Эволюция лечения синдрома механической желтухи

Синдром механической желтухи (СМЖ) является собирательным понятием и характеризуется желчной гипертензией с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, холангиоэктазией, изменением физиологического цикла обмена билирубина и некоторых ферментов, а также комплексом клинических симптомов (потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, потеря массы тела, боли в животе, гипертермия, диарея, анорексия, общая слабость, недомогание) [1, 9, 13, 28].

Патология билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), осложненная СМЖ, среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте уступает лишь острому аппендициту и в последние годы не имеет тенденции к снижению [3, 5, 9].

Диагностика патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, до сих пор представляет определенные трудности. Даже в специализированных лечебных учреждениях при использовании современных диагностических методов удается предположить истинную причину СМЖ только в 60–85% наблюдений [2, 4, 6, 9, 20, 21].

Наряду с клиническими данными, важную роль в диагностике внепеченочного холестаза играет изучение содержания ряда биохимических показателей сыворотки крови [общего билирубина и его фракций, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспарагиноаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП)].

Заключительной ступенью диагностики патологических изменений печеночно-желчного протока являются инструментальные методы исследований (ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ), эндоскопическая ульстрасонография (ЭУС), компьютерная томография, магнитно-резонансная холангиография, внутривенная холангиография, интраоперационная холангиография (ИОХГ) и др.), которые позволяют с высокой точностью выявить конкременты общего желчного протока [7, 8, 10, 12].

Многолетний опыт хирургии показывает, что консервативная терапия у больных холелитиазом неэффективна. Такой лечебный «подход» не только не предупреждают воз- никновение желчных колик, но в части случаев может провоцировать обострение заболевания вследствие миграции конкрементов и обтурации пузырного или общего желчного протока. Наблюдения многих авторов показывают, что в ранние сроки заболевания лечение, направленное на санацию желчевыводящей системы, дает лучшие результаты. При использовании того или иного способа установлено, что определяющим фактором является физическое состояние и степень операционного риска [5, 11, 13,17].

Идея растворения камней желчного пузыря медикаментозными средствами чрезвычайно популярна среди ученых и пациентов. Неоперативным методам лечения присущ один существенный недостаток – непатогенетичность. Рецидив заболевания вероятен в 20–70% наблюдений. Возврат заболевания возникает вне зависимости от пола больного, общей концентрации холестерина в желчи. В то же время ему способствуют такие факторы, как общее ожирение, гипофункция желчного пузыря и повышенное содержание триглицеридов в желчи. Мерой профилактики рецидива заболевания является проведение корригирующей холесте-ринснижающей терапии [1, 2, 7, 14, 20]. Летальность при использовании ЭКЛТ составляет 0,1% [1, 11, 15, 18, 21].

История лечения ЖКБ начитывает более 100 лет с момента, когда в 1882 г. Лангенбух выполнил первую холецистэктомию. Еще недавно «золотым стандартом» в лечении ЖКБ была открытая холецистэктомия (ОХЭ), с результатами которой и сравнивали другие методы лечения. Летальность при плановых ОХЭ не превышала 0,5%. Количество осложнений в зависимости от характера заболеваний и общего состояния пациента составляло 5–15%. Большинство из них не были опасны для жизни [4, 10, 17].

Хирургическое вмешательство по поводу холелитиаза и холедохолитиаза с использованием лапаротомного доступа связано с определенным риском возникновения осложнений в процессе самого вмешательства и в послеоперационном периоде. Основные недостатки метода: операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа – нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), определенное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж); существенный косметический дефект; длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности [5, 8, 19].

В настоящее время в России лапаротомный доступ используют при таких операциях в 30% случаев ЖКБ [8, 13, 23, 25, 28].

При минидоступных операциях вероятность конверсии составляет от 1,5 до 12% наблюдений. Наиболее частые причины конверсии – рубцово-спаечный процесс в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, эмпиема желчного пузыря и плотный перивезикальный инфильтрат, кровотечение из пузырной артерии, травма гепатикохоле-доха [3, 13, 22, 26].

И все же в большинстве случаев использование технологии мини-доступа позволяет осуществить в определенном объеме интраоперационную ревизию и санацию общего желчного и печеночного протоков набором специальных инструментов с применением всех методов и приемов, используемых при открытой операции, исключая пальпацию. Недостатком минидоступной технологии является невозможность выполнения симультанных операций. Многие хирурги являются сторонниками двухэтапной тактики лечения холедохолитиаза. На первом этапе производится ЭПСТ с экстракцией конкрементов и восстановлением пассажа желчи, а во время второго этапа выполняется лапароскопическая холецистэктомия. Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленная холе-дохолитиазом, является абсолютным показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, назобилиарным дренированием общего желчного протока, ультразвуковой или лазерной литотрипсией [1, 3, 5].

Эндоскопическая литоэкстракция является широко используемым к ЭПСТ методом лечебной эндоскопии, значительно повышающим ее эффективность. Полная экстракция конкрементов может быть достигнута в 81–98% наблюдений холедохолитиаза [7, 12]. Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха. При сочетании холедохолитиаза с механической желтухой и холангитом возможность выполнения механической литотрипсии особенно важна для лиц пожилого и старческого возраста. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции. Анализ результатов лечения показывает, что эффективность механической литотрипсии достигает 80–90% [13].

Тактика эндоскопического эндопротезирования желчных протоков, несмотря на достаточно длительную историю, на настоящий момент не имеет установившихся тактических и технических правил и стандартов, обеспечивающих наибольший эффект при максимальном комфорте для пациентов и минимальном уровне осложнений. Основными техническими проблемами при проведении эндопротезирования являются: проведение эндопротеза через выраженный стеноз; проведение эндопротеза при 2-х и более компонентном стенозе; установление адекватности эндо- протезирования при ошибочном введении проксимального конца эндопротеза в желчный пузырь и при несоответствии диаметра эндопротеза консистенции желчи (чем гуще желчь, тем внутренний диаметр эндопротеза должен быть шире); профилактика чрезмерного выхождения дистального конца эндопротеза в ДПК с развитием перегиба эндопротеза с его блокированием и давлением на противоположную стенку ДПК [10, 21].

Новым этапом в развитии малоинвазивной хирургии ЖКБ стала лапароскопическая холецистэктомия, впервые выполненная в 1987 году французским хирургом F. Mouret. В настоящее время в развитых странах от 70% до 90% операций по поводу желчнокаменной болезни выполняется с применением видеолапароскопических технологий [5, 24].

Первая лапароскопическая холецистэктомия в России была произведена в 1991 году Ю.И. Галлингером и А.Д. Тимошиным. Существуют очевидные преимущества эндохирургии в сравнении с открытыми операциями. Основное из них малая травматичность при сохранении радикальности. Именно с развитием лапароскопии удалось, наконец, разрешить одно из основных противоречий хирургии – несоответствие между небольшим по объему и продолжительности вмешательством в брюшной полости и обширным доступом, требующим рассечения значительных объемов тканей. О малой травматичности лапароскопических операций свидетельствует более легкое течение послеоперационного периода, малая выраженность болевого синдрома и почти полное отсутствие необходимости в назначении наркотических аналгетиков. Существуют и объективные критерии, позволяющие доказать малую травматичность эндохирургии: определение параметров иммунного статуса, изменений в системе параметров иммунного статуса, дисбаланса в системе окислительно-восстановительного равновесия и тяжести послеоперационных кардиореспира-торных нарушений [7, 10, 11].

Еще в начале 80-х годов холедохолитиаз расценивался как противопоказание для применения эндохирургических методов коррекции патологии желчевыводящих путей. С течением времени совершенствование техники эндоскопических операций, разработка нового инструментария и диагностического оборудования позволили выполнять одномоментные вмешательства и у этой группы больных.

В случаях неэффективности экстракции камней через пузырный проток некоторые хирурги рекомендуют выполнять лапароскопическую холедохолитотомию. Противопоказанием к использованию этой технологии является узкий желчный проток из-за опасности развития стриктуры после операции. С.А. Дадвани и соавт. (2002) считают, что лапароскопическая холедохолитотомия возможна при диаметре общего желчного протока более 10 мм [5, 6]. При выполнении лапароскопической холедохотомии фиброхо-ледохоскопия является единственным объективным мето- дом выявления конкрементов и другой патологии желчных протоков, что позволяет выполнять полноценную ревизию холедоха и своевременно выявлять патологию желчных протоков [9,10, 27].

История чрескожных манипуляций и операций насчитывает вот уже почти 90 лет [3, 5, 12, 26, 28].

Впервые чрескожную рентгеновскую визуализацию желчных протоков выполнили в 1921 г. H. Burkhard и W. Muller, они пунктировали экстраперитонеальную часть желчного пузыря и вводили контрастное вещество, пытаясь проследить пассаж желчи.

В 1937 г. P. Huard и Do Xuan Нор впервые произвели пункцию дилатированного желчного протока у больного с механической желтухой с последующим контрастированием и визуализацией билиарного тракта.

В 1952 г. L. Leger, M. Zara и M. Wargnier предложили оставлять в протоках иглу после пункции и контрастирования для оттока желчи.

В 1954 г. встречается первое упоминание о чрескожных вмешательствах в СССР. В.В. Виноградов произвел пациенту транспариетальную холангиографию с диагностической целью.

S. Katz, B. Rybak, I. Remolar и O. Pellerini в 1956 г. предложили выполнять чрескожную пункцию желчных протоков с введением в их просвет полиэтиленовой трубки для создания желчного свища без хирургического вмешательства.

В 1957 г. S.I. Seldinger применил для чрескожной холан-гиостомии методику, предложенную им ранее для катетеризации кровеносных сосудов.

В 1960 г. K.L. Wiechel предложил методику с применением стилет-катетера для выполнения чрескожной чреспеченочной холангиографии.

Tsuchia в 1969 г. для пункции желчных протоков стал использовать гибкую иглу СШВА с наружным диаметром 0,7 мм и внутренним – 0,5 мм.

В 1970 г. ЛМ. Шор с соавторами выпускает монографию «Чрескожная чреспеченочная холангиография», где анализирует опыт 733 чрескожных чреспеченочных вмешательств.

В 1977 г. Pereiras et al. сообщают о выполнении чрескожного чреспеченочного протезирования желчных протоков у больных с механической желтухой.

Первые чрескожные чреспеченочные холангиографии под ультразвуковым наведением выполняют M. Makuuchi et al. В 1978 г. Они же в 1980 г. выполняют первую ЧЧХС под контролем ультразвука.

В 1981 г. К.В. Таточенко первым в СССР выполнил эндопротезирование желчных протоков.

В 1986 г. Н.Л. Крылов и соавторы первыми в СССР начинают использовать ультразвуковое наведение для выполнения чрескожной чреспеченочной пункции печеночных протоков.

Состоявшийся в 1987 г. VII Съезд хирургов России констатировал, что применение чрескожных чреспеченочных вмешательств позволило добиться значительного улучшения диагностики причин механической обтурационной желтухи и результатов ее лечения.

В 1993 г. С.А. Капранов впервые сообщил о выполнении магнитного билиодигестивного анастомоза у 9 больных с использованием чрескожного чреспеченочного доступа [13, 37].

В настоящее время ведущими являются две методики выполнения чрескожно-чреспеченочного дренирования (ЧЧД): с применением рентгеноскопического контроля и использованием ультразвукового контроля [3, 5, 9, 21].

Серьезным препятствием для выполнения ЧЧХС под ультразвуковым контролем является отсутствие визуализации желчных протоков из-за отсутствия их дилатации или из-за выраженного метеоризма кишечника [6, 9, 15].

До настоящего времени вопрос о выборе оптимальной лечебной тактики при СМЖ окончательно не решен. Консервативные мероприятия, направленные на улучшение и восстановление функции печени, носят, как правило, вспомогательный характер. Решающим является оперативное вмешательство. Несмотря на достижения интенсивной терапии и хирургии желчных путей, при острых патологических состояниях БПДЗ летальность достигает 12–20%, а при печеночной недостаточности – 50–70% [1, 8].

Выбор метода лечения имеет важное значение для устранения проявлений СМЖ. Однако по этому вопросу отсутствует единое мнение. Так как основной задачей является декомпрессия желчных путей, то выбору способа отведения желчи не придается особого значения. Высокая послеоперационная летальность и частота осложнений не оправдывают подобного подхода [4, 7].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что вопросы лечебной тактики при СМЖ в условиях ургентной хирургии нуждаются в дальнейшей разработке.