К вопросу о магнитно-резонансной диагностике рака предстательной железы с внутривенным контрастным усилением

Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний среди мужчин. В настоящее время большинство диагнозов рака предстательной железы поставлено при скрининговом анализе простатического специфического антигена (ПСА), пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) и последующей ТРУЗИ с биопсией, а не на основании симптоматики пациентов.

За последние десятилетия использование простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки в скрининге рака предстательной железы привело к раннему выявлению рака предстательной железы (РПЖ) с результирующим снижением средней клинической и патологической стадии на момент постановки диагноза. Помимо ранней диагностики агрессивных форм рака, относительно высокая чувствительность ПСА-скрининга также может привести к обнаружению «вяло протекающих» злокачественных новообразований предстательной железы. Таким образом, появились опасения по поводу потенциально избыточного лечения неагрессивных форм рака предстательной железы, что привело к заинтересованности в сохраняющих стратегиях лечения, в том числе различные виды локальной терапии и активное наблюдение. Но даже при рекомендации активного наблюдения, большинство мужчин ищут немедленного лечения[1]. В тех и других случаях МРТ играет важную роль для планирования биопсии и «сфокусированных» методов лечения, например HIFU-терапия, лазерная абляция.

МРТ может использоваться для оптимизации лечения рака предстательной железы. Например, при брахитерапии оценка предстательной железы на основе КТ-планирования часто приводит к дополнительным дозам облучения важных прилежащих структур, что приводит к нежелательным побочным явлениям. Благодаря более разборчивой анатомии прилежащих структур по МРТ мы можем в полной мере спланировать данную технику лечения и минимизировать побочный эффект. Однако такой вариант лечения подходит не всем пациентам [2].

Для обнаружения рака предстательной железы при МРТ в настоящее время целесообразно использовать мультипа-раметрический метод исследования, включающий минимум два дополнительных метода к Т2-взвешенному изображению, таких как диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ), МРТ с внутривенным контрастным усилением или МР-спектроскопия. 90% рака предстательной железы локализуется в периферической и переходной зоне [3].

Мультипараметрическая методика показана на рис. 1.

Рак предстательной железы, как и многие другие опухоли, показывает раннее и более выраженное накопление контрастного вещества, чем окружающие нормальные ткани простаты [4]. Использование ранней (артериальной) фазы контрастного усиления позволяет с высокой точностью диагностировать рак по данным изображений болюсного контрастного усиления по сравнению с Т2-взвешенными МР-изображениями. МРТ с динамическим контрастным усилением имеет важное значение для обнаружения рецидивов после простатэктомии [5–7].

Цель исследования

В нашем исследовании мы постарались раскрыть потенциал диагностических возможностей метода МРТ с внутривенным контрастным усилением и дополнить его в

а

б

в

Рис. 1. Рак предстательной железы с распространением на капсулу и сосудисто-нервный пучок. Рак в виде гипоинтенсивного участка (б, в) с распространением на сосудисто-нервный пучок в правых отделах предстательной железы и в виде гиперинтенсивного участка (а) за счет накопления контрастного вещества

диагностический алгоритм как эффективный способ оценки РПЖ.

Материалы и методы исследования

Нами было исследовано 100 больных с гистологически верифицированным раком предстательной железы. Исследование было выполнено на томографе Siemens Magnetom Essenza напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Исследования были проведены до и после внутривенного контрастного динамического усиления, в обязательный протокол исследования были включены программы Т2, Т1, Tirm и DWI в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях – по типу мультипараметрического исследования.

Для последующей обработки полученных данных была применена стандартная программа Mean Curve с вычислением «индекса накопления». «Индекс накопления» вычислялся с помощью математической формулы: (Т–F)/(A-F)×100%, включавшей в себя отношение среднего показателя опухолевой ткани (Т) к среднему показателю в артерии (А); с предварительным вычитанием из данных показателей средних значений жира (F), ис- ничные значения «индекса накопления» контрастного препарата 65%, 66%.

Накопление контрастного вещества неопухолевой тканью предстательной железы, по данным нашего исследования, варьировало от 34% до 63%, при этом в ней не исключаются такие процессы, как атрофия, хронический простатит, ПИН разных степеней сложности. Данные нашего иссле- дования представлены в табл. 1.

Для определения чувствительности и специфичности МРТ малого таза с динамическим контрастным усилением было проведено сравнение с морфологическими данными (биопсии и/ или послеоперационными данными). В результате нашего исследования чувствительность метода определения опухолевого очага по «индексу накопления» составила 95%, специфичность же – 87%.

Таким образом, вычисление «индекса накопления» для оценки локализации рака предстательной железы повышает диагностическую точность. Применяя данную методику, с большой вероятностью можно предполагать наличие рака предстательной железы в участках с средними показателями «индекса накопления» контрастного препарата более 68%. При значениях ниже 63% с большой вероятностью можно предполагать доброкачественные изменения в ткани предстательной железы.

При пограничных значениях (от 63% до 68%) следует с осторожностью оценивать выявленные изменения, сопоставлять их с диффузионно взвешенными изображениями и Т2-ВИ, а также учитывать в оценке ПСА, ТРУЗИ и ПРИ.

пользующегося в качестве константы у каждого пациента.

Аналогичным образом была оценена неопухолевая ткань (N), с помощью формулы: (Т–F)/(A–F)×100%.

Демонстрация применения данной методики на рис. 2.

Результаты и их обсуждения

В результате обработки данных с помощью программы Mean Curve и вычисления «индексов накопления» у 95 из 100 опухолевых участков «индекс накопления» контрастного вещества колеблется от 68% до 121%.

У 5 участков из 100 с гистологически верифицированным раком имелись погра-

Рис. 2. Рак предстательной железы с применением методики определения «индекса» накопления. Точки поставлены на левую бедренную артерию (1); на опухолевый участок в правых периферических отделах (2); на неопухолевую ткань периферической зоны предстательной железы слева (3), жир на уровне исследования (4). При соотношениях опухолевая ткань при этом имеет «индекс накопления» 85%, неопухолевая ткань – 35%

Таблица 1

Таблица «индексов» накопления контрастного вещества

«Индекс» накопления контрастного вещества опухолевой тканью	«Индекс» накопления в не опухолевой ткани предстательной железы (не исключаются такие процессы как атрофия, хронический простатит, ПИН разных степеней сложности)
64–121%	34–63%

По результатам нашего исследования «индекс»накопления контрастного вещества опухолевой тканью составил от 64 до 121%; неопухолевой тканью, в которой не исключаются такие процессы, как атрофия, хронический простатит, ПИН разных степеней сложности, «индекс» накопления составил от 34 до 63%.

На графике 1 показана доля пограничных значений на 100 пациентов.

У 5 из 100% имелись пограничные значения «индекса накопления» при раке предстательной железы

График 1. Доля пограничных значений «индексов» накопления на 100 пациентов

Выводы

По результатам вычисления «индекса накопления» есть возможность более точно локализовать процесс, что повышает диагностическую точность и может повлиять на даль- нейшую тактику лечения пациента, а также эффективность данного лечения.

МРТ с динамическим контрастным усилением и вычислением «индекса накопления» может использоваться как дополнение в спорных случаях оценки отсутствия или наличия рака предстательной железы. Вычисление «индекса накопления» – это взаимодополняющая методика с другими МР-сериями (Т2, DWI), которая имеет высокую чувствительность и специфичность, но при этом не исключает применение остальных серий в оценке рака предстательной железы, так как, безусловно, требуется комплексная оценка.

Баев Александр Александрович – к.м.н., начальник центра диагностики ЦКБ №1 ОАО «РЖД»