К технологии лечения больных с вторичной катарактой

Хирургия хрусталика, благодаря энергетическим малоинвазивным технологиям, практически достигла совершенства. С ее помощью пациенту можно и восстановить утраченное зрение, и изменить рефракцию, и воссоздать принцип аккомодации. Однако прекрасные непосредственные визуальные результаты операции у части больных снижаются в отдаленные сроки наблюдения в связи с помутнением задней капсулы хрусталика. Несмотря на то, что смена технологии хирургического лечения больных катарактой способствовала снижению частоты развития вторичной катаракты, данное осложнение варьирует в широких пределах – от 4,5% до 78% и даже 96% [7; 9; 8; 1; 16; 4; 20], вызывая необходимость проведения лазерной дис-цизии задней капсулы хрусталика [22; 12; 21; 26; 27].

Наиболее частой формой вторичной катаракты является пролиферация и миграция остаточных эпителиальных клеток, приобретающих вид вакуолей, так называемых «жемчужин»» или «шаров» Адамюка-Эльшнига на задней капсуле хрусталика. В отличие от этой формы фиброз капсулы, обусловленный метаплазией эпителиальных клеток, встречается гораздо реже. Помутнение задней капсулы хрусталика вначале проявляется в виде снижения контрастной чувствительности, появления аномальных световых явлений, что проявляется затруднениями при

работе на близком расстоянии, ночном вождении автомобиля. Постепенно интенсивность помутнений приводит к снижению остроты зрения.

Среди факторов риска развития вторичной катаракты отмечают возраст, пол, клиническую рефракцию, этиологию катаракты, наличие сопутствующей патологии, в частности псев-доэксфолиативного синдрома, гуморального и гемодинамического статуса глаза и организма в целом, тип хирургической техники, опыт хирурга, дизайн линзы, послеоперационные воспаления [3; 5; 14].

Для профилактики разрастаний элементов вторичной катаракты фиброзных изменений задней капсулы предлагают использовать интраокулярные линзы определенных конструкций, с острым прямоугольным краем, определенным химическим составом [1; 12; 25; 9; 11]. Отмечено, что от материала интраокулярной линзы зависит не только частота развития вторичной катаракты, но и ее тип. Так, пролиферативные разрастания в виде шаров Адамюка-Эльшнига чаще встречаются у пациентов с имплантированной интраокулярной линзой из гидрофильного, а фиброзный тип – идрофобного материала. Объясняется это тем, что интраокулярные линзы из гидрофобного акрила являются более жесткими, имеют более высокую адгезию с поверхностью задней капсулы, препятствующую миграции эпителиальных клеток от периферии к центру [1; 13; 20; 29; 30; 31].

В качестве профилактических мер развития вторичной катаракты используются тщательная очистка задней капсулы от остатков эпителиальной ткани коркового вещества во время удаления катаракты, полировка передней и задней капсул хрусталика, имплантация гидрофобных полимерных ИОЛ, проведение первичного заднего капсулорексиса [4; 18; 6]. Наименьшее количество помутнений отмечено при имплантации акриловых гидрофобных ИОЛ с прямоугольным сечением края оптики [23].

Наиболее часто выполняемой, неинвазивной и эффективной операцией является рассечение вторичной катаракты с помощью лазера [17]. Однако, лазерная капсулотомия может привести к таким осложнениям, как отек макулярной области сетчатки, вторичная глаукома, повреждение или дислокация ИОЛ, отслойка сетчатки, риск которой значительно возрастает при нарушении целостности задней капсулы хрусталика, особенно у миопов [32; 33; 28].

К основным факторам риска, способствующим развитию отслойки сетчатки у пациентов с артифакией, относятся: периферическая хорио-ретинодистрофия (40%), миопия высокой степени (30%), лазерная дисцизия вторичной катаракты (17%), интра- и послеоперационные осложнения (13%) [24].

Сохранению иридохрусталиковой диафрагмы способствует более щадящая операция - аспирационная полировка задней капсулы под интраокулярной линзой, проведение которой и мы предпочитаем лазерной дисцизии, особенно у больных при высокой миопии [14].

Цель : проанализировать сравнительные результаты хирургического лечения вторичной катаракты у больных с сохранением и без сохранения целостности задней капсулы хрусталика.

Материал и методы. Изучена эффективность хирургического лечения 36 больных (42 глаза) в возрасте от 14 до 63 лет с вторичной катарактой, развившейся после факоэмульсификации с имплантацией монофокальной эластичной интраокулярной линзы. Миопическая рефракция от 2,0Д до 3,0Д отмечена у 7 пациентов (7 глаз), от 3,25Д до 6,0Д – у 7 пациентов (7 глаз), от 7,0Д до 9,0Д – у 3 (3 глаза), от 10,0Д до 18,0Д – у 22 пациентов (25 глаз). Длина передне-задней оси глаза была от 25,1 до 34,8 мм. У 18 больных ранее была проведена профилактическая лазеркоагуляция по поводу периферической дистрофии сетчатки. У 12 пациентов (16 глаз) с анизометропией операция проводилась с рефракционной целью, у остальных – по поводу неполной осложненной катаракты. В результате операции была достигнута острота зрения 0,4-1,0 (на шестнадцати глазах — 0,4—0,7 из-за явлений хориоретинальной дистрофии, на двадцати шести - 0,8—1,0).

Через 1-3 года после операции по поводу катаракты на задней капсуле хрусталика сформировалась вторичная катаракта в виде «шаров Адамюка-Эльшнига», что значительно повлияло на достигнутые в результате проведенной операции зрительные функции и привело к снижению остроты зрения до 0,1-0,3. Это явилось показанием к повторному хирургическому вмешательству. Проведение как лазерной, так и хирургической дисцизии вторичной катаракты у больных с миопией мы считаем рискованной, поэтому у 18 пациентов (22 глаза) была предпринята осторожная щадящая операция - полировка задней капсулы хрусталика с аспирацией элементов вторичной катаракты.

В группу сравнения вошли 18 (20 глаз) пациентов, которым ранее выполнена лазерная дис-цизия вторичной катаракты. Группы пациентов идентичны по возрасту, степени миопии, выполнению профилактической лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки, технологии удаления хрусталика, срокам наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Осложнений во время операции и послеоперационном периоде у пациентов обеих групп не было. Острота зрения всех пациентов вернулась к первоначальной и составила 0,5-1,0. Отдаленные наблюдения за больными составили от 2 до 12 лет. За это время у двух пациентов основной группы вновь образовались «шары Адамюка-Эльшнига», и острота зрения снизилась до 0,3. У одного из этих пациентов дважды потребовалось повторное проведение операции с интервалом в один год, последнее – пять лет назад. Еще у одной больной – один раз. У двух пациентов контрольной группы с высокой миопией через 5 и 7 месяцев после лазерной дисцизии вторичной катаракты произошла отслойка сетчатки, по поводу которой была проведена витреоретинальная операция, после которой сетчатка прилегла и острота зрения восстановилась до 0,5 и 0,6 соответственно. Сроки наблюдения за этими больными составляют 2 года.

Высокая острота и бинокулярный характер зрения у всех больных обеих групп сохраняются, внутриглазное давление равно 17,1 + 2,1 мм рт. ст.

ВЫВОДЫ

Полировка задней капсулы хрусталика с аспирацией элементов вторичной катаракты является щадящей, эффективной и предпочтительной операцией, особенно у больных с близорукостью высокой степени.