К вопросу анализа барорефлекса в клинической практике при эссенциальной гипертензии

Введение. Турбулентность сердечного ритма (ТСР) представляет собой кратковременную осцилляцию сердечного ритма, возникающую после преждевременного желудочкового комплекса (желудочковой экстрасистолы). Турбулентность сердечного ритма была впервые описана группой Shmidt в 1999 г. ТСР является статистически значимым предиктором вероятности смерти от сердечного заболевания после ОИМ, может предсказывать рисквнезапной сердечной смерти также у больных с другими заболеваниями сердца. В основе феномена ТСР лежит барорефлекторная чувствительность. Барорефлекс, как известно, поддерживает гомеостаз сердечнососудистой системы посредством регуляции артериального давления. Снижение барорефлекторной чувствительности является одним из патогенетических факторов развития эссенциальной гипертензии [8–10]. ТСР характеризуется двумя показателями, рассчитываемыми при построении тахограммы: началом турбулентности (ТО turbulence onset) и TS (наклон турбулентности – turbulence slope). TO представляет собой величину учащения синусового ритма вслед за желудочковой эс-кстрасистолой, а TS – интенсивность замедления синусового ритма после учащения. За нормальные значения показателей ТСР приняты ТО < 0 % и TS > 2,5 мс/RR. ТО > 0 % и TS < 2,5 мс/RR патологическими. У здоровых людей учащение синусового ритма, следующее за его кратковременным урежением, считается физиологичным ответом в ответ на желудочковую экстрасистолу[3–7].

Целью нашего исследования явилось изу- чение турбулентности сердечного ритма у здоровых людей и пациентов с эссенциальной гипертензией II и III стадии, возможности применения в клинической практике, интерпретации результатов.

Организация и методы. Нами было исследовано 68 человек. Средний возраст обследованных составил 56,21 ± 1,06 года, доля женщин составила 48,5 %. Были проанализированы суточные записи ЭКГ, полученные посредством холтеровского мониторирования с применением программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника-04» фирмы ИНКАРТ. Диагноз «эссенциальная гипертензия» формулировался на основе стандартной диагностической схемы с учетом рекомендаций ВНОК 2013 г. [1]. Данный диагноз отсутствовал у 6 исследованных, у 28 пациентов была диагностирована II стадия гипертонической болезни с учетом имеющихся поражений органов мишеней. У 34 больных – гипертоническая болезнь третьей стадии была диагностирована с учетом наличия ассоциированного клинического состояния как ишемическая болезнь сердца. Оценка показателей турбулентности сердечного ритма проводилась в рамках стандартной процедуры [2, 5, 6].

Результаты исследования. Среднесуточные показатели ТО (начало турбулентности, величина учащения синусового ритма вслед за ЖЭ) у лиц с ЭГ II стадии, находились в пределах нормальных значений и составили 2,204 ± 0,53. По мере прогрессирования ЭГ до III стадии выявлено значительное снижение показателя ТО до –0,864 ± 0,27. Имелись достоверные различия между показателями ТО ЭГ III стадии и здоровыми (табл. 1).

Среднесуточные значения ТS (наклон турбулентности) имели показатели в пределах нормальных значений, однако по мере прогрессирования у пациентов с ЭГ III стадии наблюдалось существенное снижение ТS. У пациентов с ЭГ III стадии значение ТS достоверно отличалось от значений у пациентов с ЭГ II стадии и у здоровых (табл. 2).

С целью изучения суточного ритма показателей ТСР нами был проведен сравнительный анализ показателей турбулентности сердечного ритма в ночное время (22.00–7.00) и днем.

Сравнительный анализ значений показателей турбулентности сердечного ритма в зависимости от стадии эссенциальной гипертензии выявил отсутствие достоверных различий

Таблица 1

Table 1

Среднесуточные значения ТО у здоровых и при прогрессировании ЭГ

Daily average values of TO in healthy people and under essential hypertension progression

Диагноз Diagnosis	TO M ± m Норма < 0 TO M ± m Reference value < 0	95 % доверительный интервал 95 % confidence interval
Здоровые Healthy people	–3,014 ± 0,701165	–4,72998	–1,29860
Эссенциальная гипертензия II стадии II stage essential hypertension	–2,204 ± 0,532571	–3,29842	–1,10899
Эссенциальная гипертензия III стадии III stage essential hypertension	–0,864 ± 0,266743*	–1,40697	–0,32030

M ± m

Таблица 2

Table 2

Среднесуточные значения TS у здоровых и при прогрессировании ЭГ

Daily average values of TS in healthy people and under essential hypertension progression

Диагноз Diagnosis TS M ± m Норма > 2,5/RR TS M ± m Reference value > 2.5/RR 95 % доверительный интервал 95 % confidence interval Здоровые Healthy people 11,57 ± 2,07 6,50–16,64 Эссенциальная гипертензия II стадии II stage essential hypertension 10,57 ± 1,98 6,50–14,65 Эссенциальная гипертензия III стадии III stage essential hypertension 4,48 ± 0,37* 3,72–5,24 между средними значениями ТО в дневное и ночное время у больных эссенциальной гипертензией и здоровыми (p > 0,05) Среднее ТО днем (начало турбулентности, величина учащения синусового ритма вслед за ЖЭ) у лиц с ЭГ II стадии, находилось в рамках нормальных значений и составило 1,94 ± 0,5. У лиц с эссенциальной гипертензией III стадии, перенесшим инфаркт миокарда, ТО днем составило 1,18 ± 0,21. По мере прогрессиро- вания эссенциальной гипертензии отмечено уменьшение значений ТО как в дневное, так и в ночное время (табл. 3).

Среднее TS (наклон турбулентности, интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением) у пациентов с ЭГ II стадии равнялось 7,09 ± 1,04. У больных ЭГ III стадии значение TS было значительно меньше 4,35 ± 0,41. Показатели TS укладывались в рамках нормы. Дневные и ночные

Таблица 3

Table 3

Диагноз Diagnosis	TO день M ± m TO day M ± m	TO день 95 % доверительный интервал TO day 95 % confidence interval	TO ночь M ± m TO night M ± m	TO ночь 95 % доверительный интервал TO night 95 % confidence interval	P
Здоровые Healthy people	–2,16 ± 0,312	–2,85–1,46	–2,59 ± 0,64	–4,007–1,18
Эссенциальная гипертензия II стадии II stage essential hypertension	–1,94 ± 0,50	–2,98–0,89	–2,59 ± 0,36	–3,34–1,84	> 0,05
Эссенциальная гипертензия III стадии III stage essential hypertension	–1,18 ± 0,21	–1,62–0,75	–1,54 ± 0,24	–2,04–1,05	> 0,05

Значения ТО в зависимости от времени суток

TO values depending on time of day

Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений (M ± SD). Достоверным считался уровень значимости p < 0,05.

The data obtained are shown using arithmetic mean and standard deviations (M ± SD). The level of significance is p< 0.05.

Значения ТS в зависимости от времени суток

TS values depending on time of day

Таблица 4

Table 4

Диагноз Diagnosis TS день M ± m Норма > 2,5 мс/RR TS day M ± m Reference value > 2.5 ms/RR TS день 95 % доверительный интервал TS day 95 % confidence interval TS ночь M ± m Норма > 2,5 мс/RR TS night M ± m Reference value > 2.5 ms/RR TS ночь 95 % доверительный интервал TS night 95 % confidence interval Здоровые Healthy people 8,14 ± 1,27 5,35–10,93 10,53 ± 1,45 7,33–13,72 Эссенциальная гипертензия II стадии II stage essential hypertension 7,09 ± 1,04* 4,91–9,28 10,22 ± 1,43* 7,23–13,22 Эссенциальная гипертензия III стадии III stage essential hypertension 4,35 ± 0,41* 3,49–5,20 8,19 ± 1,32* 5,45–10,92 значения ТS существенно различались. По мере прогрессирования стадии эссенциальной гипертензии наблюдалось снижение показателей TS (табл. 4).

Таким образом, полученные нами результаты анализа турбулентности сердечного ритма свидетельствуют о том, что у пациентов с ЭГ происходит относительное снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, барорефлекторной чувствительности. По мере прогрессирования эссенциальной гипертонии, степень снижения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) выраженнее. При проведении сравнительного анализа показателей ТСР по данным исследования отмечено снижение значений ТО и TS мере прогрессирования ЭГ, хотя эти значения находятся в пределах нормальных цифр.

Патологические значения показателей ТСР, возможно, характерны для более выраженных изменений со стороны сердечнососудистой системы, наличии органического поражения.

В качестве иллюстрации к вышесказанному приведем примеры анализа турбулентности сердечного ритма с положительными значениями TO:

Обследуемый А.В., 75 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь III стадия, степень артериальной гипертензии I, риск IV (очень высокий). Гипертрофия левого желудочка. Избы- точная масса тела (ИМТ 28,5 кг/м²). Сахарный диабет II тип. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1999 г., 2003 г.). Хроническая недостаточность кровообращения II А (по В.Г. Василенко). Цифры повышенного артериального давления регистрируются в течение около 35 лет. Артериальное давление по методу Короткова 150/70 мм рт. ст.

В течение всего времени наблюдения у больного наблюдался синусовый ритм с ЧСС от 50 до 73 в мин. Зарегистрированы одиночные желудочковые экстрасистолы I градации по Ryan. Анализ турбулентности сердечного ритма показал наличие патологических значений параметра «наклона» турбулентности в ночное время (рис. 1): TS = 2,4 (мс/RR) при нормальных значениях «начала» турбулентности TO = –0,4 %. Период бодрствования также характеризовался патологическим значением наклона» турбулентности TS = 2,4 (мс/RR), а значение «начала» турбулентности характеризовалось нулевым значением TO = 0 %.

Cледующий пример тахограммы с патологическим значениями TO и TS: больной М.В., 51 год. Диагноз: гипертоническая болезнь III стадия, степень артериальной гипертензии II, риск 4; ожирение I cтепени с ИМТ = 32,4 кг/м², хронической ишемической болезнью сердца, дилатационной кардиомиопатией, недостаточностью кровообращения II B (по Василен-

Рис. 1. Показатели анализа турбулентности            Рис. 2. Тахограмма больного А.В. днем сердечного ритма ночью пациента А.В.           Fig. 2. Tachogram of the patient (A.V.) at daytime

Fig. 1. Analysis of heart rate turbulence indices of the patient (A.V.) at night

Рис. 3. Тахограмма больного М.B. в течение суток Fig. 3. 24-hour tachogram of the patient (M.V.)

Рис. 4. Тахограмма больного З.А. (муж), 57 лет Fig. 4. Tachogram of a male patient (Z.A.) aged 57 years

ко), эквивалентами сердечной астмы. Гипертонический анамнез около 30 лет. По эхокардиографии фракция выброса левого желудочка снижена и составляет 30 %. Цифры АД = 160/100 мм рт. ст.

В данном примере имеются патологические значения всех параметров турбулентности сердечного ритма в течение суток: TO = 1,9 %, TS = 2,4 мс/RR, из них днем: TO составило 1,5 %, а TS = 1,6 мс/RR; ночью: TO = 1,4 %, TS = 2,4 мс/RR.

Следующая представленная тахограмма больного З. (муж), 57 лет (рис. 4). Диагноз: гипертоническая болезнь III стадия, корреги-рованная степень артериальной гипертензии, гипертрофия левого желудочка, ожирение 2 степени с ИМТ = 36,3 кг/м²), абдоминальное ожирение (окружность талии = 112 см). Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2006). Операция аортокоронарного шунтирования в 2006 г. Недостаточность кровообращения II A (по Василенко). Желудочковая экстрасистолия III класс по Ryan.

Гипертонический анамнез в течение более 20 лет. Регулярный прием гипотензивных после перенесенного инфаркта миокарда в 2006 году. В настоящее время принимает бета-блокатор небилет. Артериальное давление корригировано, что подтверждается данными суточного мониторирования: у больного наблюдается снижение цифр систолического и диастолического артериального давления в пределах dipper (ночное снижение САД и ДАД в пределах 10–20 %). Анализ турбулентности сердечного ритма показал нормальные значения показателей TO и TS в течение cуток (TO = –1,3 %; TS = 7,4 мс/RR). Значение TS ночью имело большее значение (TS = 10,5 мс/RR), чем днем (TS = 5 мс/RR). Показатель TO имел тенденцию к большему снижению в дневное время (TO = –1,7 %), чем в ночные часы (TO = –1,6 %). Во время физической активности (ходьба по лестнице) наблюдается уменьшение TO (TO = –1,6 %) и уменьшение TS (TS = 5,6 мс/RR).

Заключение. По мере прогрессирования ЭГ имеет место снижение показателей турбулентности сердечного ритма, отражающих барорефлекторную чувствительность. Причем степень снижения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) выраженнее. При проведении сравнительного анализа показателей ТСР по данным исследования отмечено снижение значений ТО и TS по мере прогрессирования эссенциальной гипертензии, хотя эти значения находятся в пределах нормальных цифр. Патологические значения показателей ТСР, возможно, характерны для более выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, наличии выраженного органического поражения. Нами приведены примеры анализа турбулентности сердечного ритма в клинической практике с патологическими значениями ТО и TS у пациентов с органической патологией сердечно-сосудистой системы. Турбулентность сердечного ритма является методом оценки автономной нервной системы, может применяться в комплексной оценке тяжести эссенциальной гипертензии в условиях клиники и при реабилитации.