Этико-психологические аспекты во время родовспоможения и развитие ПТСР у матерей

Этика и психологическое сопровождение являются важными аспектами в медицинской деятельности, в особенности в гинекологической практике, в ходе которой возникает ряд проблем нравственного и социального характера [4].

Ф. А. Червенак и Л. Б. МакКуллоу в работе на тему этики в акушерской практике описывают этику как дисциплину, изучающую мораль в медицине и определяющую обязательства врачей перед пациентами. Кроме того, приводят фундаментальные принципы милосердия и уважения личности, для которых характерно личностный подход к пациенту, непричинение вреда, избегание патернализма, уважение к автономии беременной женщины [15].

Беременность и роды являются одними из значительных событий в жизни женщины и ее семьи. О критическом значении эмоциональной поддержки во время родов еще в 1940-х годах писал известный английский врач, один из пионеров «естественного» подхода к родовспоможению Грантли Дик-Рид, отмечая, что для женщины одиночество в процессе первых родов является существенным стрессовым фактором [3].

XX век ознаменован достижениями в акушерской, реанимационной, неонатальной и детской хирургической практике. Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Минздрава РФ приводит данные, что за последние 20 лет в России в четыре раза снизился коэффициент материнской смертности. Это объясняется результатом внедрения трехуровневой модели оказания медицинской помощи, включающей развитие перинатальных центров, и переоснащения медицинский организаций [7].

Однако по данным других исследований женщины сталкиваются с неуважением и жестоким обращением вместо сочувствия, поддержки и уважения в родовых залах [8, 13]. В различных исследованиях распространенность пренебрежения этическими принципами варьируется от 15 до 98% по всему миру [24]. Негативное поведение медицинских работников по отношению к женщинам в родильном зале усиливает страх перед физиологичными родами и кесаревым сечением. Несоблюдение этики также может привести к долгосрочным эмоциональным травмам [26].

Травматичный опыт родов связан с послеродовыми проблемами психического здоровья, включая депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство (далее – ПТСР).

Нозология ПТСР претерпела изменения в последние годы с дальнейшей разработкой диагностических моделей, одобренных Диагностическим статистическим руководством по психологическим расстройствам [9] и Международной классификацией заболеваний (МКБ-11) [18].

ПТСР, ранее установленный в соответствии с критериями тревожного расстройства, теперь относится к категории стрессовых расстройств наряду с другими расстройствами, которые характеризуются как вызванные травматическим событием.

Травматические роды включают в себя роды, будь то преждевременные или срочные, которые являются физически травматическими (например, с применением инструментальных методов, экстренное кесарево сечение, разрывы или эпизиотомия промежности, послеродовое кровотечение) и роды, которые психологически воспринимаются как травмирующие, даже если роды неосложненные» [23].

Исследования показывают, что многие женщины сталкиваются с неуважительным и оскорбительным подходом во время родов как в развивающихся, так и развитых странах, независимо от уровня дохода. [21].

Неуважение и жестокое обращение, также называемые «акушерское насилие [13]» или «неправомерное обращение [8]» во время родов и родов, имеют несколько определений. Борен и др. (2015) разработали типологию жестокого обращения в охране материнства, состоящую из семи областей:

— физическое насилие,

— сексуальное насилие,

— словесные оскорбления,

— стигматизация и дискриминация,

— несоблюдение профессиональных стандартов ухода,

— плохие отношения между женщинами и медицинским учреждением,

— а также условия и ограничения системы здравоохранения.

Эта типология позволяет классифицировать неуважение и злоупотребления, которые учитывают как прямое взаимодействие на женщин со стороны медучреждений, так и факторы, связанные с системой здравоохранения в целом [21].

С. Бек утверждает, что восприятие травмы находится в "глазах смотрящего" и должно определяться женщиной, испытывающей ее. [12]

Кроме того, С. Бек и другие исследователи определили следующие факторы в качестве причин психологической травмы:

— отсутствие адекватного и уважительного ухода за беременными (Respectful mother care),

— отсутствие надлежащего общения между медицинским персоналом и роженицами,

— недостаточное право выбора и контроля,

— невнимание к чувствам женщин,

— отсутствие конфиденциальности,

— недостаточное обеспечение чувства безопасности,

— отсутствие сочувствия со стороны медицинских работников,

— нехватка информации.

Лишение уважительного отношения играет важную роль в травматическом опыте родов, поскольку в этом случае роженицы чувствуют себя незащищёнными и оставленными без помощи. Женщины также могут испытывать одиночество, страх, отсутствие поддержки наряду с высоким беспокойством [11].

Качественные исследования, изучающие опыт женщин травматических родов, определяют взаимодействие с медицинскими работниками как более важный фактор, чем медицинское вмешательство или тип родов. Например, предполагаемое отсутствие контроля и участия в принятии решений может способствовать опыту травмы [17, 22]. Исследование Харриса и Айерса [20] также обнаружили, что самым сильным предиктором развития ПТСР, связанного с родами, были межличностные трудности с медицинскими работниками, в частности, отсутствие поддержки.

Неудовлетворительное психическое состояние в послеродовой период может изменить психологическое состояние женщины и нарушить семейные отношения. Трудности с ранним общением и периодом адаптации между матерью и ребенком могут негативно повлиять на социальное, эмоциональное и психическое развитие ребенка [25].

Однако следует отметить, что к развитию ПТСР приводят и другие факторы, такие как: — болезненные схватки, стимуляция во время родов, — инструментальные роды (вакуумная экстракция), — экстренное кесарево сечение,

— страх смерти, серьезной травмы или страх за здоровье ребенка,

— рождение ребенка с травмой или патологии в развитии,

— нахождение ребенка в реанимации и интенсивной терапии для новорожденных,

— влияние социально-демографических, экономических факторов,

— наличие психических расстройств в анамнезе (дородовая депрессия, страх родов и проч.),

— культуральная и религиозная принадлежность рожениц.

Кокрейновский обзор [10] пришел к выводу, что женщины нуждаются в улучшенной эмоциональной поддержке во время родов от медицинских работников, чтобы уменьшить риск развития ПТСР. Медицинские работники несут этическое, юридическое и профессиональное обязательство предоставлять безопасный и уважительный уход. [29].

В связи с этим Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала рекомендации по уделению внимания адекватному и надлежащему уходу за беременными женщинами для получения положительного опыта родов в 2018 году, подчеркнув важность уважительного ухода во время родов (RMC – respectful maternity care) [30].

Международная федерация гинекологии и акушерства FIGO в 2021 году опубликовала рекомендации, которые обеспечивают этичную основу для уважительного ухода за материнством во время беременности и родов. В сотрудничестве с другими международными организациями FIGO выступила с международной инициативой по родовспоможению для содействия активному участию профессиональных ассоциаций, правительств, неправительственных организаций и гражданского общества в повышении качества ухода и сокращении жестокого обращения, пренебрежения и принуждения женщин в процессе родов. [19]. Среди данных рекомендаций такие как:

— защита прав и доступа к медицинской помощи,

— обеспечение уважительного ухода за беременными женщинами (забота, уважение и сострадание к каждой женщине и новорожденному должны быть основой всего ухода за беременными, даже в случае осложнений),

— защита триада мать-ребенок-семья (диада материнства и детства остается признанной как единое целое, поскольку забота об одном существенно влияет на другого. Добавление семьи к этому кластеру отражает важность мужей, партнеров и социальной и/или общинной структуры семьи, в которой рожден ребенок, и подчеркивает, что мероприятия по уходу за матерью должны удовлетворять потребностям триады мать-ребенок-семья),

— содействие в улучшении самочувствия, профилактики заболеваний и осложнений, а также обеспечение своевременного направления на неотложную помощь,

— поддержка самостоятельности и выбора женщин для содействия позитивному опыту родов,

— обеспечение здоровой и позитивной среды для родов – это обязанность медицинского персонала, осуществляющих уход, и системы здравоохранения,

— использование доказательного подхода к услугам в сфере материнства.

В России исследования психического здоровья женщин все еще находятся на этапе развития и требуют внимания. Вера Якупова одна из немногих в РФ занимается исследованиями, направленными на установление связи с развитием послеродовой депрессии и ПТСР вследствие травматичного опыта родов. Россия переживает социально-экономические изменения и в то же время наследует традиции, характерные для советской системы здравоохранения [31]. Эта система относилась к пациенту как к объекту, в основном игнорируя эмоциональные потребности.

Социологи утверждают, что в российской системе охраны материнского здоровья среди медицинского персонала существует два вида подходов к родовспоможению: консервативный подход и современный научно-этический подход [14]. Консервативный подход, сформированный в советский период, по-прежнему широко распространен и включает в себя патерналистский стиль общения, отсутствие этической заботы, устаревшую медицинскую практику и расширенную медикализацию родов. Медицинские работники, как правило, сосредоточены на должностных требованиях и бюрократии, а не на потребностях и интересах пациентов [5].

Присутствие партнера по родам в больнице стало законным только в 2012 году в России [14]. Однако небольшие родильные дома в российских регионах все еще могут запретить партнерам посещать роды из-за отсутствия индивидуальных палат. В России как физиологичные роды, так и кесарево сечение проводятся под руководством врача, а акушерка помогает во время родов; акушеркам не разрешается принимать роды самостоятельно в качестве отдельного медицинского работника [6]. В государственных больницах есть акушерки, которые участвуют в ведении 2–4 родов одновременно [2]. При этом интенсивном рабочем процессе высок риск развития профессионального выгорания, эмоциональной депривации и депрессивных симптомов. Кроме того, самыми распространенными эмоциональными состояниями являются безразличие и усталость, подавленное настроение, раздражительность и тревога [1].

Это является одним из факторов распространения практики партнерского, в том числе доульского, сопровождения, что связано с трендом на гуманизацию родовспоможения и вниманию к удовлетворенности женщин своими родами. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения по реформированию акушерской помощи 2018 г. говорится о праве женщин на выбор сопровождающего, где отмечается важность возможности выбора женщиной форм заботы, свободу передвижения и выбора положения тела в родах [3].

В большинстве больниц возможность индивидуальной поддержки доул или акушерок доступна только по платному контракту и недоступна в рамках государственного здравоохранения. Родильные дома в некоторых регионах могут ограничить доступ доулы в больницу, потому что право женщин на доулу во время родов не гарантируется законом [3]. Таким образом, женщины часто сталкиваются с отсутствием поддержки во время родов.

В 2021 году был проведен мета-анализ, чтобы исследовать эффективность ранней психологической поддержки в снижении или профилактике симптомов посттравматического стрессового расстройства у женщин в течение двенадцати недель после травматических родов.

Были выявлены доказательства того, что ранняя психологическая поддержка акушеркой или врачом, проводимая в течение 72 часов после травматических родов (физиологические и психологические), более эффективна, чем стандартный уход, в снижении симптомов травматического стресса у женщин в течение 4–6 недель. Дальнейшие исследования, которые включают в себя более длительное наблюдение в течение 6–12 месяцев, необходимы для обоснования доказательств эффективности конкретных методов раннего психологического вмешательства в предотвращении последствий симптомов стресса и ПТСР у женщин после травматических родов до введения в рутинную практику [28]. Для реализации данной инициативы требуются специальные навыки и психологическая подготовка медицинского персонала. Так медицинский персонал должен быть осведомлен, насколько важно обеспечение надлежащего ухода и заботы, что в свою очередь способствует формированию доверия у беременных женщин и у ее семьи.

Для этого необходимо включение специальных этико-психологических программ повышения квалификации или дополнительного образования в подготовку медицинского персонала.

Кроме того, данные исследований свидетельствуют о том, что психотерапия в методе десенсибилизации и переработки движениями глаз (EMDR) является перспективным инструментом в раннем лечении посттравматического стресса, связанного с травматическими родами [16]. Однако для реализации данного метода требуется квалифицированный в данном подходе психотерапевт или психолог, работающий в роддоме.

Таким образом благодаря данному обзору был сделан вывод о том, что неэтичный и неуважительный подход к родовспоможению распространен в акушерских медицинских учреждениях по всему миру и в России, в частности. Помощь женщине во время родов в основном сосредоточена на медицинской модели, которая предусматривает инвазивные процедуры, интервенцию и иногда пренебрежение этическими принципами, пренебрегая участием женщины и ее семьи, что приводит к травматичному опыту родов и развитию ПТСР.

Для достижения необходимого уровня заботы, внимания, соблюдения этических принципов, а также психологической и эмоциональной поддержки, а также с целью предотвращения развития ПТСР и симптомов послеродовой депрессии, необходимо систематическое обучение медицинского персонала, профилактика профессионального выгорания, снижение нагрузки, включение индивидуального подхода в систему родов по программе ОМС, а также наличие квалифицированного психолога или психотерапевта, который обладает навыками помощи при стрессовых расстройствах.