К проблеме тазовой боли, обусловленной аденомиозом

Актуальность проблемы

Справедливости ради стоит заметить тот факт, что хроническая тазовая боль (ХТБ) является наиболее частым представителем среди всех болевых синдромов и в 70% случаев регистрируется именно у женщин [1]. Во всем мире давно существует практика, что среди всех локализованных болей именно тазовая боль имеет максимальные гендерные различия, что позволяет рассматривать её как исключительно женскую проблему. По умолчанию получается, что тазовая боль интересует в основном врачей акушеров- гинекологов.

Итак, согласно дефиниции Международной ассоциации по изучению боли (International Association of Study of Pain – IASP), ХТБ - представляет собой самостоятельное заболе- вание, которое проявляется постоянными болями в нижних отделах живота и пояснице в течение 6 и более месяцев [2].

По утверждениям алгологов изложенной организации, боль как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения» [3].

Согласно данным Яроцкой Е.Л. (2016), ХТБ классифицируется на нижеизложенные варианты:

• 1)    хроническая тазовая боль, сопутствующая четко определенным гинекологическим заболеваниям;

• 2)    хроническая тазовая боль в отсутствие таковых [3].

Для упрощения понимания клиницистов, первый вариант дефинируется как «тазовая боль, связанная с конкретным заболеванием», а второй «синдром хронической тазовой боли».

Следует признать то, что ТБ существенно снижает качество жизни женщины, сопровождается нарушениями поведения, когнитивными, психоэмоциональными и сексуальными расстройствами, а также симптомами дисфункции нижних отделов систем мочевыделения и пищеварения,органов репродуктивной системы. Данные расстройства нередко являются следствием нейробиологических, физиологических, а иногда и анатомических изменений в центральной нервной системе [3].

Почему это так важно?

Следует начать с того, что в возникновении и поддержании хронической боли участвует несколько механизмов:

• -    хронический патологический процесс в соматических или висцеральных структурах;

• -    длительная дисфункция периферической или центральной нервной системы;

• -    механизмы ментальной дезаптации[4].

На сегодняшний день следует признать тот факт, что гинекологическая заболеваемость, связанная с болевым симптомом, неуклонно повышается и тенденций к снижению не имеет [6,7].

Важно отметить, что от 4% до 25% женщин репродуктивного возраста, независимо от этнической принадлежности и социального статуса, в той или иной степени страдают тазовой болью [5].

Статистический анализ распространенности тазовых болей, среди девочек и девушек в РФ показал увеличение в 1,5 раза, по сравнению с предыдущими годами, при общем росте гинекологической заболеваемости с 30,8 до 44,2 % [6,7]. Распространенность хронической тазовой боли по данным разных авторов достигает 15% в популяции[7].

Одной из основных гинекологических причин тазовой боли является генитальный эндометриоз. Тазовая боль, ассоциированная эндометриозом, встречается у 26-80% пациенток гинекологических стационаров [8,9] и наиболее часто регистрируется у женщин с аденомиозом, удельная частота которого достигает 53-80% в структуре эндометриоза.

По данным Оразова М.Р. (2016), в структуре гинекологических заболеваний, сопровождающихся тазовой болью, генитальный эндометриоз диагностировался у 20,2% женщин, среди которых аденомиоз, осложненный синдромом тазовой боли регистрировался у 68,0% пациенток [10].

Проблема тазовой боли существенно сказывается на ментальном статусе женщин, подавляет эмоции, чувства, нарушает высшие адаптивные, в том числе и эмоциональные реакции, что в целом снижает работоспособность и ограничивает социальную активность, значительно ухудшая общее благополучие женщин [11].

Не менее важным является финансовая составляющая проблемы: в результате научного поиска было обнаружено 1 396 работ, из которых были отобраны 12 основных исследований, в которых сообщалось о прямых или косвенных затратах пациенток с эндометриозом, связанных с тазовой болью. Оказалось, что при оценке совокупных прямых затрат варьировали от 1109 $ на одну пациентку в год в Канаде, до 12 118 $ на одну пациентку в год в США, а величина непрямых затрат – от 3314 $ на одну пациентку в год составила в Австрии до 15 737 $ на одну пациентку в год в США [12].

С учетом вышесказанного синдром тазовой боли делает эндометриоз не только важной медицинской, но и социально-экономической проблемой.

Несмотря на большое число работ, посвященных изучению этиологии и патогенеза тазовой боли при аденомиозе, многие вопросы, касающиеся этого синдрома, остаются невыясненными или противоречивыми.

В настоящее время выделено несколько биологических механизмов, которые могут приводить к формированию боли. Наиболее важными из них являются: ноцицепция, ин-фламмация и нейропатия. Отдельно выделены психогенная боль, смешанная и идиопатическая [13]. В развитии ТБ при эндометриозе, вероятно, участвуют все три механизма боли – ноцицептивные, воспалительные и нейропатические [14].

Ноцицептивный механизм боли при аденомиозе можно объяснить тем, что, как показывали исследования ряда авторов [15], плотность нервных волокон в ткани, прилегающей к эндометриоидным очагам, практически в 6 раз выше, чем у пациенток без эндометриоза и боли. При этом большинство нервных волокон, располагающихся в непосредственной близости к гетеротопиям, являются демиелинизированными.

По данным Оразова М.Р.(2018), в основе нейрогенеза тазовой боли, обусловленной аденомиозом, лежит увеличение экспрессии белков нейрофиламентов вокруг эндометриоидных гетеротопий в 2,2 и в периваскулярном компартменте миометрия в 4,2 раза по сравнению с таковой внутри очагов (p<0,01). Автор считает, что формирование обширной, разветвленной интерстициальной нейросети при болевой форме аденомиоза приводит к расширению иннервационного поля по сравнению с безболевой в 4,8 раза (p<0,01) и является ключевым триггером болевой перцепции[16].

Согласно результатам исследования Коган Е.А. (2014), инфильтративный рост эндометриоидной ткани может происходить как по межмышечным пространствам, так и пе-риневрально, пери- и интраганглионарно, а также пери- и интраваскулярно. В частности, периневральный, пери- и интраганглионарный характер инфильтративного роста эндометриоидной ткани в нетипичных участках реализует механизм повреждения нервных волокон и ганглиев разрастающимися эндометриоидной, гладкомышечной и фиброзной тканью, нарушению регенерации поврежденных нервных волокон с формированием ампутационных неврином [17]. Периваскулярный характер распространения эндометриоидных очагов приводит к дисциркуляторным расстройствам и лимфостазу в пораженных участках и, как следствие, к гипоксии, которая не только усиливает повреждение нервных волокон в периваскулярных тканях, но и является фактором, усугубляющим болевой синдром [17].

Результаты вышеизложенного исследования позволяют утверждать, что патогенез нейропатического болевого синдрома приводит и компрессия нервных волокон эндометриоидными очагами, гипертрофированными и гиперплазированными гладкомышечными волокнами и перифокальной фиброзной тканью [17].

Небезынтересными оказались данные Y. Chen et al. (2014), где также показана роль нейропатического компонента выраженности боли при аденомиозе: индуцирование аденомиоза у экспериментальной модели приводит к потере ГАМК-эргического торможения, проявляемого уменьшением глутаматдекарбоксилазы-65 экспрессирующих нейронов в большом ядре шва в продолговатом мозге, что может коррелировать с повышенной гипералгезией [18].

Современная теория боли связывает её формирование с дисфункцией нервных путей и центров, контролирующих поток болевых импульсов, изменениями в структуре мозга, в активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и вегетативной нервной систем [19]. В одних случаях, главную роль играет снижение активности антиноцицептивной системы, в других – феномен сенситизации нейронов, в-третьих – развитие нейрогенного воспаления, поддерживаемого постоянной нервной импульсацией и продукцией вещества Р, пептида, кодируемого геном кальцитонина, фактора роста нервов (NGF) и нейрокининов в пораженном органе [20].

В современной литературе очень мало работ, посвященных окситоцинэргической регуляции тазовой боли при аденомиозе. По мнению J. Nie et al. (2010), иммунореактивность к рецептору окситоцина (ОТР) и ваниллоидному рецептору 1 – TRPV1 (transient receptor potential vanilloid 1) положительно коррелировала с тяжестью дисменореи при аденомиозе [21]. Однако нет ни одной работы посвященных изучению окситоциэргической и нервной регуляции миометрия при аденомиозе, осложненной синдромом тазовой боли.

На сегодняшний день, современные методы визуализации, такие как сонография и магнитно-резонансная томография позволили повысить эффективность диагностики аденомиоза. Но до сих нерешенной проблемой является объективизация тазовой боли у женщин с аденомиозом. Это связано с тем, что боль это субъективное ощущение и объективизировать его можно только с помощью современных алгологических опросников.

Проблема лечения, связанная с уменьшением выраженности болевого синдрома при аденомиозе, остается наиболее дискутабельным и очень актуальным вопросом современной гинекологии, так как, несмотря на значительное число исследований посвященных диагностике и терапии аденомиоза, не менее чем у 78% больных, получивших медикаментозную терапию, отмечался рецидив и дальнейшее прогрессирование заболевания [22].

Полиморфизм болевых механизмов и несоответствие интенсивности болевых ощущений степени распространения заболевания [23] по всей видимости являются причиной отсутствия четких рекомендаций по медикаментозному лечению ТБ у женщин репродуктивного возраста ассоциированной с аденомиозом.

Заключение

Таким образом, в литературе имеются дискуссионные данные о характере и патогенезе тазовой боли, ассоциированной с аденомиозом, факторах риска, возможных методах диагностики и лечения, что требует проведения дополнительных исследований.

Перспективным направлением для улучшения результатов оказания медицинской помощи пациенткам с тазовой болью и аденомиозом является дальнейшее изучение механизмов местного алгогенеза при участии окситоцинэргиче-ской иннервации миометрия; алгологической диагностики; разработки патогенетически обоснованных комплексных схем коррекции нейротрофических процессов, направленных на снижение интенсивности потока болевой патологической импульсации; с рационализацией использования таргетных медикаментозных препаратов в минимальной эффективной дозе, с минимальным побочным действием и усовершенствованием методик реабилитации и личностной коррекции.