К вопросу о медицинском (здравоохранительном) праве: некоторые доктринальные и правоприменительные аспекты

данным статистики (неофициальной), в России происходит свыше 50 000 так называемых врачебных ошибок. Общественный резонанс по поводу таких ошибок сравним с реакцией общества на громкие преступления экстремистской и террористической направленности, расследование дел серийных убийц, насильников и маньяков. Объяснение этому явлению коренится в самой сути положений статьи 41 Конституции РФ, устанавливающей и гарантирующей право на охрану здоровья граждан. Так, часть 2 статьи 41 Конституции РФ содержит положение о том, что «…в Российской Федерации … принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения» и, подчеркнём особо, «поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека» [15].

Статья 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе, и прямо называет виды деятельности, способствующие укреплению здоровья, которые должны поощряться [16]. Норма указанной статьи настоящего закона под охраной здоровья граждан понимает систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи. Этой норме уже более 5 лет, и опыт её практической реализации отражает достигнутые результаты. Например, увеличение общей продолжительности жизни граждан в РФ и превышение показателей рождаемости над смертностью впервые в постсоветский период, а также увеличение объема и качества медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной. Особо следует отметить позитивную динамику объёма и качества медицинской помощи в кардиохирургии, что является результатом повседневного, кропотливого и неустанного труда врачей, организаторов здравоохранения – представителей Ассоциации сердечнососудистой хирургии и непосредственно НЦССХ им. А.Н. Бакулева.

Научное и высокопрофессиональное обсуждение ключевых проблем развития правового обеспечения сердечно-сосудистой хирургии состоялось на правовых секциях XX Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева со Всероссийской конференции молодых ученых, на XXI Ежегодной сессии ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России со Всероссийской конференции молодых ученых, на XXIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, что, в свою очередь, дало определенный толчок к исследованию малоизученных и проблемных вопросов в медицинском праве.

В результате проведенных обсуждений и заседаний рабочей группы по разработке и апробации правовой модели защиты прав субъектов сферы охраны здоровья были выявлены три основные группы проблем здравоохранительного права, а именно: доктринальные, правоприменительные, образовательные.

• I.    Доктринальные проблемы

В отечественной и зарубежной юридической науке до настоящего времени нет единого взгляда на характер и природу правоотношений, которые называют медицинским, или здравоохранительным, правом [34].

В зарубежной доктрине права конкурируют два подхода, которые можно выразить понятиями «государственный патернализм в сфере охраны здоровья» и «саморегулирование сферы охраны здоровья с основой ГЧП» [2]. Государственные органы традиционно играют важную роль в различных областях здравоохранения и медицины. Однако не следует рассматривать их в качестве особой стороны. Обычно они ограничиваются вопросами предоставления и финансирования медицинского обслуживания.

Помимо этих вопросов государственные органы занимаются в основном разработкой и утверждением законов, а также контролем их соблюдения. Эти действия государственных органов в области здравоохранения не отличаются от их действий в иных областях – часть 1 ст. 41 Конституции РФ [15; 32].

Правовые нормы предоставления медицинской помощи (услуг как составной части медицинской помощи) регулируют различные правоотношения, в том числе направленные на качество медицинской помощи, конфиденциальность, медицинскую информацию, право на обоснованное причинение вреда – риск, в том числе – т.н. врачебную ошибку, защиту прав пациента и т.д. Правовые нормы финансирования медицинской помощи регулируют вопросы бюджетирования здравоохранения, лицензирования, аккредитации специалистов, ценообразования и т.д. Правовые нормы медицинского страхования устанавливают нормы, регулирующие доступ к медицинской помощи, защиту конфиденциальной информации и т.д. В настоящее время бесспорным является единство здравоохранительного права на уровне особой комплексной отрасли законодательства об охране здоровья. Нормы этой отрасли отличаются от прочих норм тем, что они регулируют действия вышеназванных сторон. Представляется обоснованным выделение самостоятельных принципов здравоохранительного права [31].

Некоторые теоретики придерживаются мнения, что здравоохранительное право обладает собственными принципами. Приверженцы этой точки зрения, т.е. те, кто признает единство на обоих уровнях (госпатернализма и саморегулирования), обычно рассматривают здравоохранительное право как отдельную отрасль законодательства, но не права (Малеи-на М.Н., Мохов А.В. и др.) [33]. Другие теоретики отрицают единство на уровне принципов и склоняются к мысли, что принципы здравоохранительного права – это не более чем принципы уголовного, гражданского и административного пра- ва [34]. Так, ответственность за причинение вреда здоровью граждан наступает в соответствии с нормами гражданского права (ст.ст. 1084–1094 Гражданского кодекса РФ), административного права (глава 6 Кодекса РФ об административных правонарушениях) и уголовного права (глава 16 Уголовного кодекса РФ). Приведем краткую характеристику основных нормативных правовых актов, составляющих базу медицинского права в Российской Федерации:

• 1.    Ст. 41 Конституции Российской Федерации

• 1.    Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

• 2.    В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

• 3.    Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом [15].

• 2.    Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

• 3.    Ст.ст. 109, 111, 112, 115, 118, 120, 121, 122, 123, 124 Уголовного код Российской Федерации

• 4.    Ст.ст. 151, 1064, 1099, 1100 Гражданского кодекса Российской дерации

• 5.    Глава 6 Кодекса РФ об адм стративных правонарушениях

• 6.    Ст. 25 Всеобщей декларации прав человека

Регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет: правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения, медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осу- ществлении деятельности, медицинских работников и фармацевтических работников, гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья [16].

Преступления против жизни и з вья человека [18].

Возмещение моральной комп ции за причинение вреда здоровью

Административные правонар ния, посягающие на здоровье, санит эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность [17].

Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам [1].

Углубляясь в уголовно-правовую составляющую и основываясь на данных мониторинга судебной практики по уголовно наказуемым нарушениям в сфере охраны здоровья, можно сделать вывод, что чаще всего пострадавшей стороной выступает лицо, в силу разных причин получившее некачественную медицинскую помощь (в определённых случаях – услуги), или же его родственники, в отношении которых было совершено уголовно наказуемое деяние, а именно:

противоправные действия, подробное описание которых содержится в главе 16 УК РФ, а именно в статьях 109, 111, 112, 115, 118, 120, 121, 122, 123, 124. В Диаграмме 1 представлены количественнокачественные показатели норм УК РФ, использующихся при вынесении приговора обвиняемым [18].

Диаграмма 1

Количественно-качественные показатели норм УК РФ, использующихся при вынесении приговора

37%

• ■    ст. 109 УК РФ

• ■    ст.ст. 111,112 УК РФ

• ■    ст. 118 УК РФ

• ■    ст. 120 УК РФ

• ■    ст. 121 УК РФ

• ■    ст. 124 УК РФ

• ■    ст. 123 УК РФ

Таким образом, медицинское (здравоохранительное) право представляет собой комплекс норм гражданского, уголовного и административного права, объединенных единым признаком – характером правоотношений лиц (физических и юридических), занятых в сфере здравоохранения. Ключевой темой развития дискуссии о природе здравоохранительного права, на наш взгляд, является исследование природы принципов, лежащих в основе этих норм [24]. Представляется, что основу здравоохранительного права образуют такие принципы, как принцип свободы заключения договора, принцип добросовестности исполнения заключенного соглашения, принцип наступления ответственности только за совершённое противоправное деяние, а также принцип верховенства права. Спорным остается вопрос о наличии единства на уровне правового закрепления в различных нормативных правовых актах и особенно – в механизмах реализации этих принципов.

Как видно из настоящего анализа, развитие предмета и метода медицинского (здравоохранительного) права за рубежом (опыт 16 стран) [25] про- исходит в рамках конкуренции двух концепций с постепенным смещением предмета правового регулирования медицинской помощи на более широкий круг правоотношений – охрану здоровья в целом. Второй особенностью является гибкое применение в правовых системах различных зарубежных стран принципов, относящихся к обеим концепциям – госпатернализма и саморегулирования.

В России впервые проблема определения предмета и метода медицинского (здравоохранительного) права и его принципов нашла разрешение в работах профессора Валентина Степановича Михайлова из ДВГУ. Результатом его более чем десятилетней научной работы стала защита в 1973 году докторской диссертации по теме «Международно-правовое регулирование здравоохранения». Можно сказать, что именно международноправовой аспект позволил профессору Михайлову выступить инноватором и открыть новое направление – медицинское (здравоохранительное) право для отечественной юриспруденции [26].

В последующие годы, примерно 15 лет, это направление было неактивным, и только в середине 1980-х годов профессор Сергеев Ю.Д. задал новый вектор в становлении медицинского права – создание Ассоциации медицинского права и кафедр медицинского права при медицинских вузах. Сегодня результатом этой работы стали кафедры медицинского права в медицинских вузах страны (около 16 кафедр), популяризация этого направления, развитие правового просвещения среди медицинских работников, создание Национальной ассоциации медицинского права в России. В этот период налаживаются активные контакты со Всемирной ассоциацией медицинского права и другими международными и национальными институтами гражданского общества, специализирующимися в сфере охраны здоровья граждан.

С начала 2000-х годов вектор развития медицинского (здравоохранительного) права перемещается в область юриспруденции:

• 1)    развиваются адвокатская специализация и юридический консалтинг в сфере охраны здоровья;

• 2)    в юридических вузах начинается подготовка юристов по медико-правовой специализации (профилю) – СПбГУ, РИНХ, РосНОУ, МГЮА;

• 3)    активизируются контакты с зарубежными и отечественными профессионально-общественными объединениями участников профессиональной деятельности в сфере правового регулирования охраны здоровья.

Ключевыми факторами становления специализации стали:

• –    изменение методологии развития правовой системы и системы законодательства России: появление новых отраслей права и законодательства – экологического, земельного, спортивного, энергетического, инновационного, медицинского права и т.д.;

• –    глобализация права и взаимопроникновение различных правовых систем и, прежде всего, – тенденции интеграции правового обеспечения сферы здравоохранения на постсоветском пространстве в рамках БРИКС, ЕАЭС и т.д. [30];

  – запросы медико-правовой практики – с начала 1990-х годов растет спрос на оказание юридических услуг в медикоправовой сфере: законотворческой и экспертной деятельности; правовой защиты профессионального медицинского сообщества; защиты прав потребителей при получении медицинских услуг; правовых аспектов оказания высокотехнологичной медицинской помощи и др.

• I I. Правоприменительные проблемы

Подробный анализ современного состояния зарубежного и отечественного правоприменения в сфере здравоохранения выявляет следующие критически важные аспекты этих проблем:

• •    обоснованный риск в хирургической деятельности;

• •    правовая квалификация так называемых врачебных ошибок;

• •    проблемы урегулирования споров между врачами и пациентами при оспа-

• ривании предоставленных медицинских услуг;

• •    экспертиза качества медицинской помощи и другие.

Статистическая значимость аналитики судебной практики в области медицинского права состоит в том, что анализ судебной практики является механизмом для получения объективный данных, касающихся оценки следующих составляющих правового регулирования данной отрасли права, а именно:

• •    выявление нормативно-правовой базы, регулирующей все правовые процессы в сфере здравоохранения;

• •    статистическая оценка этой нормативно-правовой базы;

• •    выявление основных способов взаимодействия субъектов данных правоотношений;

• •    выявление эндогенных и экзогенных факторов влияния на взаимодействия субъектов данных правоотношений;

• •    определение критических моментов и пробелов в нормативно-правовой базе, регулирующей эту сферу правоприменения.

Количественно-качественные показатели по применяемым НПА в медицинском праве можно рассмотреть в Диаграмме 2.

Диаграмма 2

Количественно-качественные показатели по применяемым НПА в медицинском праве

• ■ Ст.ст. 109, 111, 112,115,

118, 120, 121, 122,123, 124

УК РФ

• ■    Ст.ст. 151, 1064, 1099, 1100,1101 ГК РФ

• ■    глава 6 КоАП РФ

• ■    Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-Ф5 «Об основах охраны

\ ] 9% ЗД°РО8ЬЯ граждан в Российской Федерации»

• ■    ст. 25 Всеобщей

I                            декларации прав человека

14%

Анализ правоприменительной практики показывает, что и в зарубежной и отечественной практике наблюдаются сходные проблемы в правовом регулировании сферы здравоохранения, но правовые модели и механизмы их разрешения при всей схожести имеют различия.

Остановимся на наиболее ярких проявлениях совпадения и различий. В качестве примера можно привести рассмотрение дела о нарушениях прав на охрану здоровья в Европейском суде по правам человека и в российских инстанциях. Министерство здравоохранения РФ направило для принятия к руководству материалы, содержащиеся в Постановлении ЕСПЧ от 23 февраля 2016 года «Дело Y.Y. против России» (жалоба № 40378/06), – фабулу дела приводить не будем, ввиду её объёмности, но отметим, что заявитель обратилась в ЕСПЧ из-за нарушения прав на оказание медицинской помощи, выраженное в искажении принципа верховенства права посредством действий органов здравоохранения, приведшим к разглашению конфиденциальной информации о здоровье потерпевшей без её согласия [14].

Обосновывая роль государственных органов по оказанию медицинской помощи, суд (ЕСПЧ) отмечает, что формулировка «в соответствии с законом» требует, чтобы оспариваемая мера имела определенную основу в национальном законодательстве и была совместима с принципом верховенства права, который в явной форме упомянут в преамбуле Конвенции и присущ предмету и цели статьи 8. … Требование предсказуемости закона предусматривает, помимо прочего, наличие в нем надлежащего указания на обстоятельства, при которых такой закон подлежит применению, а также на условия применения органами государственной власти мер, затрагивающих права лиц, гарантированные Конвенцией (см. постановление Большой Палаты Европейского Суда по делу «Фернандес Мартинес против Испании» (Fernández Martínez v Spain), жалоба № 56030/07, пункт 117, ECHR 2014 (выдержки)).

На схожесть правовой природы таких проблем правоприменения за рубежом и в России указывает анализ доклада Федеральной антимонопольной службы РФ за 2015 год. К примеру, одним из выводов доклада стало утверждение о том, что вопросы качества и безопасности медицинской деятельности/помощи в нормативных правовых актах решены противоречиво, а многие не решены совсем. В материалах проверки имеются многочисленные примеры, когда в ответ на жалобы граждан на действия или бездействия медицинских работников, приведших в том числе к смерти пациентов. Росздравнадзор вместо оценки конкретных обстоятельств, связанных с действиями медицинских работников, проверял только соблюдение порядка оказания медицинской помощи (подробнее – в разделе 2.4 настоящего доклада).

Из пункта 21 статьи 2 ФЗ-323 следует, что под качеством медицинской помощи понимается «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [16].

Работа по снижению противоречивости и предсказуемости законодательства в сфере охраны здоровья, особенно на уровне подзаконных актов, – самостоятельное и огромное направление совместной работы профессиональных медицинского и юридического сообществ. Определение порядка действий руководителя органов управления здравоохранением, ЛПУ, врачей-специалистов при возникновении правового спора, модели взаимодействия с правоохранительными органами, адвокатами (представителями), экспертным сообществом действий указанных лиц при судебном (внесудебном) и досудебном порядках образуют ключевые элементы системы медико-правовой поддержки медицинских работников и условиям защиты прав пациентов. Эти и другие вопросы обсуждались в ходе научных дискуссий в рамках Международного конгресса по здравоохранительному праву стран СНГ и Восточной Европы 7–9 ноября 2012 года в Москве [33].

• I II. Образовательные проблемы

  В настоящее время осуществляется подготовка кадров для правового обеспечения сферы охраны здоровья в пределах программ кафедр медицинского права в ряде медицинских вузов (18 по состоянию на 2017 год): Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, МГМСУ (г. Москва), Самарский ГМУ, РМАПО (г. Москва), Алтайский ГМУ, Казанский ГМУ, Рязанский ГМУ, Нижегородская ГМА, Новосибирский ГМУ и других.

В юридических вузах подготовка кадров ведётся юридическими вузами и факультетами (РУДН, РАНХГиС, СПбГУ, РосНОУ и др.). В частности, Российским новым университетом в 2007 году разработаны учебные планы специалитета и в 2011 году произведён выпуск специалистов по ускоренной программе, а подготовка по профилю бакалавриата начата в 2011 году по образовательной программе «Правовое обеспечение медицинской деятельности». С 2012 года открыта магистерская программа «Правовое регулирование в сфере здравоохранения [29].

В медицинских вузах в рамках реализации ГОС ВО СПЕЦИАЛИТЕТ 31.05.01. ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО (стандарт 2010 года) содержалась обобщённая правовая компетенция следующего содержания – выпускник должен обладать:

• •    способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4).

В новом ФГОС ВО Лечебное дело (2016 года) изменилось содержание «правовой компетенции»: обладать способностью использовать основы экономических и правовых знаний в профессиональной деятельности (ОПК-3).

Как видим в приведённом примере, содержание компетенции в новом стандарте изменилось радикально: от осознания конкретных видов юридической ответственности - уголовной, гражданско-правовой, административной и дисциплинарной мы ориентируем специалиста на способность использовать основы правовых знаний [35].

В ФГОС ВО по подготовке кадров высшей квалификации (направление подготовки 31.06.01. клиническая медицина) собственно правовые компетенции отсутствуют. Наиболее близка по смыслу норма о том, что выпускник должен обладать готовностью к внедрению разработанных методов и методик, направленных на охрану здоровья граждан (ОПК-4). Анализ содержания аннотации к рабочей программе дисциплины «Кардиохирургия» (Направление подготовки: 31.06.01 Клиническая медицина, Профиль (направленность): 14.01.26 -сердечно-сосудистая хирургия, Квалификация: Исследователь. Преподаватель-исследователь. Общая трудоемкость дисциплины: число зачетных единиц -2, всего 72 часа) показывает, что целью изучения данной дисциплины является знание обучаемыми основ организации хирургической помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации. Можно предположить, что под организацией хирургической помощи понимаются, в том числе, и меры правового характера, но однозначный вывод об объёме правовых знаний, получаемых выпускником аспирантуры, сделать затруднительно.

Проблема заключается ещё и в том, что модернизация здравоохранения (положения ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» и других нормативных правовых актов) с необходимостью требует наличия экспертов по оценке и сертификации квалификаций юридических кадров медико-правовой специализации в сфере правового обеспечения здравоохранения по таким приоритетным направлениям, как:

• •    защита медицинских работников и прав пациентов;

• •    экспертиза качества медицинской помощи;

• •    судебные, досудебные и внесудебные способы урегулирования споров между врачами и пациентами;

• •    государственно-частное партнерство в решении актуальных задач модернизации здравоохранения;

• •    саморегулирование медицинской деятельности;

• •    антикоррупционное поведение организаторов здравоохранения и медицинских работников.;

• •    актуализация методологии формирования развитого правосознания юридических кадров для сферы охраны здоровья [36].

Одним из значимых результатов, отражающих необходимость создания современной системы подготовки кадров для сферы правового регулирования охраны здоровья, стало соглашение между АЮР и АССХ от 20.10.16 об образовании Центра медико-правовой поддержки и Координационного совета. В рамках этих проектов проводятся совещания по разработке и аккредитации приоритетных мер правовой поддержки медицинских работников, программ повышения квалификации и по профессиональной переподготовке кадров для правового обеспечения здравоохранения. Образовательные мероприятия включены в План работы АЮРО на 2016/2017 год.

Центр медико-правовой поддержки как формат взаимодействия государственной системы охраны здоровья и институтов гражданского общества, на наш взгляд, может включать следующие элементы.

• •    Координационный совет, объединяющий профессиональные медицинские и юридические ассоциации (АЮР, АЮРО, АССХ, НМП и другие);

• •    Центр медико-правового образования в составе кафедр (центров) здравоохранительного (медицинского) права МГУ, МГЮА(У), РосНОУ и других вузов;

• •    Лабораторию (институт) медикоправовых исследований: на базе научноисследовательского потенциала АССХ, АЮРО, АнВУЗ и других;

• •    Платформу (портал) онлайн и офлайн повышения квалификации и переподготовки, правового консультирования медицинских работников, экспертов и специалистов сферы охраны здоровья;

• •    Совет по стандартизации профессиональной деятельности вспомогательного (немедицинского) персонала в здравоохранении, объединяющего юристов, кадровиков, IT-специалистов и других.

Пилотная(ые) программа(ы) Центра медико-правовой поддержки реализует-ся(ются) в регионах: Московская область, Москва, Ростовская область, Приморский край, Республика Алтай и других. Даль- нейшее сотрудничество между АССХ, НЦССХ имени А.Н. Бакулева, АЮР, АЮРО и ведущими юридическим вузами России поможет найти формы развития относительно нового направления взаимодействия профессиональных медицинского и юридического сообществ по медико-правовой поддержке субъектов сферы охраны здоровья. Эта работа способствует проведению междисциплинарных социально-правовых исследований с целью решения выявленных доктринальных, правоприменительных и образовательных проблем.