Эволюция подходов к классификационным критериям кишечной непроходимости

Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости (КН), еще остается много нерешенных вопросов, касающихся патогенеза, классификации, методов диагностики и лечения, способствующих улучшению ближайших и отдаленных результатов.

За последние годы во всем мире возросла заболеваемость острой КН [1–9]. Это связано с улучшением диагностики, увеличением количества хирургических вмешательств и успешного лечения гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости, в том числе перитонитов различной этиологии, и как следствие развитие спаечного процесса в брюшной полости [1, 10–14].

ОКН составляет 3,5–9,4% от всех острых хирургических заболеваний. Заболеваемость в России – 5 на 100 тыс. населе- ния [1, 15–20]. В структуре острой КН преобладают спаечная тонкокишечная и опухолевая толстокишечная непроходимости. Тонкокишечная непроходимость составляет более 60% всех случаев острой КН, толстокишечная – около 40%. В 70% случаев причиной непроходимости тонкой кишки являются спайки [19, 21–24], 30% составляют более редкие причины: новообразования – 5%, рубцовые сужения – 23%, желчные конкременты – 2% [25–27]. Толстокишечная непроходимость в 9596% случаев обусловлена опухолевым процессом [7]. В США и Европе до 15% операций выполняют по поводу острой КН. В США ежегодно проводится более 300 тыс. операций по поводу острой КН [28–30].

Однако, при несомненных достижениях хирургии и анестезиологии результаты лечения больных с острой КН нельзя назвать удовлетворительными [31–37]. Неблагоприятные исходы лечения острой КН, прежде всего, связаны с тяжестью состояния пациентов на поздних стадиях заболевания, что обусловлено несвоевременным обращением больных, а также диагностическими и тактическими ошибками [45–48].

В России у пациентов с острой КН послеоперационная летальность составляет 4–30% и находится на 3-ем месте после острого панкреатита и желудочно-кишечных кровотечений [40–44].

На протяжении истории изучения острой КН предложен целый ряд классификаций, в основе которых лежит этиология, патогенез, клиническая картина, лабораторноинструментальные признаки кишечной непроходимости. Однако в настоящее время не существует единой, общепризнанной и патогенетически обоснованной классификации острой КН. Использование удобной в практическом применении классификации острой КН поможет избежать возникновения тактических ошибок, повысит эффективность лечебных мероприятий и снизит летальность [49].

На основе изученной литературы можно условно выделить 2 этапа в эволюции подходов к классификационным критериям кишечной непроходимости: механистический (органический) и функциональный. I этап, механистический (органический), берет свое начало с IV вв. до н.э и основан на выделении типов кишечной непроходимости по морфологическим данным, полученных при вскрытии трупов. Продолжался этот этап до начала XX в., т.е. вплоть до начала активного изучения патогенеза кишечной непроходимости с использованием новых диагностических возможностей на II этапе.

Термин «илеус» впервые встречается в трудах Гиппократа в IV вв. до н.э. (от греч. еileo – вращать, скручивать; другая транскрипция еileos – заворот, закупорка) [36]. В конце XVI – начале XVII столетия анатомы при вскрытии брюшной полости обнаружили анатомические изменения, позволившие признать существование механических причин, вызывающих непроходимость кишечника.

Первая классификация ОКН принадлежит парижскому врачу и анатому Ranchin (XVI в.) выделившему 3 основные группы кишечной непроходимости по механизму возникновения (обструкция, компрессия и заворот, включая инвагинацию), определяющим тактику лечения: при обструкции – очистительные клизмы и слабительные средства, при компрессии – вправление грыжи, при инвагинации и завороте – вдувание в прямую кишку воздуха по Гиппократу в сочетании с клизмой и слабительными средствами [9, 50].

В начале XVI в. J.Riolan впервые наблюдал обтурационную и странгуляционную формы непроходимости кишечника на почве опухоли и вследствие перетяжки спайкой. При вскрытии трупа ребенка он же обнаружил тонкокишечную инвагинацию, которую охарактеризовал следующим образом: «Подвздошная кишка была покрыта тощей наподобие того, как перчатки при стягивании с руки» [36]. Базельский анатом Т.Platter в 1620 г. описал кишечный узел, выявленный им при вскрытии трупа мужчины, умершего после неудачного прыжка в ров [36].

В доасептический период хирургии применялось в основном консервативное лечение ОКН: кровопускание, припарки на живот и его массаж, глотание дроби, мушкетных пуль, металлических (золотых и серебряных) шариков, вдувание воздуха в прямую кишку, клизмы, и лишь в единичных случаях больных пытались оперировать. В конце XVII столетия Нук произвел первую лапаротомию по поводу инвагинации кишечника у 50-летней женщины [36].

В 1781 г. опубликована первая в России работа, посвященная кишечной непроходимости, где описаны кишечные сужения и инвагинации, рекомендовано вскрытие брюшины и смачивание пострадавшей кишки теплыми припарками [61].

Хирургическое лечение КН стало быстро развиваться только со второй половины XIX века, что было неразрывно связано с прогрессом абдоминальной хирургии. Введение принципов антисептики и асептики, применение наркоза, внедрение изобретенного Ламбертом (1826) кишечного шва, обеспечили серьезный позитивный сдвиг в этом вопросе. Число операций значительно возросло, однако послеоперационная летальность оставалась высокой.

В 1838 г. вышла монография В.П. Добровольского «О болезни, именуемой Ileus», в которой говорилось о различных формах кишечной непроходимости и подробно излагались представления того времени об ее этиологии, клинической картине и лечении. В.П. Добровольский впервые описал спастическую форму кишечной непроходимости на почве свинцового отравления, а при механической непроходимости рекомендовал «вскрытие брюха» и привел результаты оперативного лечения: из 9 оперированных выздоровели лишь 2 больных. При механической непроходимости выделены следующие ее виды: 1) ущемление кишок; 2) завиток кишок; 3) совлажение; 4) сужение кишок органическое; 5) прижатие кишок; 6) запор полости кишок; 7) глисты. Врожденную непроходимость автор не включает в механическую группу, но считает, что в числе причин непроходимости «соврожденное срастание» прямой или другой кишки также может иметь место [51].

Во второй половине XIX века в России начался период активного изучения клинической картины и методов лечения кишечной непроходимости. В 1849 году Н.И. Пирогов сформулировал свою классификацию кишечной непроходимости, в которой механическую непроходимость называл органической, а вид непроходимости – формой. К органической непроходимости Н.И. Пирогов относил следующие формы: 1-я форма – причина непроходимости заключается в стенках кишечного канала (сужение кишечного канала; различные ложные продукты, развивающиеся в стенках кишечного канала; спутывание и образование складок в слизистой оболочке кишечного канала; инвагинация); 2-я форма – изменения в брыжейке кишечника (длинная брыжейка и ненатуральные отверстия в ней); 3-я форма – болезненное состояние других органов (ненормальное образование мостиков и канатиков); 4-я форма – наличие посторонних тел в кишечном канале (желчные камни, глисты, твердые куски кала); 5-я форма – врожденные пороки кишечного канала (атрезии кишок, заднего отверстия). Спа- стическую и паралитическую непроходимость Н.И. Пирогов называл воспалительной [61].

О. Leichtenstern (1876) и В.Г. Цеге-Мантейфель (1913) предложили классификацию ОКН сочетающую анатомические и клинические критерии. 1. Сдавление кишки снаружи, приводящее к полному закрытию ее просвета: ущемление кишки в отверстиях и щелях; странгуляции – перетяжками, дивертикулом, червеобразным отростком, сдавление опухолями, сдвинутыми с места органами брюшной полости; завороты кишок и узлообразование. 2. Закрытие просвета изнутри: закупорка желчными и кишечными камнями, каловыми массами, опухолями. 3. Закрытие просвета кишки вследствие изменений в самой стенке кишки: стриктуры, рубцовые стенозы и стенозы от новообразований. 4. Полная и неполная острая закупорка кишечника. 5. Хроническая закупорка кишечника. Каждый вид кишечной непроходимости (КН) подразделен по степени выраженности клинических симптомов. Данные классификации учитывали все формы кишечной непроходимости, но существенным недостатком была их громоздкость и неудобство в использовании на практике, отсутствие упоминания о спастической, паралитической и спаечной острой КН [50, 54].

E. Wahl в 1889 году впервые выделил две основные группы кишечной непроходимости, используемые и сегодня: странгуляционную ( strangulatio ) и обтурационную ( obturatio ) [36]. Выделение двух основных групп КН было обосновано разными подходами к их лечению. К обтурационной КН отнесено нарушение пассажа содержимого кишки без нарушения ее кровообращения [50]. Для странгуляционной КН характерно сочетание нарушения пассажа по кишке и расстройства ее кровообращения.

О. Kleinshmidt (1928) разделял все формы механической непроходимости кишечника по признаку закрытия просвета кишки снаружи или изнутри, в свою очередь каждую из этих форм разделил на две группы: с нарушением и без нарушения брыжеечного кровообращения [54]. Несмотря на значительные успехи в развитии хирургии острой КН в первой половине XX века, результаты ее лечения оставались неудовлетворительными. Это привело к необходимости более глубокого изучения патогенеза и причин смерти при данном заболевании. Существовавшие взгляды на возникновение и механизм развития КН привели к появлению ряда теорий, объясняющих патогенез этого заболевания. Наступил период перехода от накопления полученных в результате многолетнего опыта фактов и наблюдений к их анализу и синтезу.

В.А. Оппель (1930) предложил этиологическую классификацию. 1. Динамическая: а) спастическая; б) паралитическая. 2. Гемостатическая: а) эмболическая; б) тромбофлебитическая. 3. Механическая: c гемостазом: а) ущемление; б) поворот; простая: а) закупорка; б) перегиб, сдавление. В эту классификацию не включена инвагинация [53].

Ввиду того, что иногда острая КН является осложнением какого-либо заболевания П. Л. Сельцовский (1955) разделил все виды ОКН на первичные и вторичные [54].

Д.П. Чухиренко (1958) и А.С. Альтшуль (1962) выделили формы острой КН по происхождению (врожденная и приоб- ретенная), по механизму возникновения (механическая и динамическая), по наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике (обтурационная, странгуляционная и сочетанные формы), по клиническому течению (частичная и полная, последняя делится на острую, подострую, хроническую и рецидивирующую) [55].

В России чаще используют классификацию А.Н. Норенберг-Чарквиани (1969) [56], который выделил динамическую (функциональную) КН (разделяется на спастическую и паралитическую) и механическую непроходимость (разделяется на странгуляционную, обтурационную, смешанную).

На 2232-м заседании хирургического общества Москвы и Московской области в 1986 году большинство специалистов признали необходимость выделения полной и частичной кишечной непроходимости [57]. Причинами частичной кишечной непроходимости в основном являются внутрибрюшные спайки и осложненный рак ободочной кишки. Спайки и спаечная болезнь брюшной полости патогенетически неразрывно связаны с синдромом кишечной непроходимости. Внутри-брюшные спайки вызывают КН у 40% пациентов. По данным международного общества по изучению спаек (International Adhesion Society), последние являются причиной острой кишечной непроходимости в 1/3 от всех случаев. В отечественной литературе состояние, когда внутрибрюшные спайки манифестируют нарушением функции органов брюшной полости, получило название «спаечной болезни» [64]. Существуют морфологические, клинические и топографо-анатомические классификации спаек и спаечной болезни брюшной полости.

Классификация внутрибрюшных спаек:

По форме: плоскостные, пленчатые, шнуровидные, тракционные, сращения из сальника. По плотности: рыхлые, плотные [56]. Распространенность спаечного процесса в брюшной полости наиболее полно отражена в топографо-анатомической классификации, предложенной О.И. Блинниковым (1993). I степень: локальный спаечный процесс, ограниченный областью рубца; II степень: локальный спаечный процесс в сочетании с одиночными спайками в других областях; III степень: спаечный процесс занимает этаж брюшной полости; IV степень: спаечный процесс занимает ⅔ брюшной полости и более [63].

Общепринятой классификации спаечной болезни не существует. Клинически принято выделять следующие формы спаечной болезни [64]: острая спаечная кишечная непроходимость; частичная/хроническая спаечная кишечная непроходимость; болевая форма; дисфункции внутренних органов.

Частичная непроходимость развивается в тех случаях, когда спайки вызывают неполное сужение просвета кишки на различном протяжении, а при повышенной функциональной нагрузке возникает переполнение кишечных петель выше препятствия, что и приводит к нарушению пассажа по кишечнику с развитием клинической картины кишечной непроходимости. Однако, термин «частичная непроходимость» признается не всеми авторами, и вместо него часто предлагаются процесса

Структура спаек

Распространенность спаечного

Спаечная болезнь характерный симптомокомплекс с вариантами раитичното проявления синдромов

Распространенные паечные конгломерать

Смешанная спаечнаяОКН

Хроническая; частичная КН (по течению: рецидивирующая, постоянная)

- болевой синдром

- бесплодие

- висцеральный неерот

- энтероколит

-анорексия__________

Эластичные (шнуровидные,

Плотные (плоскостные)

Одиночные или множественные спайки

Характер спаечного процесса в брюшной полости

Синдромы

термины «компенсированная», «субкомпенсированная» и пр. виды непроходимости. Следует отличать кишечную непроходимость, вызванную единичными спайками, от непроходимости на фоне спаечной болезни, поскольку в последнем случае запускается системный механизм, обуславливающий развитие распространенного спаечного процесса, не поддающегося стандартным методам хирургического лечения – простого рассечения спаек с высвобождением кишечной петли [65]. Кишечная непроходимость, вызванная единичными спайками брюшной полости, по механизму возникновения, как правило, смешанная, однако может иметь и изолированный механизм развития: обтурационный, когда обтурация просвета кишечной трубки происходит за счет перегибов, различными видами спаек без нарушения внеорганного кровоснабжения кишечной петли; странгуляционный – ущемление кишечной петли в так называемом «окне», образованном спайками, узлообразова-нии и завороте с нарушением внеорганного кровоснабжения кишечной петли. Есть мнение, что кишечная непроходимость, наблюдающаяся при спаечной болезни, преимущественно смешанная, поскольку часто сочетает в себе особенности, характерные как для обтурационной, так и странгуляционной непроходимости [65].

В свою очередь обтурационная толстокишечная непроходимость подразделена на: внезапную без анамнеза и с постепенным развитием клиники; хроническую рецидивирующую, острую с осложнениями и острую без осложнений; острую и хроническую; острую, подострую и хроническую; полную и частичную [62].

К.Д. Тоскин и В.В. Олексенко (1984) выделяют два вида обтурационной толстокишечной непроходимости: 1. Правосторонняя толстокишечная с тонкокишечной и без нее; 2. Левосторонняя толстокишечная с тонкокишечной и без нее [62].

В XX в. кишечную непроходимость начали рассматривать через призму накопленных знаний по патогенезу кишечной непроходимости. Все виды кишечной непроходимости объединили по патогенезу. Многими авторами признано целесообразным классифицировать кишечную непроходимость по функциональным критериям.

О.С. Кочнев (1984) выделяет три фазы клинического течения острой КН: «илеусного крика», интоксикации и перитонита [58]. На основе этой классификации В.Н. Чернов, В.Г. Химичев разработали классификацию включающую 5 стадий, в которой отражено течение острой тонкокишечной непроходимости с момента заболевания до полной реабилитации и основной ее целью является возможность выбора инидивиду-альной технологии лечения [59].

Э.Г. Топузов (1986) выделяет 3 степени нарушения кишечной непроходимости при раке ободочной кишки: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную. В предлагаемой автором классификации под непроходимостью понимается только острая кишечная непроходимость, а более легкие степени, не требующие срочной операции, определены как нарушение проходимости в стадии компенсации и субкомпенсации [62].

Предложено разделять тонкокишечную непроходимость по уровню обструкции кишечника: высокая (препятствие в тощей кишке) и низкая (препятствие в подвздошной кишке) тонкокишечная непроходимость, требующие различной лечебной тактики [1, 18].

Разработана классификация, где классификационными критериями являются: клиническая картина, данные рентгенологического и лабораторных исследований, размеры сохраненного просвета кишки в области опухоли. При этом выделяют 3 степени толстокишечной непроходимости: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную [62].

На основании рентгенологической динамики выделены 4 стадии клинического течения острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости, определяющие лечебнодиагностическую программу. Подсчет площади газа над уровнем жидкости осуществляли при помощи специальной линейки [38].

Предложена клинико-рентгенологическая классификация острой КН, основанная на клинической картине и данных обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя. Существенным моментом в этой работе является то, что степень острой КН влияет на тактику ведения больных, выбор способа операции и является удобной для практического применения. Авторам удалось проследить определенную динамику в развитии морфологических изменений по мере декомпенсации кишечной непроходимости, заключающуюся в прогрессирующем отеке, нарушении кровообращения с внутрисосудистыми предтромботическими изменениями и возникающей в последующем воспалительной реакцией [57, 60].

В Европе и США в соответствии с рекомендациями всемирного общества неотложной хирургии по диагностике и лечению острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ASBO) предложено выделять частичную и полную, высокую и низкую тонкокишечную непроходимость, по этиологии – спаечную и неспаечную, по времени – ранняя и поздняя (более 30 дней после операции) [30].

Заключение

Таким образом, можно условно выделить 2 этапа в эволюции подходов к классификационным критериям кишечной непроходимости: механистический (органический), характерный для этапа накопления знаний об этиологии острой КН и морфологичеких изменений в кишечнике при ней, и функциональный, основанный на уточненных данных по патогенезу острой КН и степени функциональных нарушений кишки, положенных в основы выбора хирургической тактики.

Существование огромного количества классификаций объясняется тем, что ни одна из них не удовлетворяла хирургов с практической точки зрения, так как не отражала тяжести состояния пациента, а также оставались трудности с определением тактики лечения и выбором того или иного варианта операции. Разработка удобной в практическом применении классификации острой кишечной непроходимости, является одной из приоритетных задач в ургентной хирургии. В зависимости от вида кишечной непроходимости применяется определенный комплекс лечебных мероприятий консервативного лечения, сроков его проведения, определения показаний и сроков оперативного пособия, объема операции и послеоперационного ведения.

Список литератур