Эволюция методов остановки кровотечения из пресакрального венозного сплетения в хирургии таза: обзор литературы

Частота интраоперационных кровотечений в онкохирургии таза невысока. Предыдущие оперативные вмешательства, большие размеры опухоли, проведенная химиолучевая терапия, инфильтрация ткани (опухолевая, воспалительная) затрудняют анатомическую диссекцию [1]. Применение надежных методов хирургического гемостаза минимизирует кровопотерю. Пресакральная область представляет собой забрюшинное пространство, расположенное между пресакральной фасцией и висцеральной фасцией прямой кишки [2]. По латеральным границам пресакральной области проходят внутренние подвдзошные артерия и вена, латеральные крестцовые вены, симпатический ствол, нервы гипогастрия и нижнее сплетение гипогастрия. Данные структуры подвержены риску повреждения при проведении оперативного вмешательства, в том числе из-за анатомической вариабельности указанных структкр. Также имеет значение передне-задний размер пресакральной области, который включает в себя расстояние между прямой кишкой и вентральной поверхностью крестца, который варьирует на уровне S1 – от 16,2 мм у мужчин до 11,9 мм у женщин), на уровне S2 – от 16,2 мм у мужчин до 14,9 мм у женщин, на уровне S3 – от 13,0 мм у мужчин до 10,6 мм у женщин [3].

Сосудистая анатомия пресакрального пространства образована, в первую очередь, анастомозами срединной и боковых сакральных вен на передней поверхности крестца. Срединная крестцовая вена представляет собой небольшой сосуд диаметром 2,3–2,8 мм и расположена как по срединной линии, так и с отклонением от нее до 4,7–9,0 мм. Боковые крестцовые вены прослеживаются на протяжении всех крестцовых позвонков. Расстояние от срединной линии до боковых крестцовых вен варьирует от 29,8 ± 4,1 мм справа до 33,2 ± 4,1 мм слева на уровне S2–3 крестцовых позвонков и от 10,6 ± 3,5 мм справа до 14,9 ± 2,1 мм слева на уровне S5 [4]. Показана большая вариабельность расположения коммуникантных вен с наличием небольшой бес- сосудистой зоны только по передней поверхности между крестцовыми отверстиями S2–S3 [5, 6]. Срединная сакральная вена часто впадает в левую общую подвздошную вену, в то время как боковые сакральные вены открываются во внутренние подвздошные вены. Венозное сплетение также связано с поясничными венами задней брюшной стенки, базивертебральными венами, с прямокишечным и мочепузырным венозными сплетениями. Базивертебральные вены представляют собой тонкостенные сосуды, содержащиеся в больших, извилистых каналах губчатой ткани тел позвонков и сообщающиеся спереди и по бокам тела позвонка с передними внешними венами позвоночного сплетения. Данные вены совместно с боковыми и срединной крестцовыми венами образуют обширные анастомозы и формируют сакральное венозное сплетение по вентральной поверхности крестцовой кости. Таким образом, переднее крестцовое сплетение, являясь фрагментом позвоночного венозного бассейна, представляет собой широкий анастомоз между венами позвоночного канала с окружающими его сплетениями и нижней полой веной.

Связь между венами позвоночного канала и пресакральным сплетением осуществляется через межкрестцовые вены, выходящие из крестцовых отверстий, а также множество мелких веточек, выходящих из губчатого вещества крестцовых позвонков через отверстия на передней поверхности крестца. Межкрестцовые вены выходят из каждого крестцового отверстия в виде 2–3 стволов, диаметром до 3,5 мм и, распадаясь на несколько дополнительных веточек, впадают в боковые крестцовые вены, что делает венозную сеть в области крестцовых отверстий более густой. Диаметр вен, входящих в переднее крестцовое сплетение, варьирует от 1 мм до 4 мм.

Кровотечения из пресакральных вен, как правило, обильные по нескольким причинам. Нижняя полая вена, вены пресакрального и внутреннего позвоночного сплетений при пребывании пациента под общим наркозом в литотомической позиции обычно расширены и действуют как крупный венозный «бассейн» в малом тазу из-за отсутствия функциональных клапанов. Гидростатическое давление в этом венозном бассейне может в 2–3 раза превышать давление в нижней полой вене. Таким образом, разрыв даже небольшой пресакральной вены приводит к обильному кровотечению [5, 7, 8]. Данный факт подтверждает эксперимент, в ходе которого было показано, что потеря крови из срезанных концов вены пресакрального сплетения размером от 2 до 4 мм в диаметре может достигать 1000 миллилитров в мин, а расширение диаметра вены всего на 1 мм увеличивает кровопотерю в 3 раза [7, 9].

Для контроля кровотечения из пресакрального венозного сплетения предлагаются различные способы гемостаза и методы профилактики повреждения венозного сплетения. Однако каждый из них имеет определенные ограничения и обычно не обеспечивает полный гемостаз. В качестве профилактики травматизации вен переднего крестцового сплетения предпочтительно использовать острую диссекцию в плоскости между собственной фасцией прямой кишки и пресакральной фасцией. Это сохраняет неповрежденной фасцию крестца с меньшей травматизацией пресакральных сосудов. Также рекомендуются соблюдение принципа анатомической футлярности [10–12].

Техника тазовой тампонады является самой изученной и в ряде случаев наиболее надежной для предотвращения летальных исходов у пациентов с массивным кровотечением из крестцовых вен [13]. Именно «тампонадой отчаяния» зачастую заканчивается борьба хирурга с кровопотерей в хирургии таза. Явным недостатком методики является необходимость повторной операции через 24–48 ч для удаления материала с риском повторного кровотечения. Ряд авторов предлагает альтернативные варианты тугой тампонады, но без необходимости проведения повторных оперативных вмешательств. В частности, применяли тканевой эспандер Radovan® (Mentor, USA), раздутый до 450 мл, причем предварительно авторы использовали прошивание, коагуляцию и стерильные кнопки с неудовлетворительным эффектом гемостаза [14], трубу Блекмора, введенную через промежностную рану [15], баллон Бакри [16]. После опорожнения устройств, при отсутствии признаков кровотечения в зоне операции, они извлекались через промежностный доступ без повторной лапаротомии. X. Ng et al. упростили методику, использовав для тампонады простой пакет с физраствором, в то время как порт пакета был выведен в перианальную область, который через 5 дней опорожнялся и удалялся через промежностный ход порта [17]. S.C. Braley et al. применили сайзер грудного импланта [18]. В 2013 г. были опубликованы результаты использования специального гемостатического баллона для ректаль- ной полости. Разработка модели осуществлялась на основе анализов 3D-реконструкции полости малого таза [19].

Тугая тампонада возможна только при выполнении обструктивных резекций или экстирпаций прямой кишки. При низких передних резекциях, а также брюшно-анальных резекциях с низведением вышележащих отделов ободочной кишки тугая компрессия невозможна из-за угрозы несостоятельности анастомоза и/или некроза «придавленного» участка кишки. В качестве альтернативы тампонады алломатериалами используют фрагмент прямой мышцы живота в виде свободного лоскута, фиксированный над зоной кровотечения [20, 21].

Для минимальной травматизации переднего крестцового сплетения в так называемых ава-скулярных зонах располагают хирургические скобы или швы – в углах квадрата на передней поверхности крестцовой кости, верхняя граница которого проходит в 3 см от мыса и параллельно ему, длина сторон квадрата при этом равна 3 см [5]. Кроме того, в различных операционных ситуациях предлагается использовать несколько методик профилактики большего объема кровопотери: при кровотечении из внутренних подвздошных сосудов применяют полное выделение опухолевого конгломерата с других сторон, что позволяет сделать контакт с сосудами последним этапом резекции, уменьшить время активного кровотечения и обеспечить лучшую экспозицию источника кровотечения сразу после удаления препарата из полости малого таза; при кровотечении во время резекции крестца предлагается выделение и пересечение крестцово-остистой и крестцово-седалищной связок до начала выделения крестца [22].

Прошивание может дать положительный результат при кровотечении вбилизи мыса крестца и ближе к его срединной линии, иногда в зоне мелких межвенозных анастомозов по бокам крестцовой кости, но оно совершенно неэффективно в зоне крестцовых отверстий. Отсутствие мягких тканей около кровоточащих сосудов осложняет ситуацию и требует повышенной точности прошивания, что сложно обеспечить в условиях профузного кровотечения. Кроме того, наличие множества паравазальных соединительнотканых перемычек обусловливает зияние поврежденных вен.

Методика лигирования или эмболизации внутренних подвздошных артерий в случаях тазового кровотечения пришла из гинекологии, ее впервые применил сэр Хорвард Келли в 1893 г. при гистерэктомии по поводу рака тела матки [23]. Принцип перевязки внутренней подвздошной артерии для контроля тазового кровоизлияния заключается в преобразовании давления артериальной циркуляции в венозную. Односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии уменьшает пульсовое давление дистальнее точки лигирования на 77 %, в то время как двусторонняя пере- вязка уменьшает пульсовое давление на 85 %. В результате снижения пульсового давления в месте кровотечения формируются и фиксируются сгустки. Кровоснабжение таза продолжается через обширное коллатеральное кровообращение с аортой и бедренной артерией, включая поясничную, илиолюмбарную, среднюю крестцовую, боковую крестцовую, верхнюю и среднюю ректальные и ягодичные артерии [24, 25]. Восстановление циркуляции крови наступает через 45–60 мин после перевязки [26]. В эксперименте на кроликах M. Hata et al. показали временную эффективность в снижении кровенаполнения венозного сплетения только при сочетании перевязки внутренних подвздошных артерий, позиционировании животного головой вниз и временного пережатия инфренального отдела аорты [27]. Поэтому изолированно данный метод для достижения гемостаза не используют.

При экстрафасциальной резекции по поводу рака прямой кишки одним из методов остановки кровотечения в малом тазу является электрокоагуляция или тампонирование области кровотечения в продолжение 5–10 мин. Кроме того, в качестве контроля кровотечения из пресакрального сплетения предлагают использовать спрей-коагуляцию при настраиваемых параметрах частоты и объема электрического тока [28]. Следует отметить, что электрокоагуляция приемлема при небольшом диаметре сосудов (не более 2 мм), а также при хорошем визуальном контроле за зоной повреждения и скоростью кровотечения. При этом могут использоваться методики аргоноплазменной и биполярной коагуляции [29–31].

Перечисленные выше методы в той или иной мере дают положительный результат, если поврежденный венозный ствол остается в пределах визуальной досягаемости. В случаях его дислокации в крестцовое отверстие они становятся неэффективны. Поэтому в таких случаях используют различные устройства из биологически инертных материалов. Например, существует метод с использованием стерильных металлических или титановых чертежных кнопок [7, 32–36]. Суть этого метода заключается в том, что при возникшем кровотечении поврежденное место на артерии прижимают пальцем, а затем вводят кнопку через заднюю стенку сосуда в костную ткань крестца в место повреждения. Кнопки имеют зазубренный шип с «заусенцем», длиной до 1 см, находящийся в центре и перпендикулярно шляпке, которая представляет собой диск толщиной 1 мм, диаметром 2–2,5 см. Подобные металлические кнопки из нержавеющей стали или титана разработали и отечественные авторы в 1984 г., способ отличался использованием свободного участка мышцы или сальника диаметром не менее 4 см, которые надевают на шип кнопки и прижимают к месту повреждения. Биологический материал использовали в качестве прокладки между шляпкой кнопки и крестцом, что обеспечивало герметичность, равномерность прижатия сосудов и снижение травмати-зации тканей. Однако описанные методы не всегда эффективны, что связано со смещением кнопок с последующей их переустановкой при рецидиве кровотечения, а также технической сложностью установки кнопок на уровне S3 и S4 из-за анатомической кривизны крестца в этой зоне. Проблему доступности нижних отделов передней поверхности крестца частично решили T.J. van der Vurst et al., используя ProTack™ (Covidien, Ireland) – прибор для лапароскопической фиксации синтетического сетчатого имплантата при грыжесечении [37].

В качестве альтернативы металлическим кнопкам V.M. Stolfi at al. используют 7-мм титановые штифты со скошенным валом, которые называют «коньковыми». Их особенностью является наличие мононаправленных скошенных пазов, которые облегчают вкручивание при снижении риска их выпадения. После прижатия пальцем или тампоном в области кровотечения рекомендуется максимально очистить интересующую зону и вкрутить штифт так, чтобы его головка оказалась на уровне наружной костной пластинки. При рецидиве кровотечения авторы предполагают повторное вкручивание следующего штифта. У данного метода есть противопоказания: возможность контроля гемостаза путем лигирования или электрокоагуляции; диффузное кровотечение из пресакральных и ретросакральных областей, не поддающееся механическому сдавлению или связанное с системным расстройством свертывания крови; большая площадь кровотечения [38]. В литературе, однако, имеются данные о негативных последствиях такого метода остановки кровотечения [39, 40]. В частности, указывают на пресакральное скопление жидкости в области штифтов с последующей недостаточностью кишечного анастомоза [41].

J. Jiang et al. предлагают использовать метод лигирования круговым швом, который имеет два ключевых момента. Во-первых, в интактной части пресакральной фасции, окружающей зону кровотечения, должны быть лигированы пресакральные вены. Так как стенки данных вен слишком тонкие, обычно их перевязывают совместно с поверхностной пресакральной фасцией и глубокими подлежащими тканями, которые эффективно защищают стенки вен. Во-вторых, при рецидиве кровотечения повторный лигирующий круговой шов должен располагаться кнутри от предыдущего [42]. С данным методом имеет много общего методика наложения сосудистых клипс, при которой после прижатия тампона к области кровотечения накладывают сосудистые клипсы (Ligaclips) на венозные сосуды, расположенные дистальнее области кровотечения [43].

Достаточно эффективными способами контроля гемостаза остаются костный воск и костный цемент, в частности, отмечена их эффективность при мобилизации забрюшинной опухоли с развитием кровотечения из пресакрального венозного сплетения, особенно при травмировании надкостницы крестца [44, 45]. Помимо этого, C.K. Wieslander et al. предлагают использование гемостатического вещества, состоящего из смеси желатина и компонентов тромбина, нанесенной на поверхность кровотечения, если его источником являются вены из крестцовых отверстий или костная ткань [46]. Использование клея в сочетании с другими гемостатическими материалами доказало свою эффективность в ряде исследований. S. Germanos et al. описали успешный гемостаз в 3 случаях при комбинированном применении гемостатического матрикса (Floseal®; Baxter, USA) и абсорбируемого гемостатического материала (Surgicel® Fibrillar ™; Ethicon, USA). Проводилась временная тугая тампонада для лучшей адгезии и предотвращения вымывания герметика. Через 3 мин гемостатические агенты извлекались и операция продолжалась [47].

Y. Chen et al. используют окисленную целлюлозу в сочетании с цианоакрилатным клеем. С помощью зажима патч окисленной целлюлозы прижимается к повреждению, на которую равномерно нанесен цианакрилатный клей [48]. C.H. Zhang et al. получили удовлетворительный гемостаз у 5 пациентов, используя рассасывающуюся гемостатическую марлю (химически обработанная целлюлоза с медицинским клеем на основе цианакрилата) [49]. Успешно использовали цианоакрилатный клей J.E. Losanoff et al. [50]. Однако описаны случаи и осложнений при использовании медицинского клея на основе N-бутил-2-цианакрилата (такие как кишечная непроходимость и перфорация кишки) из-за нерассосавшихся фрагментов клея, что было связано с его неправильным использованием без защиты окружающих органов и без контроля распределения тонкого слоя агента только на необходимую площадь [51].

В литературе также описаны комбинированные методики. Ряд авторов используют мышечный лоскут с передней брюшной стенки, который прижимается к области кровотечения, а затем точечно «приваривается» электрокоагулятором [52–57]. Другие авторы в качестве материала используют сальник и жировые подвески с последующим при- вариванием электрокоагулятором в области зоны кровотечения [56]. По данным M. Ozsoy et al., для остановки кровотечения и воссоздания «новой» пресакральной фасции можно использовать GORE TEX® graft (фрагменты синтетического протеза аорты, фиксированные к крестцу с помощью лапароскопического инструмента Autosuture ProTack, используемого в хирургии грыж) [57].