К вопросу о показаниях к имплантации съемного кава-фильтра

В 1990 г. В.С. Савельев и его коллеги назвали имплантацию КФ методом выбора в профилактике ТЭЛА [3]. Однако по мере накопления опыта, было установлено, что постоянная венокавафильтрация, в значительном числе случаев надежно предупреждая ТЭЛА, нередко приводит к тромбозу НПВ и развитию тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН) [1,2]. В связи с этим в настоящее время разработаны модели съемных ин-травенозных устройств, которые могут быть удалены эндоваскулярным путем после исчезновения угрозы эмболии [1,5-9]. Вместе с тем ряд вопросов, связанных с показаниями к имплантации съемного КФ, требует уточнения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 2002 по 2007 г. съемный КФ имплантирован 43 пациентам (17 женщин и 26 мужчин), в возрасте от 19 до 59 (в среднем 39,6) лет. У 38 из них изначально имелись клинические симптомы или подозрение на венозные тромбоэмболические осложнения. Еще у пяти была высокая вероятность их развития. У всех пациентов угроза венозных тромбоэмболических осложнений изначально была расценена как временная. Ниже представлены сопутствующие заболевания, состояния и факторы риска.

У пациентов с клиническими симптомами или подозрением на флеботромбоз и/или ТЭЛА диагноз подтвержден посредством ультразвукового ангиосканирования, спиральной компьютерной томографии с ангиографической поддержкой, контрастной ангиопульмоно- и флебографии. Эти же методы использовали для контроля проходимости НПВ и КФ перед его удалением. У больных без признаков венозных тромбоэмболических осложнений, но с высокой угрозой их развития, каваграфию выполняли перед установкой интравенозного устройства для визуализации устьев почечных вен, а перечисленные выше различные методы лучевой диагностики применяли перед извлечением интравенозного устройства. Непосредственно перед этой манипуляцией у всех пациентов контрастировали участок НПВ, содержащий КФ. Из упомя нутых 38 пациентов с подтвержденным тромбозом в системе НПВ у 34 он локализовался в илиока-вальном, а у четырех - в инфраингвинальном сегменте. ТЭЛА зарегистрирована в 10 (26,3%) случаях. Перед венозной тромбэктомией съемный КФ имплантирован в восьми наблюдениях. В двух из них имелся эмбологенный тромбоз общей бедренной, в четырех - наружной подвздошной и еще в двух - нижней полой вены. Пяти пациентам с легочной эмболией съемное фильтрующее устрой-

Характер патологии

ТЭЛА

Кол-во больных

Инфаркт-пневмония4

Посттромбофлебитическая болезнь2

Ишемическая болезнь сердца2

Постинфарктный кардиосклероз2

Системный атеросклероз6

Артериальная гипертензия6

Геморрагический инсульт2

Хроническая обструктивная болезнь2

легких

Дыхательнаянедостаточность10

Паралич2

Сахарный диабет1

Хирургическая инфекция2

Травма2

Операция6

Беременность I триместр2

и 12-перстной кишки

Эрозивный гастрит2

Хронический холецистит4

Истинная полицитемия1

Анемия2

Аневризма средней мозговой артерии3

Пневмоторакс1

Тиреотоксикоз1

Миома матки2

ство установлено перед тромболизисом. У четырех из них имелся илиофеморальный, у одного ин-фраингвинальный флеботромбоз. У одного пациента выявлен эмбологенный тромбоз общей бедренной вены и субмассивная ТЭЛА, однако тромболизис не проводился в связи с эрозивным гастритом и угрозой желудочного кровотечения. Еще в одном случае катетерная тромбэкстакция из НПВ завершена имплантацией съемного КФ. В пяти наблюдениях подтвержден окклюзивный илиофеморальный флеботромбоз. Пациентам предстояли различные хирургические вмешательства: ламинэктомия, экстирпация матки, клипирование аневризмы средней мозговой артерии, медицинский аборт. Наконец, 18 пациентам КФ имплантирован в связи с эмболоопасным тромбозом илиокаваль-ного сегмента в расчете на его трансформацию в окклюзивный. У двух из них он помещен в суп-раренальную позицию в связи с высоким тромбозом НПВ, при этом в одном случае выполнена ампутация матки под прикрытием КФ. Еще у одной пациентки имелся эмболоопасный тромбоз левой общей подвздошной вены и гигантская миома матки, в связи с чем КФ также имплантирован выше устьев почечных вен. Наконец, пяти пациентам без признаков венозных тромбоэмболических осложнений, КФ имплантирован в связи с высокой вероятностью их развития. Двоим - перед клипированием аневризмы средней мозговой артерии, двоим - по поводу паралича нижних конечностей, соответственно, вследствие кровоизлияния в мозг и спинальной травмы и одному -перед остеосинтезом бедренной кости по поводу острой травмы. Антикоагулянты после имплантации КФ получали 38 человек. Вначале назначался гепарин, простой или фракционированный, а затем больные переводились на непрямые антикоагулянты, главным образом варфарин. У пятерых имелись противопоказания к антикоагулянтной терапии (см. ниже). Для венокавафильтрации применяли КФ Opt Ease «Cordis» и оригинальную модель съемного фильтрующего устройства. Исследование системы нижней полой вены и легочной артерии выполнялось с использованием ангиографического комплекса «Advantx LCV» компании General Electric, мультиспирального компъютерного томографа Light Speed фирмы General Electric, ультразвукового аппарата Vivid Five фирмы Vingmed Technology. Для оценки тяжести ХВН использовали модифицированную классификацию, предложенную В.С. Савельевым и др. [4].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Интравенозное устройство удалено у 26 (60,5%) пациентов в срок от 1 до 35 (в среднем - 17,2) дней после установки. Съемный КФ, установленный 8 пациентам перед венозной тромбэктомией, оставлен в качестве постоянного у двух из них, так как у одного развился ретромбоз подвздошной вены, а у второго - периоперационная эмболия в венозное устройство. Еще в пяти наблюдениях венокавафильтрация выполнена перед тромболизисом. Одна больная погибла в первые сутки от осложнений исходно имевшейся массивной ТЭЛА. У одного пациента с эмбологенным тромбозом общей бедренной вены и субмассивной ТЭЛА на контрольной спиральной компьютерной томографии с контрастированием выявлен тромбоз контралатеральной бедренной вены, что послужило показанием к постоянной венокавафильтрации. В одном случае КФ удален после успешной катетерной эндоваскулярной тромбэкстракции из НПВ. У пяти пациентов с ок-клюзивным флеботромбозом венокавофильтрация проводилась в связи с предстоящим оперативным вмешательством. В двух случаях КФ решено не удалять из-за перманентного риска венозных тромбоэмболических осложнений. В 18 наблюдениях имплантация извлекаемого КФ была предпринята в расчете на трансформацию эмболоопасного тромбоза илиока-вального сегмента в окклюзивный. Это подтверждено у 5 пациентов и послужило показанием к удалению КФ. При этом в двух случаях высокого тромбоза НПВ отмечена фиксация тромба к стенке вены (рис. 1).

Еще у двух человек без серьезной сопутствующей патологии с локализацией головки тромба в общей подвздошной вене сохранялись признаки эмбологенности. Им выполнена пликация общей подвздошной вены с последующим удалением КФ. У двух пациентов зарегистрирована эмболия в КФ, что явилось противопоказанием к его удалению. При этом в одном случае зарегистрировано смещение фильтрующего устройства в дистальном направлении (рис. 2).

В одном случае КФ не удалось извлечь по техническим причинам. Еще в 8 наблюдениях сохранялись признаки эмбологенности тромба. При этом имелась или была выявлена серьезная сопутствующая патология, а в 4 случаях исходно подтверждена ТЭЛА. Этим пациентам КФ был оставлен в качестве постоянного. Наконец, в пяти случаях, когда венокавафильтрация была предпринята в связи с высокой вероятностью легочной эмболии, КФ удален по мере исчезновения угрозы последней. При этом у больного после остеосинтеза бедра, по данным дуплексного сканирования, выявлен ок-клюзивный тромбоз бедренной вены. При динамическом исследовании признаков нарастания тромбоза не зарегистрировано.

В стационаре эпизодов ТЭЛА или ее рецидива не отмечено, независимо от того, удалено или оставлено фильтрующее устройство. В двух наблюдениях (4,7%) зарегистрирована эмболия в КФ. При доказанном флеботромбозе частота по- тенциальной ТЭЛА была еще выше и составила 5,3%. Это подтверждает высокую эффективность венокавафильтрации. В ближайшем периоде тромбоз венозного устройства развился в одном случае (2,3%) - у пациентки с гигантской миомой матки, которая была удалена под прикрытием КФ, установленного в супраренальную позицию. Следует отметить, что это не привело к нарушению функции почек и тяжелому нарушению венозного оттока. Смещение КФ в дистальном направлении зарегистрировано у одного пациента, что составило 2,3%. Одна пациентка (2,3%) погибла от осложнений исходной массивной рецидивирующей ТЭЛА. На аутопсии признаков тромбоза КФ не обнаружено (рис. 3).

Как уже говорилось выше, наиболее частым осложнением венокавафильтрации в отдаленном периоде является тромбоз проволочного устройства с потенциальной угрозой ТЭЛА и тяжелых двухсторонних нарушений венозного оттока. В табл. приводятся отдаленные результаты в исследуемой группе в зависимости от того, был КФ удален или оставлен в качестве постоянного.

Мы не имели случаев ТЭЛА после удаления КФ в отдаленном периоде, также, как тяжелых двухсторонних нарушений венозного оттока от нижних конечностей, характерных для тромбоза, вернее, хронической окклюзии НПВ. Признаки односторонней посттромбофлебитической болезни разной степени тяжести не были редкостью после извлечения КФ, но так как они были связаны с исходным односторонним флеботромбозом еще до имплантации, мы не учитывали их в данном исследовании. В тех случаях, когда съемный КФ не извлекали, мы наблюдали проблемы, характерные для постоянной венокавафильтрации. Так, тромбоз НПВ развился у двух (18,2%) пациентов. У одного из них подтверждена эмболия в среднедолевую ЛА справа, доказанная данными перфузионного сканиро-

Рис. 1. Кавафильтр в супраренальной позиции проходим, тромб фиксирован к стенке НПВ (спиральная компьютерная томография с контрастированием).

вания легких. Тяжелое двухстороннее нарушение венозного оттока отмечено в одном случае (9,1%). Еще в одном случае подобные нарушения были связаны с исходным двухсторонним инфраингви-нальным флеботромбозом. Контрольная ангиография показала проходимость НПВ и КФ. Необходимо отметить, что антикоагулянтную терапию не получали только 5 (11,6%) пациентов исследуемой

Рис. 2. Эмболия в съемный КФ (ретроградная илиокаваграфия).

Рис. 3. Кавафильтр в НПВ. Признаков тромбоза нет (препарат).

Отдаленные результаты временной и постоянной венакавофильтрации

Осложнение КФ извлечен КФ оставлен Случаи(%) Случаи(%) Срок наблюдения, годы 1,2 1,7 Кол-во больных 19 11 Фатальная ТЭЛА 0 (0,0) 0 (0,0) Нефатальная ТЭЛА 0 (0,0) 1 (9,1) Тромбоз НПВ 0 (0,0) 2 (18,2) двухстороннее нарушение венозного оттока, соотв. ХВН III 0 (0,0) 1 (9,1) двухстороннее нарушение венозного оттока, соотв. ХВН II 0 (0,0) 1 (9,1) группы: у двух был геморрагический инсульт, двоим выполнено клипирование аневризмы средней мозговой артерии, а одному - остеосинтез бедра. В последнем случае развился окклюзивный инф-раингвинальный флеботромбоз. Таким образом, частота флеботромбоза среди пациентов, не получавших антикоагулянты, составила 25,0%. Точно также тромбоз КФ в отдаленном периоде с развитием венозных тромбоэмболических осложнений отмечен у пациента, не принимавшего антикоагулянты. Мы считаем, что одной из задач временной венока-вафильтрации является выигрыш времени для подбора адекватной антикоагулянтной терапии.

ВЫВОДЫ

Имплантация извлекаемого КФ является надежным средством предупреждения ТЭЛА в период, когда опасность ее возникновения наиболее высока. Метод позволяет избежать осложнений, характерных для постоянной венокавафильтрации почти у 2/3 больных. Основными показаниями к установке извлекаемого венозного устройства являются: эмболоопасный тромбоз илиокавального сегмента, венозная тромбэктомия, тромболизис при ТЭЛА, окклюзивный флеботромбоз в том случае, если больному предстоит оперативное вмешательство, высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений. При необходимости возможна имплантация КФ в супраренальный от дел НПВ. Антикоагулянты должны быть назначены во всех случаях временной венокавафильтрации, когда они не противопоказаны.