К вопросу об отдаленных последствиях острой лучевой болезни

Results of tracing the health status of 9 people exposed to acute radiation in the wide range of doses (from 40 to 670 rads) are given. Presented information can say that in 6-11 years no changes in the health status of the exposed will be detected if radiation dose is less than 300 rad. If dose is high changes in blood vessels, sight organs, skin, haematopoietic system, bone tissue. The dose to a specific organ, body site or tissue rather than average radiation dose to a whole body is responsible for the development of delayed changes. The most serious delayed changes were detected in relatively radioresistant tissues. If radiation dose is not very high, reparation is going earlier, recovery is easier and it is more complete in organs and systems with active proliferation system, true recovery is not going in the systems with slow proliferation system.

Вопрос о последствиях острой лучевой боле зни представляет значительным интерес . Ряд ав торов [1-3] указывает на более или менее вы раженные изменения в состоянии здоровья лиц , подвергшихся в прошлом острому лучевому воз действию . Наблюдения за людьми , постра давшими во время взрыва атомной бомбы [4, 5], показали более частое развитие у них через 3-8 лет лейкемического и опухолевого процессов . Вместе с тем динамические наблюдения позволя ют говорить о довольно полной нормализации кроветворения у большинства пострадавших [6].

В настоящей работе приводятся результаты наблюдения за состоянием здоровья 9 человек, которые в прошлом подверглись острому лучевому воздействию. Доза облучения определялась ретроспективно и, естественно, с определенной ошибкой. Однако рассчитанный уровень облучения в большинстве случаев довольно хорошо коррелировал с клинической картиной забо- левания. После стационарного лечения все больные находились под диспансерным наблюдением. Все были осмотрены терапевтом, невропатологом, окулистом, ЛОР-специалистом, а женщины -гинекологом. Помимо обычного осмотра, более углубленно изучалась функция сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (ЭКГ с физической нагрузкой, ФКГ, осциллография нижних и верхних конечностей до и после нитроглицерина, проба Нестерова, гиалуронидазная активность крови, венозное давление, время кровотока, скорость распространения пульсовой волны, спирометрия, пневмотахометрия, индекс Гаррисона, остаточный объем, оксигемометрия с нагрузкой, пробы Штанге и Генча с определением оксигемометрии, рентгенография легких), органа зрения (осмотр щелевой лампой), кроветворной системы (развернутый анализ крови, время кровотечения, свертываемости и протромбиновое время, резистентность эритроцитов, пункция костного мозга, а иногда и трепанобиопсия), обменных процессов (основной обмен, галактозная кривая, электрофорез белков, сиаловая кислота, дифениламиновая проба, проба Квика-Пытеля, билирубин, трансаминазы и др.).

Учитывая большое количество проведенных проб , в дальнейшем при изложении материала мы будем останавливаться лишь на сдвигах в тех или иных показателях , имея в виду , что остальные тесты не выявили отклонений .

Так как доза поражения , по - видимому , явля ется определяющей и в отдаленных исходах за болевания , мы приводим данные отдельно по больным , перенесшим острое лучевое забо левание различной степени тяжести .

Все больные в зависимости от тяжести забо левания разделены нами на несколько групп .

В I г р у п п у вошли два человека , которые подверглись кратковременному воздействию смешанного излучения в дозах 80 и 40 рад. До несчастного случая общее состояние одного из пострадавших было вполне удовлетворительным , у другого отмечались явления хронической луче вой болезни . Клиническая картина острого лучево го поражения в обоих случаях была стертой . Про явления 3- го периода отсутствовали , имелись лишь кратковременные сдвиги в составе перифе рической крови : тромбоцитопения до 50 и 100 тыс . и у первого больного нейтропения до 30% при нор мальном количестве лейкоцитов .

После выписки из стационара самочувствие обоих пострадавших оставалось удовлетвори тельным . При последнем осмотре оба предъяв ляли жалобы лишь на периодические головные боли , повышенную утомляемость . Каких - либо из менений в объективном статусе при углубленном исследовании у одного больного не обнаружено , у другого выявлены лишь слабо положительная проба Нестерова на плече и уменьшение лейко эритробластических соотношений в миелограмме до 1,1 при количестве лейкоцитов 4,1-5,2 тыс .

Во II г р у п п у вошли мужчина в возрасте 23 лет и женщина в возрасте 27 лет , которые под верглись кратковременному общему γ - и ней тронному облучению в дозах 130-170 рад. До не счастного случая практически облучению не под вергались . У обоих развилась острая лучевая бо лезнь легкой степени . Проявления 3- го периода были стертыми . У одного больного количество лейкоцитов уменьшалось до 1,1 тыс ., тромбоцитов - до 20 тыс . На 6-7- й неделе у обоих больных име ло место преходящее умеренное снижение со держания гемоглобина ( на 6-8%) и эритроцитов ( на 700-800 тыс .).

После выписки из стационара самочувствие было удовлетворительным. У пострадавшей через 2-3 года отмечалась значительная прибавка в ве- се (13 кг). В 1962 г. у нее были срочные роды (ребенок здоров). При объективном исследовании каких-либо изменений в состоянии здоровья обнаружено не было; все показатели находятся в пределах нормы. У пострадавшего при динамическом наблюдении определялась неустойчивость числа лейкоцитов с колебаниями от 4 до 7 тыс. Как стернальная пункция, так и трепанобиопсия, проведенные у пострадавшей, не выявили существенных сдвигов в кроветворении соответственно через 10 и 5 лет после несчастного случая.

III г р у п п у составили больные А ., Б . и В . в возрасте 37, 25 и 40 лет соответственно , которые подверглись кратковременному γ - и нейтронному облучению в дозах , близких в первом случае к 300 рад, во втором и третьем - к 320 и 500 рад. Боль ная Б . и особенно больной В . подверглись нерав номерному облучению ( большей дозе облучения подверглись правая или левая половина тулови ща ), что , очевидно , уменьшило у них тяжесть об щих проявлений заболевания .

У всех пострадавших развилась острая луче вая болезнь средней тяжести . У всех с 13-15- го дня наблюдалось диффузное выпадение волос на голове , а у больных Б . и В . также в подмышечных впадинах и на лобке . У этих больных имелись бо лее или менее локальные кожные изменения , ха рактерные для острого лучевого дерматита I-II степени .

Общие проявления 3- го периода , по - видимому , в связи с лечением были не очень тяжелыми , хотя изменения в крови были достаточно вы раженными : количество лейкоцитов уменьшалось до 1300-900, тромбоцитов - до 23 и 11,5 тыс . и только у больного В . было не ниже 90 тыс . У всех отмечалось также некоторое снижение содержа ния гемоглобина и количества эритроцитов . Ис следования костного мозга , проведенные у всех больных , свидетельствовали о постепенно нарас тающем его опустошении с последующей норма лизацией .

В дальнейшем состояние здоровья больных довольно быстро улучшалось , однако имелись и определенные изменения .

Самочувствие больного А. на всем протяжении наблюдения было удовлетворительным. Жаловался лишь на повышенную утомляемость и кашель с мокротой. Отмечались, как правило, лабильность пульса и артериального давления, изменения осциллограмм на голенях (атонического характера), имелись явления хронического бронхита (больной курит). Через 4 года после несчастного случая у жены больного родился ребенок. В первые 4 года после несчастного случая у больного отмечалась умеренная лейкопения и тромбоцитопения, в дальнейшем морфологический состав периферической крови полностью нормализовался. Изменений в миелограмме не обнаружено.

Больная Б . в течение всего времени наблю дения предъявляла жалобы астенического ха рактера . В последние 2 года самочувствие стало лучше . В настоящее время жалуется лишь на го ловные боли при физической и умственной пере грузке , постоянное чувство зябкости в ногах , по вышенную раздражительность . В периферической крови в первые годы после несчастного случая почти постоянно отмечалась умеренная лейкопе ния , однако в последние 2 года количество лейко цитов полностью нормализовалось . При послед нем обследовании можно было отметить некото рую сосудистую недостаточность ( уплощение ос циллограмм со слабой реакцией на нитроглицерин и асимметрией на голенях d > s ), небольшое уд линение времени кровотечения ( до 3 мин 45 сек по Дуке ) и свертываемости крови ( до 10 мин по Масс и Магро ), а также слабо выраженные изме нения сократительного миокарда (R 3 AVF , υ 1 - с расщепленной верхушкой ; неадекватная реакция на физическую нагрузку - снижение Т 1 и Т 2 ). С на чала заболевания отмечено запаздывание месяч ных на 1,5 недели . В дальнейшем менструации регулярные , но скудные , прерывистые , длитель ностью до 7-10 дней . Проведенное исследование [ В . С . Крауз ] позволяет предположить некоторую гипофункцию яичников : слабо выражены двухфаз - ность ректальной температуры и симптом « зрач ка ». Беременностей у больной с 1957 г . не было , однако предполагать бесплодие нет оснований ( она систематически предохраняется ).

Самочувствие больного В . после перенесен ного заболевания было удовлетворительным . Из редка беспокоили головные боли . При последнем осмотре отмечены явления сосудистой дистонии с уплощением осциллограммы на левом плече и изменением капиллярного кровообращения на левой руке ( капилляры преимущественно непра вильной формы , нарушено их рядовое располо жение , венозные и артериальные бранши резко извиты ). На задней капсуле левого хрусталика у наружного края неинтенсивное помутнение круг лой формы . Морфологический состав перифери ческой крови и костного мозга обычный .

IV г р у п п а - больные Г. и Д. в возрасте 19 и 34 лет подверглись кратковременному γ- и нейтронному облучению. Суммарная доза для больной Г. составляла 1200±500 бэр, или 670±310 рад. У больной Д. облучение было весьма неравномерным: доза облучения левой стороны тела, обращенной к источнику излучения, была в несколько раз большей, чем противоположной стороны. Согласно расчетам доза облучения на поверхности левой половины тела составляла 585 бэр (за счет γ-лучей, тепловых и промежуточных нейтронов), на глубине 1 см - 1200 бэр, 5 см - 610 бэр и 8 см - 380 бэр.

В обоих случаях развилась острая лучевая бо лезнь III степени . Отмечалась значительная вы раженность и тяжесть 1- го и 3- го периодов забо левания . У обеих больных с 13-14- го дня имело место диффузное выпадение волос на голове , подмышечных впадинах и лобке вплоть до полно го облысения . С 12- го и 9- го дня у больных начали выявляться и прогрессировать кожные поражения , более локальные и менее тяжелые у больной Г . и захватывающие почти всю левую половину тела у больной Д . Изменения в крови были резко выра жены : количество лейкоцитов уменьшилось до 200 и 375, тромбоцитов до 6 и 30 тыс ., ретикулоциты полностью отсутствовали в течение недели . От мечалась более выраженная , чем в предыдущих случаях , анемизация .

Исследования костного мозга в обоих случаях свидетельствовали о нарастающем его опустоше нии , особенно у больной Г . У другой больной уже на 13- й день были выявлены определенные реге неративные процессы в костном мозгу , получен ном из грудины , которая подверглась облучению в меньшей дозе , чем левая половина тела . С 5- й и 4- й недели соответственно общее состояние ста ло постепенно улучшаться .

Самочувствие больной Г . на протяжении пос ледующих 6 лет было вполне удовлетворите льным . Иногда отмечались нерезкая слабость , снижение аппетита , головные боли . В последние 2-3 года ухудшилось зрение и усилилось выпаде ние волос . Нарушений менструальной функции как в острый период заболевания , так и позже не от мечено . Половой жизнью не живет - virgo intacta. На 3- м году от момента заболевания у больной выявлена лучевая катаракта обоих глаз с пре имущественным поражением и снижением зрения левого . При последнем осмотре отмечалось также некоторое уплощение осциллограмм на нижних и верхних конечностях . Других изменений не выяв лено . Через 1,5 года после несчастного случая больная поступила в медицинский техникум и в настоящее время работает фельдшером .

У больной Д . общее состояние с 4- й недели болезни улучшилось . Однако на всем протяжении наблюдения ее беспокоят общая слабость , плохой аппетит , тупые ломящие боли в коже и мышцах левой половины туловища . Через 2 года после несчастного случая у больной появилось прогрес сирующее ухудшение зрения , больше слева .

В течение 5,5 лет после несчастного случая волосы на левой половине головы отсутствуют. Кожа левых конечностей и левой половины туловища с выраженной пигментацией и резко расширенной сетью кровеносных сосудов, местами телеангиэктазии. В области левого локтевого сустава и костей таза, также слева, резкое уплотнение кожи «деревянистой» консистенции. Кожа в этой области не собирается в складку, пальпация ее болезненна - выраженные явления индуративного отека. Через 2 года после несчастного случая была выявлена катаракта обоих глаз, больше слева, а через 2,5 года удален левый хрусталик. Отмечается легкое снижение мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов левой руки. Поверхностная чувствительность резко снижена в местах грубых изменений кожи (на левой половине тела). Имеются также и сосудистые нарушения: резкое уплощение осциллограмм (d>s) на нижних и верхних конечностях, а также изменение капилляров по органическому типу (резкое сужение и извитость бранш). До несчастного случая у больной имелось первичное бесплодие неясной этиологии. В первый год после начала заболевания месячные были нерегулярными. Через год после заболевания менструации регулярные через 27-28 дней по 4-5 дней. В первые 3-4 года в периферической крови отмечались периодически умеренная лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения. В последнее время морфологический состав периферической крови почти полностью нормализовался, если не считать умеренной относительной нейтропении (41-45,5%). Исследования пунктатов костного мозга, полученного из грудины и правой подвздошной кости, произведенные через 5,5 лет после несчастного случая, могли свидетельствовать о нормализации кроветворения в этих областях и даже о некоторой гиперплазии кроветворной ткани; в пунктате же из левой под- вздошной кости кроветворные клетки не были обнаружены.

Проведенная трепанобиопсия гребешков под вздошных костей выявила следующие изменения ( В . К . Лемберг , Н . А . Кошурникова , З . М . Бухтоярова ):

В исследованном материале , полученном из правой подвздошной кости , видны довольно круп ные участки компактной костной ткани и крове творного костного мозга . Костная ткань бедна кле точными элементами . Костный мозг с наличием клеток белого и красного рядов и мегакариоцитов местами гиперплазирован . В участках костного мозга , прилегающих к костям , видно большое ко личество клеток типа ретикулярных . В кроветвор ных клетках видны фигуры деления ( рис . 1 и 2).

В исследованном материале , полученном из левой подвздошной кости , видны единичные ку сочки пластинчатой кости и большое количество мелких осколков компактной костной ткани . Кле точные элементы в костной ткани отсутствуют . Кроветворный костный мозг не обнаружен , видны лишь небольшие обрывки соединительнотканных волокон с единичными клетками ( рис . 3).

Представленные данные , по нашему мнению , могут свидетельствовать о том , что в состоянии здоровья людей через 6-11 лет после острого лу чевого воздействия в дозах до 300 рад каких - либо существенных сдвигов не обнаруживается . Вместе с тем при больших дозах облучения в отдаленные сроки выявляются довольно выраженные измене ния , в первую очередь со стороны сосудистой сис темы , органов зрения , а при облучении в еще большей дозе - в коже , кроветворной и костной тканях .

Рис . 1. Правая подвздошная кость . Участки пластинчатой кости и кроветворного костного мозга . Ув . 300 х

Рис . 2. Правая подвздошная кость . Участки кости с единичными остеоцитами . Ув . 300 х

Рис . 3. Левая подвздошная кость . Участки пластинчатой кости с нарушенной структурой , лишенные клеточных элементов . Ув . 300 х

Следует обратить внимание на то, что в выявлении этих поздних изменений основную роль играет не усредненная доза облучения организма, а полученная тем или иным органом, участком тела или ткани. Так, у больного В. развились определенные изменения в сосудах (уплощение осциллограмм, изменение капилляров), выраженные на стороне, подвергшейся облучению в значительной дозе. У него отмечено образование катаракты только слева, а у больных Г. и Д. при наличии лучевых катаракт с обеих сторон глубина изменений была большей, а сроки выявления их более короткими также на стороне преимущественного поражения. Особенно разительными были изменения у больной Д. Даже через 5,5 лет на стороне поражения не возобновился рост волос и по существу отсутствовал деятельный костный мозг, при гиперплазии (которую следует считать викарной) его с другой стороны. Имелись выраженные нарушения в строении кости и были значительными изменения в сосудах, о чем свидетельствуют явления индуративного отека левой половины тела. Столь выраженные нарушения, обнаруженные в сравнительно короткие сроки после острого облучения, позволяют предположить, что уровень дозы, рассчитанный в этом случае для левой половины тела, значительно занижен.

Приведенные наблюдения, по нашему мнению, могут свидетельствовать о том, что перечисленные отдаленные последствия являются ре- зультатом непосредственного, прямого повреждения лучевой энергией той или иной ткани или группы клеток.

При этом обращает внимание тот факт, что при острой лучевой болезни наибольшие изменения в отдаленные сроки обнаружены в относительно радиорезистентных тканях. По-видимому, процессы репарация, если доза не была слишком высокой, возникают раньше и восстановление происходит наиболее полно в системах и органах, которым и в физиологических условиях присущи активные пролиферативные процессы. И, наоборот, истинного восстановления не происходит в тех системах и органах, в которых и в обычных условиях пролиферативные процессы протекают медленно. Аналогичные соотношения были показаны нами ранее [7] и для случаев хронического лучевого заболевания.