К вопросу о необходимости ранней диагностики этиологического варианта непереносимости коровьего молока детьми первого и последующих лет жизни

Тюменский ГМУ, г. Тюмень, Россия

Etiological importance of early diagnosis of cow's milk intolerance of children first and subsequent years of life

E.M. Sagadeeva

Грудное вскармливание младенцев является фактором, определяющим развитие ребенка и здоровье человека на протяжении всей жизни [1, 2], что побуждает Международное, Европейское, Национальное научное и практическое сообщества вести активную пропаганду естественного вскармливания. Несмотря на это, сохранение грудного вскармливания детей не всегда возможно. Перевод на искусственное вскармливание является частой причиной проблем со здоровьем детей первого года жизни. Эти проблемы в большинстве случаев связаны с непереносимостью коровьего молока (НКМ), среди которых в ряду различных этиологических вариантов наиболее неблагоприятным в прогностическом плане является аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ).

АБКМ - это иммунологическая побочная реакция на молочные белки, которая может быть IgE опосредованной и не IgE опосредованной. По данным разных авторов и программных документов частота распространенности данного феномена составляет от 0,2 до 3% среди детей в странах, где преобладает естественное вскармливание и до 3-5% в странах с меньшей приверженностью к грудному вскармливанию [1, 3, 4].

В состав коровьего молока входят такие белковые компоненты как казеин (а-1, а-2, в), сывороточные белки (а-лактоальбумины, в — лактоглобулины, бычий сывороточный альбумин), которые обусловливают IgE опосредованные реакции АБКМ, а также липопротеиды, смесь пептидов, лактоза, обусловливающие не IgE - опосредованные варианты НКМ. Казеин является основным белком молока (80%), непосредственно вызывающим аллергию [1, 2]. Отсутствие видо-специфичности казеина обеспечивает перекрестную непереносимость молока других млекопитающих животных. Температурная устойчивость данной фракции обусловливает сохранение аллергенности при тепловой обработке, а ферментная толерантность - при створаживании. Сывороточный белок а-лактоальбумин является термолабильной фракцией, разрушающейся при t°= 70˚С, что обеспечивает возможность снижения аллергенности термообработкой. Сывороточный белок в-лактоглобулин, неспецифичный для грудного молока, представляет собой термоустойчивую фракцию, аллергенность которой повышается в 100 раз при нагревании до 50˚С, разрушается при t°=100°C (toкипения молока -90˚С), устойчив к кислотному гидролизу и протеазам. Бычий сывороточный альбумин - термоустойчивая фракция, содержит эпитопы, аналогичные таковым в миофибриллах скелетной мускулатуры коров, что обусловливает перекрестные реакции с говядиной, лосятиной, олениной, буйволятиной. Ингредиенты коровьего молока входят в состав многих пищевых продуктов (колбасы, сдоба, кондитерские изделия).

Диагностика АБКМ в педиатрической практике основывается на клинических проявлениях и анамнестических данных, учитывающих эффект провокации и элиминации. Неспецифичность клинической симптоматики требует дифференциальной диагностики с другими патогенетически обусловленными неаллергическими механизмами. Эффект провокации в анамнезе, как показывает практика, плохо прослеживается ввиду отсроченного появления клинической симптоматики IgE - опосредованных аллергических реакций, а также беспорядочной смены нескольких молочных смесей в течение короткого промежутка времени. Попытка подбора смеси, по нашим наблюдениям, часто бывает неэффективной по нескольким причинам. Так, недостаточная информированность педиатров в характеристиках гипоаллергенных (ГА) смесей, в значительном числе случаев, обусловливает неадекватные рекомендации по лечебному питанию грудных детей. Отсутствие эффекта купирования симптомов АЗ, как при адекватном, так и неадекватном подборе лечебного питания, в течение 3-5 дней (продолжительность использования одной упаковки смеси) приводит к самостоятельной, а иногда и по рекомендации педиатра, смене продукта питания родителями больного ребенка. Помимо этого, во многих случаях АБКМ расценивается практическими врачами как неаллергическая НКМ. В частности, лактазная недостаточность, что приводит к назначению безлактозных смесей неэффективных при АБКМ. Последующее назначение ферментных препаратов бывает благоприятным в случае использования синтетических ферментов (креон, микрозим и т.п.) и неблагоприятным при назначении ферментных препаратов из поджелудочной железы крупного рогатого скота вследствие перекрестных реакций с бычьим сывороточным альбумином. Еще одна причина – изменения биоценоза кишечника, которые нередко расцениваются врачом как причинный фактор гастроинтестинальных симптомов (ГИС) и служат основанием к назначению пробиотиков, усугубляющих АБКМ вследствие перекрестных реакций.

Решением проблемы выявления варианта НКМ служит ранняя диагностика. Современные диагностические возможности позволяют проведение как специфической аллергологической диагностика, так и тестирования лактазной недостаточности. Проведение кожных тестов с аллергенами возможно лишь после формирования реактивности кожи и становится достоверным к 3-4 летнему возрасту. Определение in vitro в веноз- ной крови специфических IgE и IgG4 к БКМ возможно в любом возрасте, начиная с первых месяцев жизни ребенка, хотя и не исключает ложноположительных и ложноотрицательных реакций. Выявление причинного аллергена позволяет избежать гипердиагностики и необоснованных пищевых ограничений для кормящей матери, снижающих пищевую ценность молока, и ребенка, приводящих к нарушениям роста, физического и нервно-психического развития ребенка в младенчестве, ряда соматических заболеваний в зрелом возрасте [1, 2]. Показаниями для определения специфических YgE к БКМ являются симптомы атопического дерматита (АтД), респираторные симптомы аллергических заболеваний (АЗ): аллергический ринит (АР), бронхообструктивный синдром (БОС), бронхиальная астма (БА) и более редкие – отек Квинке, крапивница, анафилаксия. Мотивом к определению YgG4 являются гастроинтестинальные симптомы (ГИС) АБКМ, которые включают упорные срыгивания, рвоту, колики, изменениями характера стула – диарею, реже запоры.

Актуальность дифференциальной диагностики АБКМ с другими причинами НКМ, обусловлена частой полипрагмазией и более редкими случаями сочетанности данных феноменов. Возможность определения полиморфизма гена лактазы в клинической практике, позволяет выявить варианты гомозиготности с полной непереносимостью лактозы в течение всей жизни человека, назначить раннюю и последующую коррекцию диеты.

Необходимость оценки биоценоза кишечника обусловлена частой необоснованностью «профилактического» применения пробиотиков. Наличие иммунопатологических реакций на молочные среды пробиотических препаратов и лизаты бактериальных препаратов, четко прослеживаемых у атопиков, усугублением клинических проявлений, практически не учитывается на практике.

Кроме того, кожные симптомы могут быть обусловлены трофическими нарушениями вер-теброгенной этиологии, ятрогенными факторами коррекции фоновых состояний, несбалансированным питанием кормящей матери и ребенка, нарушением возрастной диеты ребенка, инфицированием грудного молока, психогенными факторами. Ни один из данных факторов не является абсолютным показанием для прекращения грудного вскармливания. В настоящее время аллергия к женскому молоку не является доказанной, в связи с чем, приоритетным должно быть сохранение естественного вскармливания. При невозможности такового необходим алгоритм постро- ения профилактической диетотерапии после полной дифференциальной диагностики.

Наблюдение в клинической практике недостаточной диагностика вариантов НКМ побудило нас провести анализ параклинических результатов обследования пациентов аллергологического кабинета Многопрофильной клиники (МК) Тюменского государственного медицинского университета (Тюменского ГМУ).

Цель исследования: разработать алгоритм диагностики вариантов НКМ у детей грудного возраста

Задачи:

• 1.    Выявить факторы, способствующие развитию НКМ.

• 2.    Выявить структуру сенсибилизации к фракциям БКМ по результатам исследования общего и специфических YgE.

• 3.    Исследовать эффективность алгоритма первичной и вторичной профилактики НБКМ и АБКМ.

Материал и методы:

• 1.    Интервьюирование матерей, обратившихся в аллергологический кабинет МК ТюмГ-МУ в связи с наличием признаков НКМ у их детей (n=100).

• 2.    Определение общего IgE, специфических IgE и IgG₄ к цельному БКМ и его компонентам (казеину, сывороточным лактоальбумину ά и лактоглобулину β, бычьему сывороточному альбумину) методом цветной хроматографии с качественной и количественной оценкой результатов (n= 100 человек).

• 3.    Анализ результатов определения полиморфизма гена лактазы (LCT).

Результаты и обсуждение.

На первом этапе мы интервьюировали матерей, обратившихся в аллергологический кабинет МК ТюмГМУ в связи с наличием признаков НКМ у их детей по разработанной нами анкете. Среди респондентов МК 54,0% детей имели отягощенную наследственность по АЗ (1 группа), 46,0% - не имели отягощенной аллергологической наследственности (2 группа). Во второй группе у всех детей клинические симптомы появились до перевода на искусственное вскармливание. У 32 (69,6%) из них один или оба родителя не употребляли в питании цельного молока, 19 (59,4%) при этом четко указали на диспептиче-ские проявления на молоко.

На втором этапе проведено специфическое обследование всех детей. Нами проанализированы результаты обследования с позитивными значениями специфических IgE к компонентам БКМ.

Среди 47 детей в возрасте до года выше референтных значений имели следующие показате- ли: у 20 (42,6%) детей значения IgE к казеину, у 29 (61,7%) – к сывороточным белкам, у 2 (4,3%) -к бычьему сывороточному альбумину. При этом общий IgE был повышен лишь у 22 (46,8%) детей. Среди клинических проявлений в данной возрастной группе преобладали кожные высыпания у 97,3% (n=36) респираторные проявления (АР у 37,8% (n=14) и БОС у 13,5% (n=5)). У детей с ГИС (диарея у 25% (n=8), рвота у 2,7% (n=1); дистрофия у 5,4% (n=2) проведено определение YgG4 к БКМ, которые оказались положительными у 6 человек (4,5%).

Среди 25 детей от года до четырех лет у 7 (28,0%) был повышен IgE к казеину, у 18 (72,0%) – к сывороточным белкам, у 1 (4,0%) – к бычьему сывороточному альбумину, при этом общий IgE был повышен у 17 (68,0%) человек. Как видно из полученных результатов, в данной возрастной группе прослеживается аналогичная картина с меньшей долей пациентов с референтными значениями общего IgE. Клинические проявления в группе характеризовались уменьшением доли детей с кожными высыпания у 66,7% (n=8) и увеличением респираторных: АР у 75,0% (n=9), БОС у 12,0% (n=3), БА 25,0% (n=5). ГИС (диарея, рвота, дистрофия) был выявлен у 1(8,3%) ребенка с обусловденной непереносимостью БКМ. Структура клинических форм свидетельствует, с нашей точки зрения, об уменьшении доли пациентов с кожными, ГИС, БОС проявлениями, которые, очевидно, являлись неспецифичными и имели место у пациентов с низкими значениями общего IgE и YgG 4 .

Среди 13 детей дошкольного возраста у 7 (53,8%) был повышен IgE к казеину, у 5 (38,5%) – к сывороточным белкам, у всех пациентов общий IgE был выше референтных значений. Клинические проявления в данной группе детей характеризовались хроническими кожными высыпаниями у 46,2% (n=6), АР у 92,3% (n=12), БА у 53,8% (n=7). ГИС: диарея у 23,1% (n=3), рвота у 7,7% (n=1) были у всех пациентов обусловлены YgG₄ к БКМ. Специфические значения IgE и YgG 4 к БКМ в данной группе коррелировали с наличием соответствующих нозологических форм АЗ.

Среди 8 детей школьного возраста с позитивными общим и специфическим IgE, у 4 (50,0%) был повышен IgE к казеину, у 6 (75,0%) – к сывороточным белкам. Симптоматика проявлялась кожными высыпаниями у 25,0% (n=2), рвотой у 12,5% (n=1), АР у 75,0% (n=6), БА у 50,0% (n=4). Диспепсия имела место у 25,0% (n=2) с YgG 4 к БКМ.

Среди 7 взрослых с повышенным уровнем общего и специфического IgE, у 3 (42,9%) был повышен IgE к казеину, у 6 (85,7%) - к сыворо- точным белкам, у 1 (14,3%) – бычьему сывороточному альбумину. Клинические проявления характеризовались хроническими кожными высыпаниями у 28,6% (n=2), АР у 71,4% (n=5), БА у 57,1% (n=4). В последних двух группах других специфических IgE выявлено не было, в связи с чем клинические проявления, по нашему мнению, были обусловлены АБКМ.

На 3 этапе всем детям 1 года жизни с диспеп-тическими проявлениями без отягощенной аллергологической наследственности (n=8) и с YgG4-обусловленной АБКМ (n=7) проведено тестирование на полиморфизм гена лактазы (LCT). Среди первых гомозиготный С/С полиморфизм вариант выявлен у 3 детей, гетерозиготный С/Т у 2 детей. Среди аллергиков с ГИС омозиготный вариант выявлен у 1, гетерозиготный у 2 детей.

Выводы:

• 1.    Анализ результатов специфического обследования свидетельствует о наличии у преобладающего числа детей грудного и младшего возраста сенсибилизации к БКМ по IgE-зависимому тип, в меньшей доле YgG₄-обусловленной.

• 2.    Среди клинических проявлений в возрастном аспекте уменьшается доля пациентов с кожными и ГИС АЗ, а увеличивается с респираторными. Эффекты провокации у сенсибилизированных к БКМ взрослых указывают на отсутствие толерантности к ним и ставят под сомнение необходимость употребления молочных и молокосодержащих продуктов и перекрестных лекарственных препаратов, что рекомендуется некоторыми авторами.

• 3.    Выявление полиморфизма гена лактазы (LCT) у пациентов с кожными и диспептическми проявлениями позволяют определить для дифференцированную тактику ведения как в грудном и младшем возрасте, так и профилактировать развитие остеопороза в течение всей жизни из-за отказа от молочных продуктов.