К вопросу о лечении открытых переломов голени

Лечение больных с тяжелой открытой травмой голени является до конца не решенной проблемой современной травматологии. Тяжесть патологии объясняется сочетанием перелома с дефектом мягких тканей, что обуславливает опасность развития воспалительных осложнений и большого количества несращений. По данным ряда авторов [1, 2, 3, 5, 11, 12], количество неудовлетворительных результатов при данной травме наблюдается у 30–60% пострадавших. Исходя из этого, необходима разработка новых методов лечения открытых переломов голени, направленных на профилактику осложнений и создание условий для консолидации.

Материал и методы

Работа основана на анализе лечения 56 больных обоего пола в возрасте от 19 до 52-х лет с тяжелой открытой трав- мой голени. По степени тяжести травмы мягких тканей по классификации АО ASIF (10) пострадавшие распределялись следующим образом: с переломом IO 2 типа было 7, IO 3 типа – 36 и IO 4 типа (рис. 1) – 11 пострадавших.

Основным этиологическим фактором являлись дорожно-транспортные происшествия – 51 (91,1%) пострадавший.

Основная проблема острого периода заключается не в стабилизации перелома, методика которой разработана достаточно полно, а в профилактике воспаления из-за наличия дефекта мягких тканей. Методом выбора фиксации отломков в остром периоде травматической болезни является внеоча-говый остеосинтез [5, 6, 7, 8. 11, 12], который был произведен у 51 пострадавшего. У 5 больных с политравмой из-за тяжести общего состояния отломки при поступлении были временно фиксированы глубокой задней гипсовой лонгетой.

При любом открытом переломе имеются патологические зоны поражения тканей той или иной степени выраженности в зависимости от силы травмаирующего агента. При высоэнергетической травме IO 3, IO 4 типах наблюдаются выраженные изменения в этих зонах [2]. Так, в зоне ушиба имеются выраженные признаки гипоксии тканей, нарушение микроциркуляции, кислотно-щелочного равновесия [2, 6, 7, 8]. Развивающийся в последствие посттравматический отек еще больше усугубляет жизнеспособность тканей, и при швах с натяжением развиваются, как правило, ишемические расстройства [7, 8].

По этим же причинам попытки устранить дефект с помощью пластических операций местными тканями (выкраивание встречных треугольных лоскутов по Лимбергу, «мостовидная» или комбинированная кожные пластики) в остром периоде не должны иметь место, т.к. дополнительные разрезы в зоне ушиба вызывают ухудшение локального кровообращения с некрозом кожи и подлежащих тканей [6, 7, 8].

Методом выбора при ликвидации дефекта мягких тканей при поступлении постра-давших в остром периоде является свободная кожная пластика. Однако, принимая во внимание, что питание свободного трансплантата происходит путем диффузии со дна раны на фоне ухудшения микроциркуляции можно предположить, что условия для приживления трансплантата будут недостаточно адекватными. В связи с этим наше внимание привлек препарат перфторан, который при местном применении обладает свойством транспортировать кислород, оказывает эффект оксигенации тканей [4, 9].

Для подтверждения, во-первых, наличия гипоксии тканей в зоне ушиба и, во-вторых, для определения эффективности использования перфторана было проведено изучение напряжения кислорода (рО2) у 36 пострадавших с открытым переломом голе-ни различной степени в остром периоде травматической болезни до и после местного применения препарата.

Как показали наши наблюдения, измерение рО2 в зоне ушиба весьма точно может характеризовать величину насыщения кислородом контактирующих с перфтораном тканей. Исследование осуществлялось на полярографе «Оксиметр-М». Полученные цифровые данные переносились на предварительно построенную калибровочную кривую для перевода условных единиц электрического сопротивления тканей (Па/нА) в величину напряжения кислорода (рО2) в мм рт. ст.

Результаты

Первоначальное полярографическое исследование (до введения перфторана) позволило выявить выраженное местное нарушение кислородного режима в зоне ушиба при тяжелой (IO 3 и IO 4) травме мягких тканей. И, напротив, при нетяжелой травме (переломы IO 2) нарушение кислородного режима выражено в значительно меньшей степени. Установлено, что введение перфторана у больных с переломами IO 3 степени дает возможность, благодаря интенсивной диффузии кислорода к капиллярам пораженных тканей, значительно улучшить тканевое дыхание. Тем самым предотвращается вторичная циркуляторная гипоксия, которая нередко приводит к углублению микронекроза [6, 7]. Введение перфторана у больных c переломом IO 4 типа, по нашим данным, улучшает кислородное обеспечение в значительно меньшей степени.

Обсуждение

На основании изучения клинической картины и данных полярографических исследований были разработаны показания к применению перфторана в зависимости от тяжести открытых переломов. Так, при переломах IO 2 степени перфторан можно не вво-дить, т.к. выраженных местных признаков гипоксии нет, и рана ликвидируется с помо-щью наложения швов с насечками или свободной кожной пластики.

При переломах IO 3 и IO 4 степени показано введение перфторана, но последующая оперативная тактика будет различна.

При IO 3 степени кислородное обеспечение настолько улучшается, что может быть предпринята попытка одномоментной ликвидации дефекта методом свободной кожной пластики, т.к. введенный местно перфторан улучшает микроциркуляцию, обеспечивающую диффузное питание свободного кожного трансплантата.

При открытых переломах IO 4 степени ликвидация ран в остром периоде травматической болезни методом свободной кожной пластики не показана. Причина этого заключается в выраженном нарушении микроциркуляции с развитием глубокой гипоксии тканей. Вследствие этого введение перфторана не дает полной компенсации гипоксии и не создает необходимых условий для полноценного диффузного питания со дна раны. Этим больным на заключительном этапе ПХО после внеочаговой фиксации отломков на рану накладывалась повязка с раствором антисептика с последующей, через 3–4 суток, повторной хирургической обработкой (second look), которая заканчивается уже свободной кожной пластикой.

Свободная кожная пластика производится после репозиции отломков и наложения аппарата. Трансплантат, толщиной 0,4 мм, берется дерматомом с передней или пе-редненаружней поверхности бедра, перфорируется для оттока раневого отделяемого, укладывается на место дефекта (рис. 1) и фиксируется швами.

При отсутствии дерматома трансплантат необходимых размеров может быть взят скальпелем. С трансплантата тщательно удаляется подкожно-жировая клетчатка вместе

Рис. 1. Внешний вид (а) и рентгенограммы (б) открытого перелома голени больного П., 32 лет.

Рис. 3. Этап свободной аутопластики дефекта мягких тканей

с внутренним слоем дермы, производится его перфорация и подшивание по краям дефекта. Донорская рана ушивается наглухо после отсепаровки краев и производства при необходимости насечек по краям швов для ослабления натяжения.

Поскольку питание свободного кожного трансплантата осуществляется, как было указано, путем диффузии, важным техническим приемом является обеспечение плотного прилегания его к подлежащим тканям, особенно при ранах с рельефной поверхностью. При этом в местах, где трансплантат «парусит», он подшивается к дну раны с фиксацией свободных концов нитей на марлевом шарике.

Свободный трансплантат может быть помещен на любую ткань, в том числе костную. В последнем случае образуется патологический, спаянный с костью рубец. Но одна из основных задач операции на этом этапе – ликвидация раны и профилактика воспаления – достигнута.

Дефект мягких тканей голени помимо опасности возникновения воспалительных осложнений обуславливает недостаточность кровообращения зоны перелома, что извращает процессы остеогенеза, делая часто невозможным консолидацию даже в условиях стабильной фиксации [6, 7, 8]. На рисунке 2-а представлена ангиограмма больного с переломом голени, отягощенного тяжелой травмой мягких тканей, на которой отмечено резко обеднение сосудистой сети в зоне перелома с повреждением почти всех основных артерий.

Свободный трансплантат, ликвидируя кожный дефект, является рубцово измененной тканью, не улучшающей локальное кровоток. Поэтому, даже при стабильно фикси- рованных отломках, сращения нередко не наступает. Учитывая это, всем больным со свободной кожной пластикой проводилось в лечебном периоде, через 1,5–2 недели после травмы, различные варианты, в зависимости от величины дефекта, операции несвободной кожной пластики, позволяющие улучшить локальный кровоток (рис. 4 б) и создать условия для полноценной консоидации. Полученные результаты позволяют нам рекомендовать разработанную тактику к использованию в медицинской практике специализированных травматологических отделениях.

Рис. 2. Внешний вид (а) и рентгенограмма (б) открытой травмы голени больного Л., 27 лет

Заключение

Таким образом, изучение напряжения кислорода в зоне ушиба методом полярографии позволило установить выраженные признаки гипоксии, что обусловливало местное использование перфторана, позволяющее при переломах IO 3 типа успешно ликвидировать дефект мягких тканей с помощью свободной кожной пластики. При переломах IO 4 степени свободная кожная пластика не показана ввиду того, что введение перфторана из-за особой первичной тяжести травмы не позволяет добиться улучшения местной микроциркуляции до степени обеспечения диффузного

Рис. 4. Ангиограммы перелома голени с тяжелой травмой мягких тканей в остром периоде (а) и через1,5 года после операции (б)

питания трансплантата. У таких пострадавших ведение ран осуществляется под повязками с последующей, через 2– 3 суток, свободной кожной пластикой после повторной обработки раны.

Выводы

• 1.    Открытые переломы костей голени с тяжелой травмой мягких тканей требуют особого подхода к лечению с целью профилактики осложнений и создания условий для консолидации;

• 2.    Лучшим способом профилактики воспаления при открытом переломе IO 3 типа является свободная кожная пластика раневого дефекта, произведенная в процессе первичной хирургической обработки, в сочетании с внеочаго-вым остеосинтезом отломков;

• 3.    При открытом переломе IO 4 типа свободная кожная пластика дефекта мягких тканей показана в лечебном периоде после купирования местных нарушений микроциркуляции;

• 4.    Посттравматический дефект мягких тканей голени обуславливает недостаточность кровоснабжения зоны перелома, устранение которого достигается несвободной кожной пластикой, произведенной в ранние сроки лечебного периода;

• 5.    Разработанные методики позволили у подавляющего большинства пострадавших радикально ликвидировать воспалительный процесс.