К вопросу терапии хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста

ФГУ «НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии», г. Нижний Новгород

Одним из ведущих звеньев патогенеза хронического гастродуоденита (ХГД) у детей дошкольного возраста является снижение иммунологической защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [5].

Нормальная кишечная микрофлора определяет формирование и поддержание протективных свойств слизистой оболочки пищеварительного тракта, его колонизационную резистентность, способна воздействовать на различные звенья иммунной системы, индуцировать синтез иммуноглобулинов, лизоцима, интерферона, регулируя иммунный ответ [6, 7]. Метаболиты анаэробных бактерий выполняют массу функций как в регуляции кишечного микробиоценоза, так и в поддержании гомеостаза организма [8].

У детей актуальным является поиск немедикаментозных средств, воздействующих на ведущие звенья патогенеза ХГД, способствующих восстановлению местной защиты, ликвидации микроэкологических нарушений. С этой целью широко используют пробиотические препараты на основе бифидо- и лактобактерий в виде монокультур (бифидумбактерин, аци-лакт и д.р.) и смесей (линекс, бификол и др.) [9, 10].

Пропионово-кислые бактерии также обладают пробиотическим эффектом, который основан на выработке пропионовой кислоты, бактериоцинов, витамина В12 и способности выживать во время желудочного пищеварения. Кроме того, известны их антиоксидантные, антимутагенные свойства [11, 12, 13].

Высказано предположение о возможном повышении эффективности терапии ХГД путем восстановления факторов местной иммунологической неспецифической защиты желудочно-кишечного тракта, коррекции дисбиоза кишечника у детей дошкольного возраста при включении в комплексное лечение продукта диетического питания «Эвита-РОЗ» с пробиотическим действием на основе живых высушенных пропионово-кислых бактерий.

Цель исследования – повышение эффективности лечения хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста.

Задача – установить клинико-иммунологическую эффективность комплексного лечения с использованием пробиотика на основе пропионово-кислых бактерий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В качестве пробиотика использовался продукт «Эвита-РОЗ» (НПФ «Эвитон», РФ). Продукт пред- ставляет собой сухую порошкообразную биомассу живых микроорганизмов, концентрат заквасочных культур пропионово-кислых бактерий, штамм P. Shermanii и их метаболитов, обладающий пробиотическим и антиоксидантным действием. Выпускается в желатиновых капсулах. Одна капсула (0,2 г) содержит не менее 2·108 живых клеток микроорганизмов.

Группы больных определялись на основе известных принципов рандомизации. Основная и группа сравнения формировались методом простой рандомизации с использованием таблиц случайных чисел. Лечение назначалось детям, отмеченным нечетными числами. Исследование носило характер сравнительного, наблюдательного, контролируемого. Продукт назначали после получения информированного согласия родителей.

Первую группу (основную) составили 25 человек с ХГД, которым в состав комплексной терапии был включен продукт «Эвита-РОЗ» по схеме: 1 капс. 2 раза в день в течение 14 дней.

Вторую группу (сравнения) составили 25 детей с ХГД, получавшие только общепринятую терапию. Клиническое и лабораторное обследование до начала терапии и через 2 недели по окончании курса лечения включало оценку клинических данных, исследование количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, определение уровней иммуноглобулинов (IgG, IgA, SIgA) в тощаковой порции желудочного сока, подсчет коэффициента антигенной нагрузки, определяемого соотношением IgG/IgA (в норме не превышает 0,6), и коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета, повышение которого более 2,1 свидетельствует о снижении защитной функции пищеварительного секрета.

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением интегрированного пакета прикладных программ «Statistica 6.0» for Windows XP, Excel for Windows XP, «Биостат» в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики. При сравнении полученных данных пользовались t-критерием Стъюдента и критерием χ ² Пирсона с поправкой Йетса (Yates) в случаях с малыми частотами (при анализе таблиц 2х2). Для объективизации результатов положительного влияния терапии ХГД с включением пробиотика «Эвита-РОЗ» был использован один из приемов доказательной медицины, предусматривающий количественную характеристику эффективности лечебных мероприятий на основе сопоставления ключевых показателей (исходов) в основной и контрольной группах после объединения их в таблицу сопряженности. Рассчитывали ключевые показатели: ЧИЛ – частота исходов в группах лечения, А/(А+В); ЧИК – частота исходов в группе контроля, С/(C+Д); СОР – снижение относительного риска – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой, (ЧИЛ-ЧИК)/ЧИК. Показатель приводится вместе с 95%-ным доверительным интервалом (ДИ). 42

САР – снижение абсолютного риска – рассчитывается как арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между опытной (лечебной) и контрольной группами, |ЧИЛ-ЧИК|. ЧБНЛ – число больных, которые нуждаются в лечении определенным методом в течение времени, необходимого для предотвращения неблагоприятного исхода у одного пациента, 1/САР и приводится вместе с 95%-ным ДИ. Низкое значение ЧБНЛ (приближающееся к 1) означает, что благоприятный исход наблюдается почти у каждого больного, получившего лечение. ОШ – отношение шансов (А/В)/(C/D) показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше или ниже, чем в контроле. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска (оцениваемое лекарственное средство эффективнее принятого стандарта), более 1 – его увеличению (вмешательство менее эффективно). ОШ равно 1 – отсутствие эффекта [Шпигель А.С., 2004]. В таблицах представлены средняя арифметическая (M), стандартная ошибка средней арифметической (m). Указаны значения χ ², t и точное значение достигнутого уровня значимости р. Проверка нормальности распределения проводилась методом Колмогорова– Смирнова. Нулевые гипотезы отвергались при достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое улучшение через 2 недели на фоне проведенного лечения наступило у больных обеих групп, однако в основной группе оно было более выраженным. Полностью купирован болевой синдром к концу 1-й недели пребывания в стационаре у детей основной группы в 36% случаев, тогда как в контрольной – лишь в 8% (χ2Yates=4,20, р=0,0405). В массе прибыли 76% больных I группы против 36% – во II (χ2=8,12, р=0,0044), причем средняя прибавка массы тела ко дню выписки составила соответственно: 675,0±90,67 г и 280,0±76,91 г (t=3,32б, р=0,002). У пациентов основной группы, имевших нарушение стула (склонность к запорам), отмечалась его нормализация в 2 раза чаще (48%), чем в контрольной группе (25%). Неблагоприятный исход (риск отсутствия периода полной клинической ремиссии) хронического гастродуоденита (ХГД) по окончании терапии был статистически значимо ниже (ОШ=0,20, ДИ 0,050,087, р=0,0240) в I группе (12%) по сравнению со II (40%), табл. 1, 2.

Об иммуномодулирующем действии пробиотика свидетельствовало статистически значимое повышение уровней IgA, SIgA, снижение IgG, коэффициентов антигенной нагрузки и сбалансированности факторов местного иммунитета у пациентов основной группы по сравнению с таковыми в группе сравнения (табл. 3).

У больных обеих групп через 2 недели от начала терапии отмечено уменьшение частоты выявления дисбиотических нарушений (с 52% до 32% и с 72% до 52% по группам соответственно), однако при индивидуальном анализе установлено, что лишь у пациентов I группы статистически значимо уменьшался удельный вес дисбиоза II-III степени (с 69% до 12,5%, χ2Yates=4,32, р=0,0377), в то время как в контрольной группе тот же показатель имел тенденцию к повышению (с 61% до 85%).

Таблица 1

Количество больных, не достигших фазы полной клинической ремиссии по завершению 2-недельного курса лечения с использованием пробиотика «Эвита-РОЗ» (I) по сравнению с общепринятой терапией (II)

Ключевые показатели оценки эффективности лечения с включением пробиотика «Эвита-РОЗ» (I) по отношению к группе сравнения (II)

Группы больных	ЧИЛ %	ЧИК %	СОР, % (95% ДИ)	САР, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)	χ2	р
I и II	12	40	70 (4-91)	28 (5-51)	3 (2-20)	0,20 (0,05-0,87)	5,09	0,0240

Таблица 3

Динамика показателей иммуноглобулинов желудочного сока у детей I и II группы на фоне лечения (М±m)

Показатели	Основная группа		Контрольная группа		Р
	До лечения n=25 1	После лечения n=25 2	До лечения n=25 3	После лечения n=25 4
IgA ·10-2 г/л	0,01±0,002	0,02±0,002	0,02±0,005	0,02±0,005	Р1,2 =0,0009
SIgA ·10-2 г/л	0,15±0,009	0,28±0,023	0,19±0,046	0,24±0,069	Р1,2 =0,0000
IgG ·10-2 г/л	0,04±0,005	0,03±0,004	0,04±0,008	0,05±0,007	Р1,2=0,016
IgG/IgA	4,39±0,805	1,90±0,330	4,28±1,620	5,64±1,830	Р1,2=0,006
КСБ	5,30±1,245	2,07±0,260	4,46±1,234	5,69±2,028	Р1,2=0,014

* n – число больных, p – достигнутый уровень значимости различий между группами. IgG/IgA – коэффициент антигенной нагрузки (в норме равен 0,6). КСБ – коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (КСБ=0,1-1,0 – сбалансированность не нарушена, КСБ=1,1-2,0 – пограничное состояние, при неблагоприятных условиях и при наличии провоцирующих факторов возникает заболевание, КСБ=2,1 и > – сбалансированность нарушена, имеет место снижение защитной функции соответствующих пищеварительных секретов.

Группы детей	Отсутствие фазы полной клинической ремиссии ХГД через 2 недели от начала терапии
	есть	нет	всего
Основная группа (I)	3 (А)	22 (В)	25 (A+B)
Группа сравнения (II)	10 (C)	15 (D)	25 (C+D)
Итого	13	37	50

Таблица 2

Таким образом, показана высокая эффективность применения пробиотика на основе пропионово-кислых бактерий в комплексной терапии детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом. Об этом свидетельствует ускорение купирования болевого синдрома, нарастание массы тела, повышение уровня местного неспецифического иммунитета, уменьшение выраженности дисбиотических нарушений кишечника. Отмечена хорошая переносимость применяемого продукта, отсутствие аллергических реакций и побочных эффектов.

ВЫВОДЫ

Использование пробиотика на основе пропионовокислых бактерий позволило снизить риск неблагоприятного исхода хронического гастродуоденита (отсутствие фазы полной клинической ремиссии) по окончании терапии (ОШ=0,20, ДИ 0,05-0,087), патогенетически обоснованно ввиду его иммуномодулирующего действия и может быть рекомендовано для включения в состав комплексной терапии детей с хроническим гастродуоденитом и дисбиозом кишечника разной степени выраженности.