Эволюция протезирующих материалов в лечении паховых грыж

Наружные грыжи живота – одно из самых расспрастра-ненных заболеваний в общехирургической практике, они наблюдаются у 2–4% всего населения планеты, при этом 65–80% составляют различные виды паховых грыж. Паховые грыжи встречаются преимущественно у мужчин (85–90%) практически в любом возрасте. Послеоперационная летальность при паховом грыжесечении в плановом порядке практически отсутствует, в то время как при ущемленных грыжах с некрозом кишки она достигает 3–10% и более [1, 3, 11, 12, 30, 34].

Сегодня насчитывается более 300 различных способов укрепления пахового канала и многочисленные виды синтетических материалов, что свидетельствует об отсутствии универсального метода лечения и материала для герниопла-стики. Проблема выбора материала для протезирования пахового канала до настоящего времени является не решенной и крайне актуальной [10, 13, 20]. Т. Бильрот впервые высказал предположение о том, что «проблема паховых грыж не будет решена, пока мы не научимся заменять растянутые или разрушенные ткани искусственными». Далее Черни цитирует Бильрота: «Если бы мы могли искусственно создать ткани столь же прочные, как фасции и апоневроз, секрет радикального лечения грыж был бы найден». [4, 23, 27, 35, 39].

Первые попытки укрепления передней брюшной стенки при пластике грыжевых ворот различными ауто-, гетеро- и аллопластическими материалами предпринимались еще около 100 лет назад. Неудовлетворенность хирургов результатами пластики, осуществляемой за счет местных тканей, привела к попыткам использовать при оперативных вмешательствах у больных с паховыми грыжами портняж- ную мышцу и широкую фасцию бедра [16, 19,28]. Однако из методов аутопластики более распространенной стала методика, использующая собственную кожу в качестве пластического материала (аутодермопластика), и пластика с использованием неорганических материалов — целлулоидных пластинок, резины, серебряных сеток. В настоящее время использование этих ауто- и гетеропластических материалов имеет скорее историческое значение [17, 22, 29, 38].

Первые сообщения об использовании для закрытия грыжевых дефектов эксплантатов относятся к началу 20-го века. В конце XIX – начале XX вв., когда синтетические полимеры еще не были широко применяемы, предпринимались попытки использования в герниологии металлических сеток. За столь длительный период исследователи перепробовали практически все существующие в природе вещества, более или менее пригодные по своим свойствам для решения этой задачи. Однако в большинстве своем они касались лечения послеоперационных грыж. Так, Francisco (1890) предложил использовать для пластики передней брюшной стенки золотую проволоку, Witzel (1900) – сетку из серебра, Remine и White (1945) – танталовую сетку, Norman (1957) – сетку из нержавеющей стали, И.В. Короткий (1988) – нихромовую нить. Fieski (1913, 1938), М.М. Басе (1953), Л.И. Гохман (1957) использовали резиновые трансплантаты, Thompson (1948) – полиэтилен, М.В. Шеляховский (1955) – фторопласт, М.В.Даниленко, А.Я. Фищенко (1960) – капроновую сетку, А.А. Ольшанецкий (1961) – сетку из тефлона, В.М. Буянов (1963) – из дакрона, Н.С. Бабичев, В.М. Островский (1964) – поливинилформаль, С.И. Бабичев (1964) – сетки из айволона, А.А. Титаренко (1965) – лавсановую ткань, Б.В.

Алексеев (1966) – полихлорвиниловую сетку, Ю.Г. Мища-гин (1974), Becouam (1964) – сетки из фторлона, Ю.Г. Полоус (1991) – импланты из нитей «Капромед ДХ» и сетки «Ам-поксен». И.С. Василенко, С.Н. Мухоедова (1962), А.Г. Губанов (1962), Zacharis J. (1963), Popkirov S., Markov J. (1963), B.C. Кореняк (1965) применяли при рецидивных грыжах пластику поролоном. Они считали, что этот материал имеет преимущество перед другими синтетическими материалами: способность к пружинному растяжению, хорошую при-спосабливаемость к поверхности [5, 9, 36].

С.И. Юпатов, В.М. Колтонюк (1988) использовали капроновую нить для укрепления линии швов. А.А. Адамян (1989) для пластики грыжевого дефекта использовал твердую мозговую оболочку с дополнительным укреплением сетчатым лавсановым протезом. М.С. Дерюгина (1994) получила хорошие результаты лечения «сложных» паховых и послеоперационных грыж, используя различные комбинации лавсановой сетки и нитки.

Применение сплавов на основе никелида титана в гер-ниологии

В.А. Зотов (2000) использовал различные конструкции из никелида титана при лечении послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки. Образования сером, инфильтратов, нагноений ран, рецидивов грыж отмечено не было. Автор отмечает, что силы поверхностного натяжения, возникающие благодаря ультрапористой структуре, хорошей смачиваемости и шероховатости пористого никелида титана, не требуют какой-либо дополнительной фиксации имплантата.

И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич (2003) с соавторами широко используют при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки и паховых грыж из «классических» доступов сетчатые имплантаты из нике-лида титана и мелкогранулированный пористый никелид титана. А.С. Аладин с соавт. (2004) применяли для восстановления задней стенки пахового канала пластинки из пористого никелида титана. Однако применяемые авторами методики связаны с «открытым» доступом, и, как следствие, с высокой травматичностью доступа и неудовлетворительным косметическим эффектом [1, 8, 20, 21,32].

Однако многочисленные попытки использовать для этой цели ауто-, алло- или ксенотрансплантаты оказались либо неэффективными, либо чрезвычайно дорогими и трудоемкими. Гетеротрансплантаты чрезвычайно часто отторгались из-за индивидуальной и видовой несовместимости. И даже прижившиеся имплантаты постепенно замещались клетками реципиента, выполняя роль лишь каркаса для заместительной регенерации. Имплантаты из нейлона, капрона, лавсана в большинстве случаев разрушались или отторгались (Графская Н.Д., 1966; Даурова Т.Т. с соавт., 1985; Монаков Н.3., 1995; Борисов А.Е. с соавт., 2002).

С развитием научно-технического прогресса, в частности, синтеза высокополимерных соединений, в хирургию стали внедряться такие полимеры, как дакрон, нейлон, стекловолокно, орлон, полиэтилен, поливиниловая губка (ивалон), силастик, тефлон, полипропилен, политетрафлюорэ-тилен (PTFE) и др.

Наиболее важным моментом, позволяющим избежать натяжения тканей, был метод хирурга из Техаса Francis Usher, который в конце 50-х годов впервые сообщил об использовании полипропиленовой сетки для пластики паховых и послеоперационных грыж. F.C. Usher и соавторы (1959) провели эксперимент, помещая в брюшную полость собак частицы нейлона, орлона, дакрона, тефлона и марлекса. Характер тканевых реакций на имплантацию полимеров оценивали по количеству сращений между органами брюшной полости, объему находившегося в ней экссудата и по особенностям воспалительной реакции в тканях, окружающих частички полимеров. Авторы пришли к заключению, что тефлон и полипропилен оказывают менее выраженное раздражающее действие на ткани, нежели другие использованные ими аллопластические материалы. В 1964 году F.C. Usher успешно использовал сетчатый эндопротез из инертного небиодеструируемого материала – полипропилена. Появление безопасного и легко применимого протезирующего материала привело к тому, что в 1968 г. И. Лихтенштейн начал использовать пломбу из сетки, свернутой в виде цилиндра (так называемую «сигарную» пломбу) для лечения бедренных и рецидивных паховых грыж, и в 1974 г. описал свой первый опыт. Развивая протезирующие методы, Лихтенштейн с соавторами в 1989 г. предложил свою концепцию реконструкции пахового канала, сделав основной акцент на «ненатяжности» («tension-free») техники операции. Методика предусматривает традиционный паховый доступ и обработку грыжевого мешка. В качестве протезирующего материала используется полипропиленовая сетка, которая моделируется по форме задней стенки пахового канала. Местами фиксации сетки являются Куперова и пупартова связки, лонная кость, внутренняя косая и влагалище прямой мышцы живота. Автор обращал внимание на необходимость сохранения грыжевого мешка. Последний при всех видах паховых грыж инвертировался в брюшную полость без иссечения. К преимуществам метода относятся: техническая простота, выполнение вмешательства под местной анестезией, возможность применения у пациентов пожилого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией. Идея быстро нашла сторонников среди большого числа хирургов [2, 6, 11, 32, 35]. Авторы, использовавшие методику, отмечают значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома, возможность ранней активизации больных и их быструю реабилитацию Недостатками герниопластики по Lichtenstein являются низкий косметический эффект, манипуляции на семенном канатике, технические сложности при лечении ре- цидивных грыж, невозможность одномоментной коррекции при двухсторонних паховых грыжах, хронический болевой синдром. Более того, рецидивы грыжи при широком использовании этого метода в общехирургических отделениях развиваются у 1,5–6% больных [7, 15, 37, 38].

По данным Amid Р. (1997), в зависимости от размеров пор и структуры все синтетические нерассасывающиеся протезы можно подразделить на 5 типов:

I тип: полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro и Trelex). Эти сетки имеют поры размером более 75 микрон, что является необходимым условием для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивости к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью с формированием надежного протезного апоневроза. Достаточная молекулярная проницаемость позволяет белковоподобным веществам реципиента проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям. Эти свойства уменьшают риск образования серо-мы, так как быстро исчезает «мертвое» пространство между сеткой и тканями.

II тип: полностью микропористые протезы (расширенный политет-рафторэтилен – Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон. Микропористые материалы допускают попадание бактерий в поры и исключают проникновение макрофагов, поэтому при их использовании увеличивается риск инфицирования. Данный тип протезов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции и васкуляризации, что приводит не к прорастанию сетки соединительной тканью, а к ее инкапсуляции. При этом формируется менее плотный рубец по сравнению с первым типом материалов.

III тип: макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene и MycroMesh). Недостатком этой группы материалов является сравнительно легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии. Также отмечена более выраженная реакция тканей на инородное тело в сравнении с I типом материалов. Мозинго (1992) сделал 100 операций с преперитонеальным расположением сетки при рецидивных паховых грыжах у 84 больных. Несмотря на некоторые успехи, особенно при интраперитонеальном и предбрюшинном расположении сетки, тефлон (PTFE) не срастается с тканями организма, неустойчив к инфекции и дает слишком большое число раневых осложнений, в связи с чем данный материал не рекомендован большинством авторов к использованию при лечении паховых грыж [6, 18, 20, 26, 31].

IV тип: композитные протезы с разными по своим характеристикам поверхностями (Parietex Composite, GoreTex DualMesh, Europlak). Их внутренний слой состоит из рассасывающейся коллагеновой губки (Parietex). Они предназначены для интраперитонеальной имплантации, так как не вызывают спаечного процесса в брюшной полости. Это достигается за счет того, что висцеральная поверхность сетки представлена непористым, непроницаемым для тканей материалом, который не вызывает выраженной воспалительной реакции и не способствует образованию соединительной ткани, являясь, по сути, барьером между сеткой и висцеральной брюшиной. Другая же поверхность протеза, наоборот, быстро интегрирует с окружающими ее тканями, прорастая соединительно-тканными компонентами [21, 38].

V тип: жесткие полипропиленовые протезы, макропористые монофиламентные (Hemiamesh). Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладают свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации. Протезы обладают памятью формы, и легко выполняют паховый промежуток. Такие протезы используют для герниопластики по Trabucco [27, 31].

Указанные свойства различных синтетических материалов имеют не только преимущества, но и значительные недостатки. Высокий процент инфекционных раневых осложнений и впоследствии рецидивов связан в первую очередь с видом применяемого пластического материала. Способность противостоять инфекции зависит от размера пор и промежутков сетки. Следует напомнить, что размер большинства бактерий составляет 1 микрон, а размер макрофага и нейтрофильиого гранулоцита превышает 10 микрон. Мультифиламентные сетки имеют размеры промежутков менее 10 микрон, и бактерии организуют очаг инфекции, защищенный от макрофага размером межфиламентного пространства. Это и является наиболее частой причиной раневых осложнений, порой требующих серьезных повторных операций с удалением сетки [13, 20, 21, 33].

Нетканые эндопротезы. Такие эндопротезы изготавливаются из полипропиленового термоскрепленного нетканого полотна (подобны материалам, используемым для изготовления одноразовой хирургической одежды и белья). Известны эндопротезы Biomesh NK1, NK 2, NK 8 и др. фирмы «Cousine Biotech» (France), характеризующиеся различной толщиной (от 0,25 до 0,36 мм) и поверхностной плотностью полотна (от 30 до 80 г/м2). Выпускаются прямоугольные, круглые и овальные эндопротезы разных размеров для открытой и лапароскопической пластики, а также заготовки, не требующие подкроя во время операции [3, 5, 33]. К недостаткам нетканых эндопротезов относится их микропористая структура, обусловливающая высокие фитильность и капиллярные свойства, вследствие чего возможна хроническая инфекция материала с последующим рецидивом и обязательным удалением протеза при повторной операции. Нетканые эндопротезы получили весьма ограниченное применение.

Вязаные эндопротезы. Основная группа современных полимерных эндопротезов представляет собой сетчатые материалы, выработанные трикотажным способом на основовязальных машинах с использованием различных простых и комбинированных переплетений [14, 17, 36]. Трикотажный способ производства позволяет в широком диапазоне изменять толщину, пористость, материалоемкость эндопротезов, их растяжимость и прочностные свойства [23, 28, 31, 37]. Переплетение определяется формой, составом и порядком расположения петель в структуре трикотажа. С точки зрения технологии получения различают трикотаж кулирный (поперечновязаный) и основовязаный (продольновязаный). В кулирном трикотаже одна нить последовательно образует петли одного петельного ряда, в основовязаном – только одну петлю в ряду с переходом в следующий петельный ряд. Таким образом, для получения одного ряда кулирного трикотажа достаточно одной нити, для образования ряда основовязаного трикотажа необходима система нитей (как правило, столько нитей, сколько петель в петельном ряду). Благодаря этой технологической особенности основовязаные полотна обладают структурой, не распускающейся при разрезании в любом направлении. Именно по этой причине, несмотря на большое разнообразие кулирных переплетений, основовязаный трикотаж нашел применение в производстве сетчатых эндопротезов. Основным недостатком таких эндопротезов является их повышенная материалоемкость, жесткость и невысокая пористость.

Сетчатые эндопротезы из комплексных нитей. Определенное положение на рынке занимают эндопротезы из полиэфирных (Polyester) комплексных нитей, которые обычно являются полиэтилентерефталатными – ПЭТФ (в России их называют «лавсановыми»), а также из комплексных полипропиленовых. Поры у комплексных нитей порядка 10 мкм, то есть с точки зрения возможности фагоцитоза возникают такие же проблемы, как у микропористых ПТФЭ-эндопротезов, что ограничивает применение их в условиях опасности гнойно-воспалительных процессов. Кроме того, комплексные нити уступают мононитям по биосовместимости и устойчивости к биодеградации [6, 15, 26, 31, 36].

Сетчатые эндопротезы из полипропиленовых мононитей. Полипропилен (ПП) синтезируют из непредельного углеводорода – пропилена, получаемого путем термического крекинга нефтепродуктов. Для производства прочных нитей синтезируют стереорегулярный (пространственно ориентированный) изотактический полипропилен с использованием стереоспецифических комплексных катализаторов. Для получения более эластичных изделий в полимер вводят пластификатор – стеарат кальция, а с целью предотвращения термоокислительной деструкции при переработке – тер- мостабилизаторы. Полипропилен обладает высокой биологической инертностью и устойчивостью к биодеструкции. Основовязаная трикотажная структура сетчатых полотен дает возможность варьировать прочностные свойства, материалоемкость, пористость, растяжимость, эластичность, а также обеспечивает нераспускаемость и прочность краев. Монолитность и гидрофобность, а также предельно малая поверхность ПП мононитей препятствуют инфицированию эндопротезов, и поэтому в случае нагноения возможно ведение инфицированной раны по обычной схеме без удаления имплантата [3, 5, 24, 28, 37]. На базе рассмотренных плоских ПП эндопротезов разработан ряд объемных конструкций, позволяющих упростить и ускорить сам процесс оперативного вмешательства, а также, по мнению ряда авторов [25, 26, 29, 33], повысить надежность и сократить сроки лечения с получением хороших функциональных и косметических результатов. К ним относятся: «воланы», «тампоны» и «заплаты»: PerFix Plug and Path («C.R. Bard, Ink.»), Plug T2 и T3 («HerniaMesh»), Repol Plug Flower («Angiologica»), ProLop («Atrium M.C.»), Prolene 3D Path («Ethicon») и другие, а также многослойные системы: PHS («Ethicon»), Kugel Patch и Composix Kugel Path («C.R. Bard, Ink.») [6, 33, 37–39].

ПП эндопротезы используют для оперативного лечения всех видов грыж. Однако базовые коммерческие сетки в основном изготавливают из мононитей диаметром 0,14– 0,17 мм («тяжелые» эндопротезы), что обеспечивает им прочность, в несколько раз превосходящую минимально необходимую, а также чрезмерную жесткость и материалоемкость [2, 26, 32]. В результате это приводит к формированию плотных рубцовых тканей, деформирующих сетку и способствующих возникновению чувства инородного тела в брюшной стенке и ограничению ее подвижности. Именно сокращение сетки является, по мнению большинства хирургов, причиной рецидива грыжи [11, 35]. В экспериментальных исследованиях [31, 37,39] было показано, что ПП сетка Bard фирмы «C.R. Bard, Ink.» после 4 недель имплантации сокращается в размерах на 30–40% от своего первоначального размера. При более длительных сроках «сморщивание» сетчатого эндопротеза может достигать 60% [9, 19, 21, 35]. Установлено [20, 21, 39], что тяжелые эндопротезы вызывают выраженную воспалительную реакцию, сопровождающуюся образованием грубой рубцовой капсулы, а, следовательно, подвергаются более сильному «сморщиванию». Поэтому в современной герниопластике одной из ведущих тенденций стало «облегчение» полимерных эндопротезов [4, 12, 27, 32].

Концепция легких сетчатых эндопротезов. Сетчатые протезы делятся на пять групп, в зависимости от плотности (веса), измеряющегося в г/м2:

– сверхтяжелые (100 г/м2 и более).

– тяжелые (70–100 г/м2). К ним относятся сетки SPMM, Prolene, Premilene Mesh, Parietene и др.

– средние (50–70 г/м2)

• –    легкие (25–50 г/м2), простые или композитные, такие как Ultrapro, Vypro, Vypro II и др.

• –    сверхлегкие (> 10 г/м2), Ti-mesh Extralight, DDome и др.

Предпосылкой для разработки легких эндопротезов послужили результаты многочисленных клинических и экспериментальных исследований [3, 9, 23, 25, 36, 38], показавшие, что при уменьшении количества имплантируемого синтетического полимера снижается вероятность возникновения таких имплантат-ассоциированных побочных эффектов, как проявления воспалительного процесса (серома, эрозии и др.), инфекционные осложнения (нагноение, свищеобра-зование), болевой синдром в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, дискомфорт пациента (чувство инородного тела). Однако существует и ряд сложных моментов, касающихся разработки и применения облегченных хирургических сеток. Значительное уменьшение количества полимера при использовании стандартной технологии производства приводит к снижению прочности и стабильности структуры, ухудшению манипуляционных свойств эндопротезов. Примером может служить сверхлегкая сетка TiMesh («GFE Medizintechnic GmbH», Germany), изготовленная из покрытых карбоксинитридом титана полипропиленовых мононитей диаметром 0,067 мм (поверхностная плотность 16 г/м2). Как показали исследования [11, 17, 33, 35], модификация поверхности эндопротезов производными титана практически не увеличивает биосовместимость, а вот крайне низкая разрывная нагрузка (12 Н/см) явилась причиной снятия этого изделия с производства. Данная ситуация заставляет производителей активно работать над созданием хирургических сеток нового поколения, совмещающих в себе свойства, характерные для традиционных герниопро-тезов, и в то же время имеющих низкую материалоемкость. Принципиально существует два направления получения облегченных эндопротезов для герниопластики:

Первое направление – композитные сетчатые эндопротезы [1, 7, 19, 30, 34], при производстве которых, кроме не-рассасывающихся (чаще полипропиленовых), используются рассасывающиеся (полиглактиновые, полиглекапроновые, полилактидные) моно- и комплексные нити. Основные представители композитных эндопротезов: Vypro, Vypro II, Ultrapro («Ethicon», USA). Vypro – основовязаная сетка из комплексных рассасывающихся нитей Vicryl, скрученных в соотношении 1:1 с комплексными ПП нитями Prolene, а Vypro II – из тех же нитей, но связанных по отдельности. И тот, и другой эндопротезы изготовлены из комплексных нитей, потому им присущи характерные для таких структур недостатки: капиллярность, фитильность, возможность инфицирования. Более интересны композитные сетки Ultrapro, связанные из полипропиленовых мононитей и рассасывающихся мононитей Монокрил (полиглекапроновых), которые лишены указанных недостатков [12, 18, 29, 38].

В последнее время в рекламных материалах фирмы «Serag Wiessner KG» (Germany) под названием Sersmesh появился еще один вариант частично рассасывающихся эндопротезов из бикомпонентных мононитей, в которых несколько тонких ПП мононитей находятся внутри рассасывающейся мононити. Сетку из аналогичных мононитей под названием Proflex разработала фирма «Samyang» (Korea) [33]. Понятно, что такие мононити несколько технологичнее в текстильной переработке, но существенно дороже. Кроме того, после резорбции рассасывающейся части мононити фактически превращаются в комплексные полипропиленовые нити. Поэтому, пока нет результатов медико-биологических испытаний, сложно судить об эффективности и целесообразности таких материалов.

Применение рассасывающегося компонента (по версии производителя) может преследовать две цели. Первая цель – улучшение манипуляционных свойств сетки. Как известно, облегчение эндопротеза может приводить к тому, что он становится избыточно мягким, неспособным сохранять форму при хирургических манипуляциях, что крайне неудобно (особенно в эндовидеохирургии). То есть в соответствии с этой версией, рассасывающиеся нити необходимы исключительно для придания каркасных свойств сетке на этапе имплантации, что и позиционируется для Ultrapro [3, 21, 32].

Второй целью введения в состав эндопротезов синтетических резорбируемых нитей (Vypro и Vypro II) является, с одной стороны, упрочнение имплантата, необходимое в ближайшем послеоперационном периоде, пока не образовался прочный соединительно-тканный рубец, а, с другой – повышенный перипротезный фиброз, сопровождающий их рассасывание. Формирующаяся в результате последнего процесса мощная соединительно-тканная пластина призвана, в данном случае, компенсировать выраженную потерю массы, а соответственно, и прочности эндопротеза в отдаленные сроки после операции, вызванные разрежением его структуры.

Таким образом, при введении рассасывающего компонента страдают два важных свойства сетки: биологическая инертность (в том числе – предсказуемость реакции тканей) и прочность эндопротеза, снижающаяся с течением времени. При методике с применением системы PHS и UHS используется специально фабрично изготовленный имплант из полипрпилена (PROLEN Hernia Sistem или PHS) или уль-трапро (ULTRAPRO Hernia Sistem или PHS). Суть методики схожа с обтурационным методом. Только в данном случае изменена форма импланта виде моноблока. Роль «зонтика» для обтурации грыжевых ворот играет переходный цилиндр, а плоские части протеза укрепляют стенки пахового канала спереди и сзади. Недостатками данных конструкций сеток являются высокая себестоимость, большой размер, технически установка такой системы более сложна, чем пластика Лихтенштейна, а необходимость фиксации краев поверхностного слоя имплантата к тканям нередко приводит к хроническому болевому синдрому [4, 21, 31, 33].

Недавно компанией «Covidien» выпущен на рынок новый сетчатый эндопротез серии «Parietex ProGrip Mesh», который, с одной стороны, можно отнести к облегченным частично рассасывающимся, а с другой – к самофиксирую-щимся. Он представляет собой комбинированную сетку, связанную из мононитей на основе полиэтилентерефталата (нерассасывающаяся часть) и полимолочной кислоты (рассасывающихся за 15 месяцев). При этом петли из рассасывающихся нитей разрезаны термическим способом так, что по всей поверхности сетки образуются «крючки», которыми эндопротез и прикрепляется к тканям. В большинстве случаев протез не требует дополнительной фиксации швами [20, 21, 36]. После рассасывания «крючков» в организме остается легкая ПЭТФ сетка (40 г/м2), а срок рассасывания значительно превосходит сроки полного прорастания эндопротеза соединительной тканью. Основная проблема, как отмечают авторы [8, 14, 22, 35], заключается в его правильной раскладке в области отрепарированной брюшины, поскольку при ошибке отделить имплантат от подлежащих тканей достаточно сложно.

В последнее время в хирургическом арсенале появляются новые и новые виды имплантов с различными возможностями (Фирма Davol inc., «C.R. Bard, Ink.», 3DMAX, 3DMaxxTechGuide, 3DMaxLigcht и др.), даже требующих минимальной фиксации, позволяющие значительно упростить оперативную технику аллогерниопластики. Но, к сожалению, мы не можем твердо подтвердить эффективность современных имплантов, так как они в хирургической практике применяются с недавнего времени. Наибольшее количество рецидивов после аллогерниопластик формируются при нарушении технологии выполнения самой операции (недостаточно надежная фиксация импланта, ведущая к смещению последнего и возникновения рецидива) [3, 16, 28, 32, 33]. Немаловажным фактором также является сама методика фиксации импланта, особенно при лапароскопических герниопластиках, когда имплант фиксируется не по всей площади или периметру, а в определенных точках, что значительно снижает прочностные характеристики восстановленной брюшной стенки. В меньшей степени рецидивы формируются на фоне развившихся у пациентов в послеоперационном периоде местных (в области операции) воспалительных реакций, связанных с внедрением в организм человека синтетического материала. Иногда у пациентов развивается стойкий хронический болевой синдром как реакция на фиксирующий материал (металлические скобки). Таким образом, современные требования аллогерниоплати-ки диктуют необходимость минимальной фиксации аллотрансплантатов. Использование 3D Max Light сеток при паховых грыжах из-за объемной анатомической формы, на- личия контура с эффектом памяти и медиального маркера, а также минимальное количество фиксирующих точек делают сетку более удобной в установке по сравнению с плоскими протезами и способствуют значительному сокращению времени операции. К сожалению, количество герниопластик такими сетками ограничено высокой себестоимостью самой сетки, а отсутствие достоверных отдаленных результатов не позволяет делать окончательные выводы.

Второе направление – хирургические эндопротезы, имеющие однородный химический состав (чаще полипропилен), облегчение которых достигается как в результате уменьшения диаметра нерассасывающихся мононитей, так и за счет особой технологии производства, обеспечивающей, с одной стороны, использование минимума полимерного материала, а с другой – оптимальные манипуляционные и прочностные свойства. Основные представители: Prolen Soft («Ethicon»), Optilene Mesh LP («B.Braun»), ProLite Ultra («Atrium»), DynaMesh L («FEG Textiltechnik»), Biomesh Soft P9 («Cousin»), Эсфил легкий («Линтекс») [21, 29, 33].

Таким образом, все современные синтетические эндопротезы, используемые для герниопластики, независимо от материала должны обладать рядом обязательных свойств [1, 2, 14, 21, 33, 37]:

• 1.    Эластичностью, не вызывая пролежней смежных тканей.

• 2.    Устойчивостью к инфицированию и воздействию биологических жидкостей.

• 3.    Инертностью, т.е. не вызывать выраженных воспалительных реакций.

• 4.    Пористостью для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры.

• 5.    Механической прочностью и целостностью в течение длительного времени.

• 6.    Эндопротез не должен обладать канцерогенными свойствами.

• 7.    Биорезистентностью и биосовместимостью.

• 8.    Ограниченной растяжимостью во всех направлениях.

• 9.    Устойчивостью к распусканию и осыпанию краев при раскрое сетки.

• 10.    Мягкостью.

• 11.    Хорошей моделируемостью (памятью формы).

• 12.    Минимальной материалоемкостью.

• 13.    Сохранением потребителельских свойств после стерилизации.

В мире ежегодно имплантируется более одного миллиона эндопротезов, с их применением выполняются операции в большинстве клиник Европы и США [20, 21, 33, 38]. К сожалению, сетчатых протезов, отвечающих всем вышеперечисленным требованиям, до настоящего времени нет, а по имеющейся современной продукции отсутствуют отдаленные послеоперационные результаты.