К вопросу об объективной оценке хронической тазовой боли, обусловленной аденомиозом

Актуальность проблемы

Основными причинами формирования синдрома ХТБ при различных гинекологических заболеваниях следует считать расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики, нарушение тканевого дыхания с избыточным образованием продуктов клеточного метаболизма, воспалительные, дистрофические и функциональные изменения в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов и вегетативных симпатических ганглиях. Адено- миоз , наиболее часто сопровождается с синдромом хронической тазовой боли.

Очевидно, что стабилизация и усугубление болевых ощущений, т.е. по сути дела формирование синдрома ХТБ, происходит при взаимодействии различных факторов, среди которых немаловажное значение имеют тип развития личности женщины, особенности ее образа жизни, уровень интеллекта и т.д. [1]. Учитывая, что боль – субъективное ощущение, она может быть измерена субъективно. Наибо-

лее приемлемым и хорошо понимаемым методом измерения боли служит оценка болевого ощущения посредством шкалы оценки боли, при этом значение 0 баллов соответствует отсутствию болевого ощущения, а значение 10 баллов – крайней степени боли. Удобна для использования визуальная аналоговая шкала (ВАШ), которая представляет собой линию длиной 10 см с нанесенными вышеуказанными обозначениями. Также можно использовать словесную оценочную шкалу, при этом выделяется 4 степени боли: отсутствие; слабая боль; умеренная; сильная [2,4,6].

Ноцицепция (синонимы: ноциперцепция, физиологическая боль) – это активность в афферентных (приносящих) нервных волокнах периферической и центральной нервной системы, возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими «повреждающей» интенсивностью. Данная активность генерируется ноцицепторами, или по-другому рецепторами боли, которые могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог обычного восприятия. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передает сигнал через спинной мозг далее в головной мозг. Ноцицепция сопровождается самыми разнообразными проявлениями и может служить для возникновения опыта боли у живых существ. Ноцицептивный механизм боли при аденомиозе можно объяснить тем, что, как показывают исследования ряда авторов [2,3,5,7], плотность нервных волокон в ткани, прилегающей к эндометриоидным очагам, практически в 6 раз выше, чем у пациенток без эндометриоза и боли. При этом большинство нервных волокон, располагающихся в непосредственной близости к гетеротопиям, являются демиелинизированными.

Таким образом, синдром хронической тазовой боли является важнейшим фенотипическим проявлением аденомиоза, которое имеет важное медицинское и социальное значение.

Целью исследования явилась изучение объективной клинической характеристики хронического тазового болевого синдрома обусловленной аденомиозом

Материал и методы исследования

В исследование включены 300 женщин репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом аденомиоз сопровождающиеся с синдромом хронической тазовой боли различной степени интенсивности. Средний возраст исследуемых составил в среднем 36лет( ± 2 года). В зависимости от степени тяжести хронического тазового болевого синдрома все исследуемые пациенты подразделены на 4 подгруппы. Для объективизации оценки болевого синдрома у обследованных пациенток была проведена его вербально-рейтинговая оценка, в том числе: интенсивности болевых ощущений; длительности болевых приступов; частоты возникновения боли; локализации (количество площадей зон тела, где ощущает- ся боль); сенсорная характеристика (количество выбранных дескрипторов модальности боли); влияние провоцирующих факторов (физических, психических, прочих); аффективный компонент боли (депрессия, тревожность, прочие проявления); социальная дезадаптация (ограничение трудовой, бытовой, прочих видов активности).

Интенсивность болевых ощущений оценивали при помощи визуально аналоговой шкалы (ВАШ) по E. С. Huskisson (1974) [4,5], из которой были исключены такие градации как очень сильная и нестерпимая боль. При обследовании по ВАШ больным показывали прямую линию длиной 10 см с нанесенными делениями по 1 см (соответствующими 1 баллу) и предлагали отметить уровень интенсивности боли точкой на этой прямой, где начальная точка обозначает отсутствие боли – 0. Слабую боль оценивали в диапазоне 1-4 балла, умеренную – 5–7 см, сильную – 8–10.

Для определения длительности приступов боли применяли вербально-рейтинговую шкалу, по которой проводили следующую бальную оценку: боль отсутствует – 0 баллов; боль мимолетна – 1; боль непродолжительна – 2; боль длится минутами – 3; боль длится часами – 4; боль длится сутками – 5; боль постоянная – 6.

Для оценки частоты боли использовали вербальнорейтинговую шкалу, по которой оценивали по следующим дескрипторам: боль отсутствует – 0 баллов; один раз в несколько дней или реже – 1; почти ежедневно – 2; ежедневно – 3; почти ежечасно – 4; боль почти постоянная – 5; постоянная боль – 6.

Для определения качественных ( эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшую с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило получить достаточно обьективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки.

При оценке локализации боли оценивали количество площадей зон тела, где ощущается боль: боль в гипогастрии, боль по всему животу, боль в крестце, иррадиация боли в ногу.

Для объективизации оценки болевого синдрома у обследованных пациенток была проведена его вербальнорейтинговая оценка, в том числе интенсивности болевых ощущений; длительности болевых приступов; частоты возникновения боли; локализации (количество площадей зон тела, где ощущается боль); сенсорная характеристика (количество во выбранных дескрипторов модальности боли); влияние провоцирующих факторов (физических, психических, прочих); аффективный компонент боли (депрессия, тревожность, прочие проявления); социальная дезадаптация (ограничение трудовой, бытовой, прочих видов активности).

Результаты исследования

Интенсивность болевых ощущений оценивалась по шкале ВАШ. В обследуемой группе пациенток с аденомиозом и ХТБ средний балл интенсивности болевых ощущений составил 6,4±0,1 и ВРБ – 0,64±0,01 балла; у пациенток со слабой ХТБ – 2,8±0,1 и 0,28±0,01 (рI–II<0,01, рI–III<0,01, рI–IV<0,01); с умеренной – 5,8±0,0 и 0,58±0,01 (рII–III<0,01, рII–IV<0,01); с сильной – 8,6±0,1 и 0,87±0,01 (рIII–IV<0,01); с сильной ХТБ и менструальными кровотечениями – 8,7±0,1 и 0,87±0,01. Подгруппы групп I, II, III, IV были гомогенными по среднему баллу и ВРБ интенсивности боли.

Среди обследованных больных c сильной болью и обильными менструациями преобладали такие сенсорные характеристики боли, как давящая (88,3%), сводящая (66,7%), тянущая (60,0%), пронизывающая (50,8%), ноющая (46,7%).

У 46,7% женщин группы IV боли были выкручивающими, у 43,3% схватывающими, у 43,3% – режущими, у 43,3% – стискивающими, у 41,7% – стягивающими, у 41,7% – раскалывающими, у 40,0% – распространяющимися, у 37,9% пронизывающими, у 36,7% – пульсирующими, у 33,3% – жгучими, у 33,3% – дергающими, у 32,5% – ноющими, у 31,7% – ломящими, у 30,0% – впивающимися, у 28,3% – щемящими, у 26,7% – сжимающими, у 26,7% – пилящими, у 26,7% – сверлящими, у 25,0% – тупыми, у 26,7% – горячими, у 21,7% – долбящими, у 18,3% – грызущими, у 16,7% – раздавливающими, у 16,7% – полосующими, у 15,0% – распирающими, у 15,0% – раздирающими, у 13,3% – разлитыми, у 11,7% – буравящими.

Общий ВРБ по всем изучаемым показателям ХТБ у пациенток с аденомиозом при слабой выраженности боли составляет 2,7±0,1 балла, при умеренной – 3,4±0,1, при сильной – 4,2±0,1 при сочетании сильной боли и обильных менструаций – 4,4±0,01 балла (рI–II<0,01, рI–III<0,01, рI–IV<0,01, рII–III<0,01, рII–IV<0,01, рIII–IV>0,04).

Провоцирующими факторами усиления боли у женщин с аденомиозом наиболее часто являются менструальное кровотечение (83,5%) (дисменорея) и половая жизнь (53,2%) (диспареуния). У 45,4% женщин боль усиливает физическая нагрузка, у 17,7% – психическая и у 12,0% – метеоусловия.

Количественный показатель выбора дескрипторов, описывающих боль и отношение к ней, показывают высокую самооценку испытываемых интрацептивных ощущений и выраженности эмоционально-аффективного отношения к боли у пациенток с аденомизом.

Выраженная эмоциональная возбудимость вызывает негативные состояния, такие как тревожность, страх, напряженность, беспокойство, раздражительность и др. Вы- сокий уровень невротизации может свидетельствовать об ипохондрической фиксации на соматических ощущениях и о трудностях социальной адаптации

Таким образом, обследованные подгруппы групп I, II, III, IV были гомогенными по ВРБ интенсивности болевых ощущений, длительности и частоте болевых приступов, количеству площадей зон тела, где ощущается боль, количеству выбранных дескрипторов модальности боли, влиянию провоцирующих факторов, аффективному компоненту боли и социальной дезадаптации, что позволяет проводить дальнейшие исследования по оценке эффективности лечебных мероприятий.