фланге. Поэтапный висцеролиз. Выявлены грыжевые ворота в зоне правой поясничной области 11 × 13 см. Краями грыжевых ворот являются снаружи 一 латеральный край правой квадратной мышцы поясницы, медиально — дефект мышц брюшной стенки на уровне передней подмышечной линии справа, краниально — в медиальной части края мышц, в латеральной части — Х ребро, каудаль-но — края мышц. Грыжевой мешок содержит восходящую ободочную кишку, петли тонкой кишки, прядь большого сальника. Сращения в грыжевом мешке разделены острым путем, внутренние органы возвращены в брюшную полость. Вскрыт париетальный листок брюшины по границе грыжевых ворот, отведен вместе с прилегающими внутренними органами и забрюшинной клетчаткой медиально. При этом обнаружена миграция правой почки с паранефральной клетчаткой (по типу скользящей грыжи) через зону грыжевых ворот в зону перерастянутых и резко истонченных мышц правой поясничной области. Правая почка с паранефральной клетчаткой поэтапно мобилизована и возвращена в забрюшинное пространство в ортотопическую позицию. Грыжевое выпячивание, представленное резко истонченными и перерастянутыми мышцами, истонченной и перерастянутой кожей, имеет размеры 20 × 20 × 25 см. Мышечные края грыжевых ворот ригидны, сведению не поддаются. Выполнена мобилизация париетальной брюшины на 5—6 см от краев грыжевых ворот. Переход на открытый этап операции: двумя окаймляющими разрезами иссечен послеоперационный кожный рубец правой поясничной области с избытком прилегающих кожных краев. Десуффляция углекислого газа. Вскрыты мышцы по ходу волокон, обнажены края грыжевого дефекта. В забрюшинное пространство на зону грыжевых ворот с их перекрытием установлен предварительно смоделированный по форме и размерам сетчатый эндопротез «Волоть эндопрол классическая» размерами 20 × 25 см. Латеральные края протеза фиксированы узловыми швами к подвздошно-поясничной мышце, поперечной мышце живота, поясничной части правого купола диафрагмы. Поверх протеза узловыми швами с умеренным натяжением сведены медиальные края грыжевого дефекта, сформирована дубликатура из истонченных мышц, создававших грыжевое выпячивание. Операция продолжена лапароскопически. Повторная инсуфляция углекислого газа. Со стороны брюшной полости установленный протез дополнительно фиксирован по периметру к краям грыжевого дефекта 5-мм герниостеплером двумя рядами скобок (перекрытие краев грыжевых ворот — 5—6 см). Положение протеза корректное. Фиксация протеза адекватная. Протез перитонизирован мобилизованным ранее париетальным листком брюшины, непрерывным интракорпоральным швом нитью V-LОС 90 2-0. Под оптическим контролем удалены троакары. Десуфляция. Швы кожных ран. Интраоперационная кровопотеря составила 10 мл. Время операции — 210 мин. Пациент выписан на 7-е сутки без осложнений, в удовлетворительном состоянии.

Осмотрен через 11 месяцев после операции. Вид брюшной стенки спереди и сбоку после коррекции грыж представлен на рисунках 5 и 6.

Рис. 5. Внешний вид спереди после коррекции грыж

Рис. 5. Front view after hernia correction

Рис. 6. Внешний вид сбоку после коррекции грыж

Fig. 6. Side view after hernia correction

Изображения КТ брюшной полости с зоной коррекции поясничной и пахово-мошоночной грыж представлены на рисунках 7 и 8.

Рис. 7. Изображение КТ зоны коррекции поясничной грыжи. Аксиальный срез

Fig. 7. CT scan of the lumbar hernia correction zone. Axial slice

Рис. 8. Изображение КТ зоны коррекции пахово-мошоночной грыжи. Сагиттальный срез

Fig. 8. CT scan of the correction zone of the inguinal-scrotal hernia. Sagittal slice

Пациент жалоб по поводу оперативного вмешательства не предъявляет. Живет в частном доме в деревне, активно работает по хозяйству.

Обсуждение

Вопрос последовательности и способов оперативного вмешательства при сочетанных вентральных грыжах не нашел достаточного отражения в литературе из-за редкой встречаемости. Боковые грыжи живота, особенно большие, также редко встречаются [1; 3—5]. В нашем случае имела место потеря домейна (28 %). Одномоментная коррекция грыж без использования сепарационной пластики, утяжеляющей операцию, привела бы компар-мент-синдрому.

Способы сепарационной пластики более травматичные, но они бывают необходимы при больших размерах боковых грыж [1; 5]. Методами профилактики компартмент-син-дрома также является периоперационное введение ботулотоксина 300 ед. под контролем УЗ-наведения в мышцы, ограничивающие края грыжевого дефекта за 4-6 недель до оперативного вмешательства [5]. В России в настоящее время этот метод не представлен в клинических рекомендациях. Применение предоперационного пневмоперитонеума [6] также пока не вошло в клинические рекомендации. Ряд авторов предлагает готовить пациентов с избыточной массой тела, пока ИМТ не достигнет 30 кг/м2 [5]. Исходя из имеющихся у нас возможностей, мы предпочли выполнение поэтапной гибридной пластики, начав с пахово-мошоночной грыжи с учетом более высокого риска ее ущемления.

Особенностями хирургического лечения боковых грыж живота являются их анатомические сложности, которые определяются близостью костных структур (ребра, подвздошная кость), затрудняющих фиксацию эндопротезов. Большинство хирургов даже в клиниках с развитой малоинвазивной хирургией при больших боковых грыжах, особенно поясничных (ширина грыжевых ворот более 15 см), а также у пациентов, страдающих ожирением, диабетом, при больших атрофичных рубцах предпочитают открытый способ оперативного вмешательства [3; 4].

Малоинвазивная хирургия пока не получила широкого применения при этой локализации грыж, однако в ряде работ представлены серии вмешательств, выполненных малоинвазивным способом. Применяются методики ТАРР [1; 3; 5], еТЕР (расширенная тотальная экстраперитонеальная предбрюшинная пластика [3; 5], IPOM (интраперитонеальная внутрибрюшинная пластика), IPOM + (то же, что и IPOM, но с ушиванием грыжевого дефекта) [3; 5], TAPE (трансабдоминальная частичная экстраперитонеальная пластика) [8], rTAPP (роботизированная трансабдоминальная преперитонеальная пластика) [1; 3; 5], гибридная (лапароскопическая и открытая) герниопластика [9].

На основании опыта 21 малоинвазивного вмешательства при боковых грыжах живота [5] были даны следующие рекомендации:

• —    грыжи до 5 см в диаметре могут быт оперированы лапароскопически;

• —    при грыжах более 8 см в диаметре предлагается прекондиционирование путем введения ботулотоксина [5];

• —    при грыжах этих размеров авторы предлагают использовать роботизированные вмешательства rTAPP, если имеются соответствующее оборудование и опыт, в противном случае может быть использована либо лапароскопическая IPOM+, либо TAPE, также называемая лоскутным методом [8], когда часть покрытой сетки укрывается брюшиной, а часть сетки из-за нехватки брюшины контактирует с органами брюшной полости, либо открытая методика.

В исследовании немецких хирургов 2024 г. [1] представлены данные об успешном применении роботической хирургии у 50 пациентов с боковыми грыжами живота, причем у 23 из них сочетались срединная и боковые грыжи. Для сведения краев грыжевого дефекта 31 пациенту потребовалась rTAR (задняя сепарационная пластика с рассечением поперечной мышцы с помощью робота). У 7 пациентов выполнена трансперитонеальная rTAR и у 24 — экстраперитонеальная r-еTAR, что в настоящее время рассматривается как наиболее перспективное направление, но требующее при этом специального дорогостоящего оборудования и опыта.

Amaral с соавт. [9] с успехом использовали гибридный метод для больших боковых грыж, когда висцеролиз и установка сетчатого импланта производились лапароскопически, а атрофичный рубец и избыточная выпуклость боковой брюшной стенки корригировались небольшим открытым доступом с дополнительным укрытием сетки оставшимися мышцами и апоневрозом. Это справедливо для уменьшения числа сером, особенно при использовании непокрытых сеток. В нашем случае грыжевой мешок был представлен не только брюшиной, но и истонченными мышцами и фасцией, которые были ушиты в виде дупликатуры над непокрытым сетчатым эндопротезом. Кроме того, был иссечен избыточный атрофичный кожный рубец, что способствовало лучшему косметическому эффекту. Также частичное ушивание грыжевого дефекта было удобнее выполнить открыто. Мы не стали прибегать к сепарационной технике из-за сопутствующей патологии пациента. Выполнение же лапароскопического висцеролиза с дополнительной фиксацией сеточного эндопротеза степлером и ушитием брюшины под протезом, на наш взгляд, значительно снизило травматичность операции и минимизировало кровопотерю.

Имеются данные о меньшем количестве рецидивов и осложнений при малоинвазивных методах лечения, что, по-видимому, подходит для небольших размеров грыж. В то же время эти методы пока нельзя считать корректными в целом. При грыжах больших размеров чаще применяется открытая хирургия [3]. Большие перспективы в улучшение результатов представляет роботическая хирургия, которая продолжает развиваться, но пока недоступна широкому кругу хирургов [1].

Заключение

Гибридный этапный подход при хирургическом лечении сочетанных вентральных грыж больших размеров с потерей домена позволил получить хороший результат у пациента пожилого возраста и с факторами риска (сахарный диабет, ожирение). На первом этапе целесообразно оперировать грыжу с высоким риском ущемления. Основным направлением в лечении данной патологии должна быть минимизация хирургической травмы и профилактика компартмент-синдрома.