К вопросу о речевых расстройствах при цереброваскулярных заболеваниях

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются одной из важнейших медикосоциальных проблем в настоящее время. Это обусловлено их широкой распространенностью и большой социальной значимостью, особенно у людей пожилого возраста. ЦВЗ — это группа заболеваний сосудистой системы головного мозга, которые приводят к нарушению его кровообращения.

Инсульт считается наиболее опасным среди всех ЦВЗ. У пациентов, перенесших инсульт, происходит нарушение определенных функций мозга и, возможно, прекращение работы различных органов, в зависимости от того, какая часть мозга повреждена.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает третье место после онкологических заболеваний и болезней сердца. Средняя частота встречаемости инсульта в развитых странах составляет около 2500 случаев на 1 млн населения в год. Ежегодно в России инсульт случается первично более чем у 400 тыс. людей [9].

Существует два вида инсульта: ишемический и геморрагический. Наиболее распространенным видом является ишемический инсульт, который составляет 80 % от общего числа случаев. Он обусловлен нарушением кровоснабжения мозга в результате сдавления или заболачивания мозговых артерий, что приводит к остановке кровотока и последующему отмиранию мозговой ткани [7].

Геморрагический инсульт является следствием нарушения кровообращения в мозге, вызванного разрывом кровеносных сосудов и последующим кровоизлиянием. Из всех видов инсульта этот встречается реже, однако характеризуется более серьезными последствиями для здоровья. Хронологически после инсульта выделяются три периода:  острый

(с момента возникновения до 3 недель), восстановительный (до 1 года) и резидуальный (больше года). Важно отметить, что восстановительное обучение требуется пройти на самом раннем этапе после инсульта, так как именно в этот период происходят патологические процессы, включающие увеличение отека, и процессы, способствующие восстановлению, такие как уменьшение размеров кровоизлияний и увеличение кровоснабжения.

Одними из распространенных последствий геморрагического инсульта являются речевые нарушения, которые проявляются в форме афазий и дизартрий. Эти речевые нарушения зачастую сочетаются с патологиями других высших психических функций, двигательными и психическими расстройствами, а также с нарушением глотания [2, с. 41]. Выявление детерминантов, искажающих и преломляющихся через систему нарушенных элементов, входящих в функциональную систему речи, позволит определиться с эффективными мероприятиями восстановления речи [1].

Афазия — это стойкое нарушение речевой функции, вызванное органическим повреждением головного мозга. Не имеет значения, частичным или полным является проявление афазии, главное — системные нарушения на всех уровнях языковых знаков: фонологии, лексики и грамматики [5].

Афазия может принимать разные формы в зависимости от локализации поражения головного мозга. Существуют значительные различия в функциях восприятия речи и ре-чеобразования, поскольку каждая форма афазии определяется степенью тяжести и этапом развития заболевания.

Классификация А. Р. Лурия выделяет 7 форм афазии:

• 1)    моторную афазию афферентного типа;

• 2)    моторную афазию эфферентного типа;

• 3)    динамическую афазию;

• 4)    сенсорную (акустико-гностическую) афазию;

• 5)    акустико-мнестическую афазию;

• 6)    семантическую афазию;

• 7)    амнестическую афазию.

Кроме того, в клинической практике используются амнестическая и проводниковая афазии, которые включаются в классическую неврологическую классификацию [7].

При поражении нижних отделов постцентральной зоны мозга развивается афферентная моторная афазия. Этот вид нарушения речи является следствием нарушения кинестетических ощущений. Одной из характерных особенностей этого расстройства является нарушение тонких артикуляторных движений, сопровождающихся трудностями в поиске правильных положений губ и языка для произнесения звуков и слов.

В устной речи пациентов, страдающих афферентной моторной афазией, в зависимости от степени грубости апраксии может проявляться отсутствие артикулированной речи, искаженное воспроизведение поз и/или поиски артикуляции. На первый взгляд, эти симптомы могут казаться изолированными проявлениями, но на самом деле они являются вторично системно нарушенными аспектами речевой функции [7].

Несмотря на то, что афферентная моторная афазия в более высокой степени нарушает кинестетические ощущения, она также сопряжена с другими нарушениями речи. В целом данное расстройство является многогранным и может быть вызвано целым рядом факторов, а их точное определение крайне важно для эффективного лечения и восстановления речевой функции у пациентов.

Эфферентная моторная афазия — это нарушение устной речи, вызванное поражением нижних отделов премоторной зоны. Несмотря на то, что данная форма афазии может быть вызвана несколькими факторами, центральным механизмом ее развития является ложная инертность образовавшихся стереотипов, что может быть объяснено нарушением смены иннервации. При этом возникает нарушение своевременного переключения между сериями артикуляции, что приводит к нарушению устной речи [6].

В данном случае речевой дефект проявляется в персеверациях, которые затрудняют понимание высказывания или делают его совсем невозможным. Это происходит при переходе к произнесению звуков и слов в серии. В результате произношение речи у пациентов становится разорвано и сопровожда- ется застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты артикуляции вызывают системные расстройства и другие нарушения речевой функции, такие как чтение, письмо и понимание речи.

Стоит отметить, что эфферентная моторная афазия отличается от афферентной моторной афазии, где артикуляционная апраксия относится к единичным позам, тогда как в данном случае она относится к их сериям. Таким образом, понимание механизма развития эфферентной моторной афазии может помочь в разработке эффективных методов лечения и реабилитации пациентов, страдающих от этого нарушения [7].

Динамическая форма афазии возникает в результате поражения заднелобных отделов левого полушария, расположенных кпереди от зоны Брока. Главным механизмом динамической афазии является нарушение внутренней речи и ее предикативности. Это приводит к затруднению или полной невозможности активного высказывания.

Речевой дефект, свойственный динамической афазии, проявляется в распаде разных уровней внутренней речи, что отражается на коммуникативной функции речи. Несмотря на относительно хорошую способность произносить отдельные звуки и повторять простые слова и короткие предложения, больные динамической афазией испытывают затруднения в коммуникации [7].

Современные исследования в области динамической афазии выделяют два варианта этого заболевания. Первый вариант характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования и проявляется в использовании больными готовых речевых штампов. Второй вариант связан с нарушением грамматического структурирования и проявляется в виде экспрессивного аграмматизма, ошибок «согласования» и явлений «телеграфного стиля» в речи больных данной группы [2, с. 46].

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия является результатом поражения верхневисочных отделов зоны Вернике. Фонематический слух, выступающий в качестве центрального дефекта, участвует в нарушении анализа и синтеза звуков речи. Однако при сенсорной афазии нарушается способность выделять признаки звуков речи, несущих в языке смыслоразличительные функции. Наиболее яркой чертой данной формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. Звуки речи воспринимаются искаженно и смешиваются между собой.

В экспрессивной речи больных сенсорной афазией наблюдаются характерные дефекты. Логорея, обилие речевой продукции, является результатом «погони за ускользающим звуком». Слова и звуки заменяются другими, что приводит к возникновению вербальных и литеральных парафазий. Одним из симптомов также является утрата способности выделять признаки звуков, осуществляющих смысловые различия в речи [7].

При нарушении в средних и задних отделах височной области происходит возникновение акустико-мнестической афазии. Данная патология вызывает нарушение слухоречевой памяти, сужение объема акустического восприятия, а также нарушение зрительных предметных образов-представлений. Данные нарушения являются центральными механизмами заболевания.

Как правило, нарушения при акустико-мнестической афазии проявляются в непонимании смысла слов, отчуждении от смысла высказывания, трудностях в названии предметов, а также в многочисленных вербальных парафазиях, которые часто встречаются в устной речи больных.

Таким образом, для заболевания характерны нарушения в сферах акустического восприятия и памяти, что приводит к трудностям в понимании и использовании языка, а также в названии предметов и действий [5].

В результате поражений теменно-затылочных областей левого доминантного полушария возникает семантическая афазия, которая проявляется нарушением симультанного пространственного восприятия. Центральным механизмом является импрессивный аграмматизм, который проявляется в неспособности понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Однако данный дефект обычно — одно из возможных проявлений более общего расстройства пространственного гнозиса, т. е. способности к симультанному синтезу.

Существует основная трудность для пациентов, которую представляет выделение элементов из текста и понимание их смысло- вой роли, особенно касающейся пространственных предлогов, наречий и других подобных терминов. Однако больные сохраняют способность к улавливанию формально-грамматических искажений, включая ошибки «согласования» [7].

В целом семантическая афазия является фактором, приводящим к затруднениям в понимании и выражении связанных с пространством понятий, что представляет важную задачу для интеграции клинических методов в диагностические и терапевтические схемы лечения.

Возникновение амнестической афазии нередко является результатом поражения задневисочных и теменно-затылочных отделов мозга. Согласно последним исследованиям, эту форму афазии можно объяснить двумя механизмами. Первый механизм связан с нарушениями оптического восприятия предмета и с дефектами в выделении его существенных признаков, второй — с патологическим состоянием коры, которое затрудняет процесс выбора нужного слова из нескольких альтернатив.

Основным проявлением речевой патологии при амнестической афазии является избыточный поиск слов-наименований и большое количество вербальных парафазий в устной спонтанной речи. Один из самых существенных элементов, подвергающихся нарушению при этом виде афазии, — номинация. В целом амнестическая афазия оказывает довольно грубое воздействие на все функции речи [9].

Поэтапное восстановление речевой функции — важная задача при афазии. На ранних стадиях болезни необходимо активировать непроизвольные, автоматизированные уровни речевой деятельности, независимо от формы афазии. Для достижения максимальной эффективности можно использовать автоматизированные речевые ряды, которые входят в речевую практику. Особенно важно возродить речевые стереотипы и восстановить «оречевление» эмоционально значимых ситуаций, которые были хорошо заложены в прежней практике [7].

При восстановлении функций организма после заболевания следует учитывать индивидуальные особенности пациента и направлять терапию на достижение положительных результатов с учетом психологического и физиологического состояния. На первом этапе реабилитации важно установить связь с больным и вовлечь его в активную деятельность. Для решения этой задачи можно использовать метод беседы на различные темы, которые близки больному, а также привлекать к неречевой деятельности, такой как лепка из пластилина, конструирование и т. д. [7].

Дальнейшие этапы восстановительной работы требуют более активного и сознательного участия пациента. В этом случае используют перестраивающие методики с основным уклоном на сознательное усвоение приемов компенсации дефекта. Важно иметь в виду, что при каждой из форм афазии присутствуют специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта.

Реставрация речевой функции требует системного подхода, направленного на восстановление нарушенных языковых уровней. Особенно важно учитывать индивидуальные особенности больного, а также контролировать процесс восстановления, принимая во внимание его психологическое и физическое состояние [2, с. 46].

Периодическое использование перестраивающих методик поможет достичь положительных результатов, а освоение приемов компенсации дефекта на сознательном уровне даст возможность пациенту наладить свою коммуникацию и вернуть потерянную функцию.

Дизартрия — одно из проявлений инсульта, которое характеризуется сложными нарушениями речи, включающими нарушения звукопроизношения и просодики. Основная причина дизартрии заключается в патологии нейромоторного аппарата мышц, обеспечивающих процессы производства устной речи у затронутого пациента.

Дизартрические расстройства речи наблюдаются часто при самых различных в топическом плане очаговых поражениях мозга (коры левого, а также правого полушарий, проводящих систем семиовального центра, подкорковых ганглиев, диэнцефальной области, четверохолмии, варолиева моста, продолговатого и спинного мозга) [4].

Степень выраженности нарушения зву-копроизношения зависит от тяжести поражения. В легких случаях можно отметить только отдельные искажения звуков и нечеткость речи. В более тяжелых случаях происходит замена и пропуск звуков, а также страдают темп, выразительность и голосовые модуляции речи, что приводит к ее «смазанности» [3].

При наиболее тяжелых поражениях, которые называются анартрией, речь становится невозможной из-за полного паралича. Поэтому такие пациенты часто становятся зависимыми от помощи других людей. Лечение дизартрии направлено на восстановление функции мышц и снижение степени нарушений за счет специальных упражнений и реабилитации. Важно заметить, что сроки и результаты лечения будут зависеть от тяжести поражения и своевременности начала медицинского вмешательства [1].

Взрослые люди могут иметь различные формы дизартрии в зависимости от места поражения. Существует бульбарная форма, которая наступает в результате очагового поражения черепно-мозговых нервов, преимущественно в продолговатом мозге. Характерной особенностью являются проблемы с сосанием, глотанием и жеванием как твердых, так и жидких продуктов, а также гиперсаливация, вызванная ослаблением мышц полости рта. Артикуляция звуков затрудняется и сильно упрощается. Пациенты теряют нормальный тембр голоса, страдают дисфонией и афонией.

Другая форма — псевдобульбарная — связана с двухсторонним поражением центральных кортиконуклеарных нейронов (пирамидный путь). Спастический паралич и мускульный гипертонус являются причиной расстройства. В этом случае язык не может двигаться корректно, так как больные испытывают трудности при попытке поднять кончик языка вверх, отвести его в стороны или удержать в определенном положении.

Переключение между артикуляционными позами также затрудняется. Псевдобульбар-ная дизартрия сопровождается избирательными нарушениями произвольных движений, избыточным слюнотечением, наличием син-кинезий, поперхиванием и дисфагией. Речь больных становится неязычной, нечеткой и носовой.

Речевые нарушения могут быть вызваны различными факторами, включая поражение ядер и проводящих двигательных путей моз- жечка, а также базальных ядер. В случае мозжечковой формы дизартрии наблюдается нарушение координации мышц, участвующих в речевом процессе. Это проявляется в треморе языка, толчкообразной и скандированной речи, а также отдельных выкриках. Речь замедлена и невнятна, часто присутствуют различные координаторные нарушения.

Подкорковая форма дизартрии, связанная с поражением базальных ядер, характеризуется наличием гиперкинезов — непроизвольных, насильственных движений мышц, которые проявляются в покое и усиливаются при попытке речи. Наблюдается также нарушение тембра и силы голоса, просодической стороны речи. Иногда у пациентов возникают непроизвольные выкрики. Эта форма дизартрии часто сочетается с другими, такими как псевдобульбарная, бульбарная и мозжечковая. Важно отметить, что эффективное лечение дизартрии зависит от определения ее фактора возникновения и правильного подбора терапии.

Корковая форма дизартрии характеризуется поражениями вторичных двигательных зон доминантного полушария, а именно нижней премоторной или нижней постцентральной зоны коры больших полушарий. В своих проявлениях данная форма напоминает моторную афазию. В этом случае происходит нарушение произвольной артикуляции, однако отсутствуют нарушения речевого дыхания и фонации, которые характерны для других форм дизартрии. В целом данное расстройство обусловлено нарушением функционирования корковых структур, ответственных за произвольную артикуляцию, что в свою очередь приводит к нарушению механизмов речи [3].

При дизартрии возможны разнообразные степени нарушения устной речи. В одном случае наблюдаются едва заметные аномалии в звукопроизношении, в другом — полная невозможность производства экспрессивной речи. Последний случай характеризуется отсутствием речи или чрезвычайной неправильностью произнесенных слов. В медицинской терминологии это состояние называется анартрией. У взрослых пациентов, страдающих дизартрией, сохраняется способность понимать слова и писать сообщения, однако выражение их мыслей в устной форме вызывает у них затруднение. Это может прояв- ляться в трудностях с произношением звуков и слов, изменением темпа речи, интонации и размера пауз между словами. Проявление дизартрии зависит от типа и причины нарушения, а также от возраста и здоровья пациента [3].

В комплексной реабилитации пациентов с речевыми нарушениями основное внимание уделяется медицинской помощи, поскольку больные, как правило, поступают в лечебные учреждения в тяжелом состоянии, вызванном органическим поражением головного мозга, например, кровоизлияниями, травмами и т. д. Лечение проводится мультидисциплинарно, с участием различных специалистов, в том числе логопеда. Работа логопеда начинается только по назначению врача, в соответствии с методиками, определяемыми каждым конкретным случаем. Важным условием эффективного восстановления является раннее начало занятий.

Междисциплинарный подход в обследовании лиц с афазией является необходимым условием для организации эффективного восстановительного обучения. Данный подход осуществляется специалистами разных профилей, включая врачей-неврологов/реаби-литологов, кинезотерапевтов, физических терапевтов, инструкторов ЛФК, логопедов, психиатров, психологов, нейропсихологов, массажистов, эрготерапевтов и социальных работников [11].

Особое внимание должно быть уделено обследованию, которое производится специалистами вышеперечисленных профилей. Во время обследования необходимо провести анализ функциональных возможностей пациента, а также определить его психосоциальное состояние.

Врач-невролог/реабилитолог должен провести исследование пациента с использованием медицинской диагностики. Он должен оценить состояние нервной системы и определить причину нарушения речи. Кинезоте-рапевт, физический терапевт и инструктор ЛФК занимаются восстановлением двигательных функций пациента. Они разрабатывают индивидуальную программу лечения, которая поможет пациенту восстановить двигательные навыки и координацию движений.

Логопед занимается восстановлением нарушенной речи. Он разрабатывает индивидуальную программу восстановления речевого аппарата пациента.

Психиатр, психолог и нейропсихолог проводят психологическое обследование пациента, оценивают его и разрабатывают план реабилитации.

Массажист и эрготерапевт занимаются восстановлением мелких движений (которые могут быть нарушены у пациента) рук.

Социальный работник занимается организацией социальной помощи пациенту и его семье.

Таким образом, междисциплинарный подход при обследовании пациентов с афазией является важным условием для эффективного восстановительного обучения. Каждый специалист профессионально занимается определенной областью, что позволяет достичь наилучших результатов при лечении и реабилитации пациента.