Эволюция принципов конституционного права на охрану здоровья в российском законодательстве

По мере развития и совершенствования системы здравоохранения в России процесс законодательного закрепления права на охрану здоровья, который начался после 1917 г., также претерпевал изменения. Поэтому обоснованным представляется выделение в нем нескольких периодов [1]:

• 1.    С 1917 по 1935 гг. право на охрану здоровья, непрямо декларируемое в программе партии, принятой на VIII съезде РКП(б) 18–23 марта 1919 г., планировалось реализовать посредством проведения широких оздоровительных и санитарных мер с целью предупреждения развития заболеваний.

• 2.    С 1936 по 1976 гг. о праве на охрану здоровья непрямо заявлено в Конституциях СССР 1936 г. и РСФСР 1937 г. как о праве на материальное обеспечение в случае болезни, которое предполагалось осуществлять путем оказания бесплатной медицинской помощи. В дальнейшем право на охрану здоровья получило прямое закрепление в Законе СССР от 19 декабря 1969 г. №4589-VII «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» [2] (далее – Основы 1969 г.) и Законе РСФСР «О здравоохранении» 1971 г. [3].

• 3.    С 1977 по 1992 гг. право на охрану здоровья прямо декларировалось Конституциями СССР 1977 г. и РСФСР 1978 г. и впоследствии нашло отражение в других нормативных правовых актах.

• 4.    С 1993 г. и по настоящее время право на охрану здоровья получило закрепление в Конституции РФ [4], в Федеральном законе от 22 июля 1993 г. №5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» [5] (далее – Основы 1993 г.), а затем – в Федеральном законе №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [6] (далее – Основы 2011 г.).

В связи с этим наблюдается последовательная эволюция сначала способов обеспечения права на охрану здоровья, а затем и принципов в данной области. Так, с 1917 по 1935 гг. в Программе партии (принятой на VIII съезде РКП(б) 18–23 марта 1919 г.) впервые упоминается о необходимо сти бесплатного оказания общедоступной и квалифицированной лечебной и лекарственной помощи, наряду с проведением профилактических мер по предупреждению заразных болезней, борьбой с социальными заболеваниями (туберкулезом, венерическими заболеваниями, алкоголизмом и т.д.). Ha XII Всероссийском съезде Советов (7–16 мaя 1925 г.) среди принципов развития социалистического здравоохранения были провозглашены его профилактическая направленность, а также общедоступность и бесплатность медицинской помощи [7].

С 1936 по 1976 гг. в Основaх 1969 г. впервые было заявлено о создании системы охраны здоровья населения и закреплялись способы ее обеспечения, a имeʜʜo: бесплатность, общедоступность, профилактическая направленность медицинской помощи, развитие специализированной медицинской помощи, охрана материнства и детства, совершенствование санитарно-противоэпидемической службы, развитие науки и др.

В третьем периоде (с 1977 по 1992 гг.) ст. 42 Конституции СССР 1977 г. (и ст. 40 Конституции РСФСР 1978 г.) декларировалась бесплатная квалифицированная медицинская помощь, было заявлено о профилактическом характере советской медицины, о важности заботы о здоровье подрастающего поколения.

В четвертом периоде (после принятия Конституции РФ 1993 г.) в законодательстве появляются непосредственно принципы охраны здоровья. Согласно теории права правовой принцип – это основополагающая идея, которая обязатель-ʜa, применяется при регулировании конкретных правоотношений [8] и для которой характерна высшая степень нормативной обобщенности; приоритетность перед иными правовыми уста-новлeниями [9].

Соглacʜo Ocʜoʙaм 1993 г. принципами охраны здоровья являлись: соблюдение прав человека и гражданина в указанной области, обеспеченное государственными гарантиями; ответственность органов государственной власти, местного самоуправления, предприятий, учреждений, организаций и должностных лиц за реализацию прав граждан в данной области; доступность медикосоциальной помощи и социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; приоритет профилактических мер в области охраны здоровья. В Основах 2011 г. дополнительно к уже перечисленным принципам вводятся: обеспечение не только доступности, но и качества медицинской помощи (и недопустимость отказа в ее предоставлении); приоритет охраны здоровья детей и интересов пациента; необходимость соблюдения врачебной тайны.

Таким образом, в ходе развития российского законодательства, на фоне остававшихся практически неизменными способов обеспечения права на охрану здоровья, а затем и принципов (доступность и бесплатность медицинской помощи, профилактическая направленность медицинской деятельности, проведение санитарноэпидемиологических мероприятий), начиная со второго периода (с 1936 по 1976 гг.) дополнительное внимание уделяется охране здоровья женщин и детей, развитию медицинской науки. В четвертом периоде (с 1993 г. и по настоящее время) обозначаются приоритетные направления деятельности (с акцентом на реализации интересов пациента, на охране здоровья детей), а также закрепляются государственные гарантии и ответственность уполномоченных органов, предприятий, учреждений, организаций и должностных лиц за адекватную реализацию прав граждан в области охраны здоровья.

Указанная эволюция была обусловлена различиями в содержании проблем, требовавших решения, что можно проиллюстрировать на примере изменений структуры заболеваемости. Если в первые годы Советской власти и вплоть до 60-х гг. прошлого века наибольшее внимание уделялось социальным болезням (туберкулезу, венерическим заболеваниям, алкоголизму), велась борьба по устранению инфекций (холеры, чумы, оспы и пр.), то в следующие 30 лет усилия здравоохранения были направлены на решение проблемы неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета). В последние два десятилетия вновь актуальны социально значимые заболевания, особо опасные инфекции (ВИЧ-инфекция, туберкулез, малярия, гепатиты В и С и др.) [10], а также редкие («сиротские», орфанные) [11] заболевания

(распространенность которых составляет не более 10 случаев на 100 тыс. чел.).

Виды медицинской помощи, оказываемой населению, в ходе исторического развития государства также непрерывно менялись: от общедоступной и квалифицированной лечебной и лекарственной помощи (в первые годы Советской власти); до специализированной, скорой медицинской помощи и медицинской помощи на дому (в 60-80-е гг. прошлого века); и до первичной медико-санитарной помощи, специализированной (в том числе высокотехнологичной) и скорой медицинской помощи (после 1993 г.). В настоящее время в России доступна также паллиативная медицинская помощь, что способствует реализации (в соответствии с международными нормами) права пациентов на облегчение страданий в соответствии с современными достижениями науки и права умереть в достойных условиях.

Интересна судьба принципа бесплатности медицинской помощи. Если в Советском государстве весь объем медицинской помощи должен был предоставляться пациентам бесплатно, то согласно Конституции РФ 1993 г. при развитии системы частного здравоохранения (п. 2 ст. 41) медицинская помощь продолжает оказываться бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (п. 1 ст. 41), но в определенном объеме. Например, в соответствии с Основами 1993 г. бесплатно предоставлялась первичная медико-санитарная помощь (ч. 2 ст. 37.1), скорая медицинская помощь (ч. 2 ст. 39), медикосоциальная помощь пациентам, страдающим социально значимыми заболеваниями (ч. 1 ст. 41). В настоящее время, в соответствии с Основами 2011 г., бесплатно оказывается только скорая (в том числе скорая специализированная) медицинская помощь при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (п. 1 ст. 35).

Помимо динамики ранее изложенных вопросов на различных этапах развития российского законодательства наблюдались также изменения в круге лиц, пользовавшихся правом на охрану здоровья. В Основах 1969 г. было закреплено равенство в праве на получение медицинской помощи для граждан СССР, иностранных граждан и лиц без гражданства, имевших постоянное место жительства в СССР (ч. 6 ст. 32). В соответствии с Основами 1993 г. правом на охрану здоровья (и, следовательно, правом на получение бесплатной медицинской помощи) наравне с гражданами РФ пользовались лица без гражданства, постоянно проживавшие в РФ, и беженцы (ч. 2 ст. 18). Основами 2011 г. закреплено, что право на бесплатную медицинскую помощь (п. 1 ст. 19) в определенном гарантированном объеме (только скорая медицинская помощь) имеет «каждый», т.е. не только граждане РФ, но также иностранные граждане (временно пребывающие, временно или постоянно проживающие в РФ [12], подлежащие реадмиссии [13]), лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ, и беженцы [14]. Таким образом, эволюция принципа бесплатного оказания медицинской помощи проходила в направлении сокращения ее объема, но на фоне предоставления более широкому кругу лиц.

Необходимо напомнить, что еще в Основах 1969 г. ив Законе РСФСР «О здравоохранении» 1971 г. признавался тот факт, что охрана здоровья населения является обязанностью всех государственных органов, предприятий, учреждений и организаций (ч. 1 ст. 4). Тем не менее только Основами 1993 г., а затем и Основами 2011 г. вводится такой принцип, как ответственность органов государственной власти, местного самоуправления, предприятий, учреждений, организаций и должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья. Прежде всего, данное обстоятельство было обусловлен тем, что конституционные права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими, определяя смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, органов местного самоуправления (ст. 18 Конституции РФ). Следовательно, указанный принцип вытекает из положений Конституции РФ 1993 г., в противовес положениям Конституций СССР 1977 г. и РСФСР 1978 г., согласно которым «...Советское государство, все его органы действуют на основе социалистической законности, обеспечивают охрану правопорядка, интересов общества, прав и свобод граждан».

Кроме того, собственно конституционное право на охрану здоровья можно рассматривать не только как комплекс полномочий, включающий в себя права граждан в сфере охраны здоровья (согласно ст. 7, 20, 21, 37, 38, 39, 41, 42 Конституции РФ), но и как обязанность государства по защите указанных прав (ст. 45, 46, 53, 55 Конституции РФ); а также как установленную законом ответственность государства за их нарушение и несоблюдение обязанности органов власти и их должностных лиц по охране здоровья [15]. И, наконец, поскольку потребности людей в социально-экономической области удо влетворяются, прежде всего, действиями государства и других организаций, а не их собственными действиями, а также исходя из признания ст. 2 Конституции РФ прав и свобод человека (в частности такого социально-экономического права, как право на охрану здоровья) высшей ценностью, указанные права и свободы должны гарантироваться «правовыми финансовыми и организационными ресурсами государства и общества» [16].

Таким образом, прямое конституционное закрепление права на охрану здоровья в 70-е гг. прошлого столетия стало возможным только после того, как была сформирована система здравоохранения в России, т.е. созданы условия на государственном уровне для его максимальной реализации. Тем не менее в нормативных правовых актах об охране здоровья, изданных до 1993 г., речь шла в основном не о принципах, а о способах обеспечения права на охрану здоровья, хотя некоторые из них в силу универсального характера и общеобязательности можно было считать принципами (например, бесплатность медицинской помощи). Собственно принципы охраны здоровья оформились в правовом поле уже после принятия Конституции 1993 г., появившись сначала в Основах 1993 г., а впоследствии, с дополнениями, - в Основах 2011 г.

Следовательно, для появления принципов охраны здоровья в законодательном материале необходимо было создать новый уровень отношений в области социально-экономических прав, признать их непосредственно действующими, что отражено в Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод [17], а также в Конституции РФ 1993 г., позволяя «рассматривать конституционно-правовой статус личности в широком смысле, с учетом не только конституционного, но и международного стандарта прав и свобод человека и гражданина» [18], обеспечивая статусно-правовое взаимодействие человека и гражданина с государством и, соответственно, создавая у государства обязанность по отношению к правообладателям.

В связи с этим появление в российском законодательстве после принятия Конституции РФ 1993 г. принципов охраны здоровья как приоритетных, универсальных и общеобязательных положений, оказывающих регулирующее действие на правоотношения в области реализации данного права, являлось, с одной стороны, результатом имплементации международных норм во внутригосударственное законодательство, с другой - стало закономерным следствием развития док- трины социального государства, которая трактует    значимости гражданским и политическим правам социально-экономические права как равные по    человека и гражданина.

• 1.    Литовкина М.И. Законодательное закрепление права на охрану здоровья. Историко-правовой анализ // Закон и право. 2012. №10. С. 38.

• 2.    Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении: закон СССР от 19 декабря 1969 г. №4589-VII // Ведомости ВС СССР. 1969. №52. Ст. 466.

• 3.    О здравоохранении: закон РСФСР от 29 июля 1971 г. // Свод законов РСФСР. 1988. Т. 3. Ст. 143.

• 4.    Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30 декабря 2008 г. №6-ФКЗ, от 30 декабря 2008 г. №7-ФКЗ) // Собрание законодательства РФ. 2009. №4. Ст. 445.

• 5.    Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан : федеральный закон от 22 июля 1993 г. №5487-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. №33. Ст. 1318.

• 6.    Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 2011. №48. Ст. 6724.

• 7.    Прохоров Б.Б. Здоровье населения России в XX ʙ. URL: http://www.rus-stat.ru/stat/1302001-4.pdf .

• 8.    Каменская Н.А. Проблемы формирования общих принципов реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации // Медицинское право. 2011. №4 (38). С. 22.

• 9.    По делу о проверке конституционности правоприменительной практики ограничения времени оплаты вынужденного прогула при незаконном увольнении, сложившейся на основе применения законодательства о труде и постановлений Пленумов Верховного Суда СССР, Верховного Суда Российской Федерации, рeгули-рующих данные вопросы: постановление Конституционного Суда РФ от 27 янвaря 1993 г. №1-П // Ведомости СНД РФ и ВС РФ. 1993. №14. Ст. 508.

• 10.    Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих: постановление Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. №715 (ред. от 13 июля 2012 г.) // Собрание законодательства РФ. 2004. №49. Ст. 4916.

• 11.    О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента: постановление Правительства РФ от 26 aпрeля 2012 г. №403 (вместе с «Правилами ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента») // Собрание законодательства РФ. 2012. №19. Ст. 2428; О деятельности в области редких болезней: рекомендация Совета Европейского Союза (Принята в г. Люксембурге 8 июня 2009 г.). URL: http://www.consultant.ru .

• 12.    Об оказании медицинской помощи гражданам государств – участников Содружества Независимых Государств: соглашение Правительств государств – участников стран СНГ от 27 марта 1997 г. // Российская газета. 1997. №90; Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации: постановление Правительства РФ от 1 сентября 2005 г. №546 // Собрание законодательства РФ. 2005. №36. Ст. 3708; Об оказании медицинской помощи иностранным гражданам: письмо Минздравсоцразвития РФ от 24 октября 2008 г. №10-4/54705-14-ВС // Менеджер здравоохранения. 2009. №3.

• 13.    Об утверждении Положения о пребывании иностранных граждан и лиц без гражданства, подлежащих передаче в соответствии с международными договорами Российской Федерации о реадмиссии, иностранных граждан и лиц без гражданства, принимаемых в соответствии с международными договорами Российской Федерации о реадмиссии, но не имеющих законных оснований для пребывания (проживания) в Российской Федерации, в специальных учреждениях Федеральной миграционной службы: постановление Правительства РФ от 15 июля 2009 г. №555 (ред. от 4 сентября 2012 г.) // Собрание законодательства РФ. 2009. №30. Ст. 3801.

• 14.    О беженцах: федеральный закон от 19 февраля 1993 г. №4528-1 (ред. от 30 декабря 2012 г.) // Российская газета. 1997. №126.

• 15.    Бушуева В.П. Конституционное право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации на современном этапе: дис  канд. юрид. наук. М., 2006.

• 16.    Фоканов С.Ю. Сравнительный анализ системы здравоохранения как социального института в России и Великобритании: дис. … канд. соц. наук. M., 2005. С. 21.

• 17.    Конвенция о защите прав человека и основных свобод (Рим, 4 ноября 1950 г.) (с изм. от 21 сентября 1970 г., 20 декабря 1971 г., 1 января, 6 ноября 1990 г., 11 мая 1994 г.). URL: http://www.echr.ru/documents/ doc/2440800/2440800-001.htm.

• 18.    Николаев А.М. Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод: конституционноправовой механизм реализации в Российской Федерации. М., 2011. С. 356–358.