К вопросу о применении бипортальной баллонной кифопластики при агрессивных гемангиомах позвоночника



Введение. Гемангиома позвоночника (ГП) выявляется у 10% взрослого населения, чаще у лиц трудоспособного возраста (30-60 лет) [1]. Гистологически гемангиомы подразделяются на три типа: капиллярная, по частоте встречаемости составляет 15,8%, кавернозная - 29,2% и смешанная, наиболее часто встречающийся тип гемангиом, - 55% [2,3]. Единичные ГП обнаруживаются у 55% больных, поражение тел 2-3 позвонков встречается у 25% обследуемых, у 15% – до 5 позвонков, а у 5% выявляется поражение более 5 позвонков, причем частота их выявления увеличивается с возрастом [4].

Основным, а порой и единственным симптомом заболевания, является локальный болевой синдром [2,5]. Наиболее эффективным методом диагностики ГП считается компьютерная томография (КТ), точность и чувствительность которого достигают 100% [1,6]. Вторым по точности (94,7%) является метод магнитно-резонансной томографии (МРТ), его чувствительность составляет 96,7% [2,6]. ГП в 0,9% - 4% случаев проявляют себя как агрессивные и сопровождаются выраженной клинической симптоматикой [7]. «Агрессивность» ГП служит одним из основных показаний к хирургическому лечению [2]. С целью повышения объективности оценки агрессивности гемангиом позвонков М. Н. Кравцовым и соавт., (2012) была разработана «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков», включающая 9 радиологических и клинических критериев [7].

На основании применяемой шкалы агрессивной следует считать гемангиому при сумме весовых значений признаков, равной 5 баллам и более [2,7]. По мере роста гемангиомы обычно происходит и процесс постепенной перестройки костной ткани пораженного позвонка, что приводит к снижению его опоро-способности и повышает риск патологического перелома [8].

В настоящее время при лечении агрессивных ГП широко применяется пункционная вертебропластика (ПВ) [9]. Осложнения ПВ возникают в 0,5 - 76% случаев [10], из них клинически значимые – у 2,5% пациентов [11]. Наиболее частые (40-87,5% случаев) осложнения связаны с миграцией полиметилметакрилата за пределы позвонка [12].

По информации, в основном из зарубежных источников, баллонная кифопластика (БК) может стать методикой, позволяющей при лечении агрессивных ГП снизить риск экстравер-тебральной миграции костного композита [13]. В частности, БК снижает риск экстравертебрального истечения костного композита за счет уплотнения костной ткани по периферии от расправленного баллона, что при введении цемента высокой вязкости снижает риск его проникновения в позвоночный канал [14]. Несмотря на имеющиеся сообщения об использовании методики БК при лечении агрессивных ГП [13,15-20], нам не удалось обнаружить критериев и показаний, объединенных в алгоритм применения бипортальной баллонной кифопластики, в связи с чем многие вопросы по ее использованию дискута-бельны и нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования – изучить целесообразность применения бипортальной баллонной кифопластики при хирургическом лечении агрессивных гемангиом позвоночника.

Материалы и методы. Баллонная кифопластика из бипор-тального транскутанного транспедикулярного доступа выполнена у 20 пациентов с агрессивными ГП. Лиц мужского пола было 6, женского – 14. Большинство больных (12 пациентов) были трудоспособного (30-55 лет) возраста, у которых имеющееся поражение приводило к ограничению работоспособности. У всех пациентов было выявлено одноуровневое поражение: Th10 позвонок – 1 случай, Th11 – 2, Th12 – 6, L1 – 5, L2 – 2, L3 – 1, L4 - 2 и L5 – 1 случай.

При КТ-исследовании диагностированы следующие особенности поражения: у 7 больных было выявлено тотальное поражение тела позвонка, у 1 – тотальное поражение сопровождалось патологическим переломом тела позвонка, у 7 пациентов - 65% поражения с деструкцией кортикального слоя, у оставшихся 5 пациентов было диагностировано 50% поражение гемангиомой с истончением задней кортикальной пластинки тела позвонка. Диагноз «агрессивная ГП» формулировался с учетом «Балльной шкалы оценки агрессивности ГП» [2,7]. Степень выраженности болевого синдрома определяли по ВАШ, а показатель ограничения жизнедеятельности из-за боли - по опроснику Освестри (ODI).

Баллонную кифопластику выполняли в положении больного на животе из бипортального транскутанного транспедикулярного доступа. При помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП), при корректной прямой проекции, определяли траекторию транспедикулярного доступа путем визуализации корня дуги пораженного гемангиомой позвонка. Под контролем ЭОП визуализировали прохождение иглы заднего кортикального слоя позвонка. Далее через иглу, после удаления стилета, устанавливали спицу-проводник и продвигали ее до передней четверти тела позвонка. После установки проводника иглу доступа удаляли и по проводнику проводили рабочую канюлю таким образом, чтобы ее передняя часть лишь пересекала кортикальный слой позвонка в боковой проекции. Далее извлекали спицу-проводник и по рабочей канюле формировали костный канал для введения баллона. В подготовленный костный канал в «сжатом» состоянии устанавливали баллон. Затем проводили заполнение шприца расширителя баллона рентгено‐контрастной жидкостью. Подготовленный шприц расширитель присоединяли к баллону и вращательными движениями рукоятки шприца повышали давление в установленном баллоне. При помощи ЭОП пошагово осуществляли контроль увеличения объема баллона в двух проекциях, не допуская контакт баллона с кортикальной стенкой позвонка. После сформирования полости баллон «сдували» и удаляли. Далее приступали к подготовке костного композита с последующим заполнением им пломбировочных устройств

(филлеров). При достижении цементом рабочей фазы филлер устанавливали в рабочую канюлю и проводили пошаговое заполнение костной полости тела позвонка под контролем ЭОП. По окончании аугментации позвонка рабочую канюлю удаляли. При кифопластике использовали костный цемент повышенной вязкости.

Результаты. В предоперационном периоде интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составляла 8,3 ± 1,7 баллов, после оперативного вмешательства – 1,6 ± 1,4 балла. Средний общий балл по опроснику Освестри (ODI) до хирургического вмешательства составлял 18,0±4,0 баллов, после операции - 5,8±2,2 балла. Через 1 месяц после оперативного лечения показатели ВАШ и ОDI соответствовали 0 баллам. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось. КТ-исследование проводили всем пациентам в 1-е сутки после хирургического вмешательства. По КТ-данным в 100% случаев удалось добиться тотального заполнения костного дефекта полиметилметакрилатом, миграции костного композита за пределы тела позвонка у всех прооперированных больных не выявлено. Период пребывания пациентов в стационаре составлял от 3 до 5 дней. Повторное КТ-исследование через 6 и 12 месяцев с момента операции признаков рецидива опухоли не обнаружило.

Клинический пример №1. Пациентка С., 52 лет, в октябре 2020 года обратилась в поликлинику института с жалобами на боль в нижне-грудном отделе позвоночника, которая носила стойкий и интенсивный характер, усиливалась при физической нагрузке и в положении стоя. Из анамнеза: пациентка страдала от боли на протяжении последних 2-х лет, при этом последний год отмечала значительное усиление болевого синдрома, что привело к постоянному приему обезболивающих препаратов. При пальпации остистого отростка Th12 позвонка - резкое усиление боли. Степень выраженности болевого синдрома составило 10 баллов по ВАШ, индекс ОDI – 17 баллов. При МРТ-исследовании грудного отдела позвоночника была обнаружена гемангиома тела Th12 позвонка. Дополнительно выполнена КТ, которая выявила тотальное поражение тела Th12 позвонка с деструкцией задней кортикальной пластинки (рис. 1).

Рис. 1 КТ- сканы Th12 позвонка больной С. до операции

В связи с высоким риском экстравертебральной миграции полиметилметакрилата и обширностью поражения пациентке была выполнена БК Th12 позвонка из бипортального транспедикулярного доступа. В тело позвонка введено 12 мл костного цемента. В 1-е сутки после операции отмечен регресс болевого синдрома до 2 баллов по ВАШ, показатель ОDI составлял – 6 баллов. На послеоперационных КТ-снимках определялось тотальное заполнение костного дефекта позвонка, экстраверте-бральной миграции композита не выявлено (рис. 2). Пациентка выписана на 3-е сутки после вмешательства. Последующий КТ-контроль через 6 и 12 месяцев показал отсутствие рецидива опухоли.

Рис. 4 КТ- сканы L2 позвонка больного М. после операции

Рис. 2 КТ- сканы Th12 позвонка больной С. после операции

Клинический пример №2. Пациент М., 60 лет, обратился с жалобами на постоянную ноющую боль в поясничном отделе позвоночника. При пальпации остистого отростка L2 позвонка отмечено резкое усиление боли. Степень выраженности болевого синдрома составила 9 баллов по ВАШ, индекс ОDI – 19 баллов. При МРТ-исследовании поясничного отдела позвоночника была обнаружена гемангиома тела L2 позвонка. Дополнительно была выполнена

КТ, которая выявила 50% поражения тела L2 позвонка слева с признаками гемангиоматозного поражения (около 15%) справа, а также истончение задней кортикальной пластинки (рис. 3).

Рис. 3 КТ- сканы L2 позвонка больного М. до операции

В связи с высоким риском экстравертебральной миграции полиметилметакрилата в сторону позвоночного канала за счет истончения задней кортикальной пластинки позвонка и риска рецидива опухоли справа пациенту была выполнена БК L2 позвонка из бипортального транспедикулярного доступа. В тело позвонка введено 10 мл костного цемента. На 1-е сутки после операции отмечен регресс болевого синдрома до 2 баллов по ВАШ, показатель ОDI составлял – 7 баллов. На послеоперационных КТ-снимках определялось тотальное заполнение костного дефекта позвонка, экстравертебраль-ной миграции композита не выявлено (рис. 4). Пациент выписан на 5-е сутки после вмешательства. Последующий КТ-контроль через 6 и 12 месяцев подтвердил отсутствие рецидива опухоли.

Обсуждение. Осложнения, связанные с миграцией полиметилметакрилата за пределы тела позвонка при выполнении ПВ, встречаются в 40 - 87,5% случаев [12]. Lotfinia I. et al., (2010) провели анализ результатов ПВ, который выявил миграцию костного композита в межпозвонковые диски в 23,3% случаев, в 20% случаев эпидуральную и фораминальную миграцию полимера, экстравертебральное распространение по сегментарным сосудам в 6,7% случаев [21]. Описывая результаты хирургического лечения агрессивных ГП с использованием ПВ, Климов В. С. и соавт., (2018) также указывают на осложнения, обусловленные миграцией костного цемента за пределы тела позвонка [22]. Для снижения риска миграции костного полимера при выполнении ПВ используются различные методы аугментации пораженного позвонка. В частности, этапное его введение с использованием полиметилметакрилата вязкой консистенции, позиционирование пункционной иглы с максимальной конвергенцией к передним отделам тела позвонка, а также введение костного цемента под минимальным давлением [23,24]. Однако, несмотря на все эти применяемые методики, риск экстравертебрального выхода костного композита остается высоким и составляет от 2 до 11% случаев [12].

Впервые результаты применения БК при лечении агрессивных ГП, имеющих высокий риск экстравертебральной миграции полиметилметакрилата, были представлены Noez S. et al., (2006) [25] и Atalay B. et al., (2006) [26]. Основное отличие БК от ПВ заключается в предварительном введении по пункционной игле в тело пораженного позвонка специального «раздувающегося» баллона, способствующего уплотнению костной ткани по периферии от него [13]. Zapalowicz K. et al., (2008), сообщая о положительном результате применения БК в лечении агрессивной гемангиомы С7 позвонка, подтверждают, что введение под низким давлением полиметилметакрилата высокой вязкости в полость, образованную принудительно расправленным баллоном, уменьшает риск экстравертебраль-ной миграции полимера за счет того, что композит идет по пути наименьшего сопротивления в сформированную «альтернативную» полость [15]. В дальнейшем докладывая о двух случаях успешного лечения агрессивных ГП с использованием БК Jones J. O. et al., (2009) подтвердили мнение, высказанное Zapalowicz K. et al., (2008), что предлагаемая методика снижает риск миграции костного цемента по сравнению с ПВ за счет формирования «альтернативной» внутренней полости в теле пораженного позвонка [27]. Авторский коллектив Jones J. O.

еt al., (2009) высказались о целесообразности применения БК в лечении агрессивных ГП осложнившихся патологическим переломом тела пораженного позвонка с целью восстановления его высоты и опороспособности [27]. Giorge P. et al., (2020) была предложена оригинальная методика проведения БК с одновременным выполнением предоперационной эмболизации патологического сосудистого русла опухоли [17]. По мнению авторов, следует учитывать, что объем вводимого полиметилметакрилата не должен превышать объемов полностью расправленных баллонов [17].

Таким образом, анализируя представленные в зарубежной литературе случаи использования БК при агрессивных ГП и собственные результаты можно прийти к выводу, что основными и первоочередными критериями выбора для применения методики БК служат гемангиомы позвонков с тотальным поражением или с наличием дефекта кортикальной пластинки тела пораженного позвонка. С свою очередь при анализе литературных источников не удалось выявить показаний для выполнения одно- или бипортальной БК, в связи в чем данный вопрос нуждается в обсуждении. Данная проблема поднимается в сообщении Hadjipavlou A. et al., (2007), которые проспективно изучили данные 6 пациентов, прооперированных с использованием методики БК [13]. Наблюдение за одним из пациентов, которому была выполнена правосторонняя БК, показало, что через полгода боли возобновились и они были связаны с ростом гемангиомы в левой половине тела прооперированного позвонка. В связи с этим больному была выполнена повторная БК из транспедикулярного левостороннего доступа. Авторы сделали вывод о целесообразности полной аугментации гемангиомы полиметилметакрилатом с помощью двухпортальной БК [13]. Однако, авторами в сообщении не была проанализирована причина рецидива опухоли после выполнения однопортальной БК. По нашему мнению, причиной рецидива опухоли могла послужить непосредственно методика выполнения БК, так как для снижения риска рецидива опухоли при выполнении БК нужно придерживаться основного принципа – полноты заполнения пораженного позвонка при аугментации костного дефекта. Тем самым бипортальная БК должна применяться при невозможности полной аугментации пораженного позвонка из однопортального доступа. Применение однопортального доступа по всей видимости более целесообразно при выполнении БК на шейных и верхне-грудных позвонках.

В связи с вышесказанным использованная в нашем исследовании бипортальная БК была выполнена при выявленных у пациентов особенностях по КТ-данным (тотальное поражение тел позвонков с дефектами кортикального слоя, патологический переломом тела позвонка, 50% поражение с одной стороны и до 15% поражения тела позвонка с другой стороны, одностороннее поражение с истончением задней кортикальной пластинки тела позвонка), что способствовало регрессу не только болевого синдрома и восстановлению опороспособности пораженного позвонка, но и отсутствию эпизодов эпидурального выхода костного цемента и рецидивов опухоли. Отдельно следует отметить, что, несмотря на эффективность БК при лечении ГП, данная методика может иметь ограничение при выполнении операции, зависящее от особенностей анатомии позвонков. В частности, «тонкие» ножки пораженного позвонка затрудняют выполнение данной манипуляции, осложнением которой может стать травматизация (перелом) ножки позвонка. В таких случаях, предпочтение следует отдавать ПВ с использованием цемента более высокой вязкости и с достаточным «рабочим» временем для снижения риска экстравертебральной миграции.

Также следует отметить возможность применения би-портальной БК в комплексе с другими методиками лечения агрессивных ГП. Moore J. M. еt al., (2012) представили 2 случая успешного использования БК в сочетании с транспедикулярной фиксацией при лечении осложненных агрессивных ГП [16]. Авторы сообщают, что сочетание БК с транспедикулярной фиксацией снижает риск развития постламинэктомического кифоза и рекомендуют использовать БК в случаях, когда задние элементы позвонка дестабилизированы после декомпрессивной ламинэктомии [16]. Подтверждением вышесказанного может служить наблюдение Armaganian G. et al., (2013), представивших результат лечения патологического перелома тела L1 позвонка на фоне поражения гемангиомой [28]. Syrimpeis V. et al., (2014), считают, что сочетание задней декомпрессии, аугментации позвонка методом БК с последующей задней фиксацией у пациентов с неврологическим дефицитом сводит к минимуму дальнейшее развитие симптоматики и позволяет проводить раннюю реабилитацию [29]. Применение комбинированного хирургического лечения осложненных агрессивных ГП также нашло отражение и в работе Yu B. et al., (2014) [30].

Заключение. Применение бипортальной БК может являться методом выбора при хирургическом лечении агрессивных гемангиом с высоким риском миграции костного цемента. Кроме того, бипортальная БК эффективно применяется в комплексе с другими методиками лечения агрессивных ГП [16,28-30]. Также можно констатировать, что в настоящее время не существует показаний, объединенных в алгоритм применения одно- и би-портальной баллонной кифопластики в лечении агрессивных ГП, в связи с чем многие вопросы по ее применению остаются дискутабельны и нуждаются в дальнейшем изучении.