Качество медицинской помощи: теория

«…зачастую главная трудность состоит в понимании значения слов, употребляемых для описания явления».

С. Томпсон

Публикаций о качестве медицинской помощи огромное количество и ежедневно их число только растет. Особый интерес представляют для практиков статьи, рассказывающие о новых технологиях, влияющих на качество медицинской помощи. К большому сожалению, зачастую авторы этих статей забывают или намеренно пренебрегают классическим представлением о качестве медицинской помощи. Именно это подвигло вспомнить "азбуку" качества медицинской помощи, кстати, в год 50-летия выхода статьи Аведиса Донабедиана "Оценка качества медицинской помощи" 1.

Прежде чем говорить о качестве медицинской помощи, напомним, что качество по отношению к любому объекту это "не хорошо и не плохо". Качество это всего на всего объективизация требований оценщика к объекту [1, 2]. Почему оценщика, а не потребителя? Потому, что, во-первых, не редко потребитель и плательщик не являются одним лицом, во-вторых, потребитель зачастую не обладает специальными знаниями, позволяющими оценить безопасность объекта для жизни и здоровья потребителя, а также окружающей среды.

Что касается медицинской помощи, то она также относится к тем объектам, требования к качеству которого предъявляют и потребитель, и плательщик, и эксперт. Например, в системе ОМС потребителем медицинской помощи является застрахованный пациент, плательщиком - государство в лице ФОМС, экспертом - страховые меди- цинские организации, эксперты ТФОМС, Росздравнадзор, Роспотребнадзор и прочие специальные службы2.

Как же при огромном разнообразии требований, обусловленных социокультурным воспитанием, индивидуальными предпочтениями, финансовыми возможностями, технологическими достижениями и прочими факторами, определить качество одинаково понятно для всех заинтересованных сторон. Ответ давно и всем известен. Качество любого объекта описывают с помощью трех неразрывно связанных между собой категорий: характеристики, критерия и показателя. Характеристика дает общее представление о требованиях к объекту, она сродни эскизу. Например, объект считается по мнению оценщика качественным, если он дешевый и прочный. Однако, у людей, выступающих в роли оценщиков или в роли производителей, а также продавцов, могут быть свои разительно отличающиеся понятия о дешевизне и прочности. Чтобы уточнить ту или иную характеристику используются критерии [3]. В определении критерия говорится, что это мерило признака, то есть некая "скалярная физическая величина" через которую можно измерить характеристику. Например, характеристики дешевый или дорогой можно измерить через цену или стоимость. Критерием для характеристики прочный может служить временное сопротивление или предел упругости, или даже сейсмоустойчивость. Видно, что некоторые характеристики можно измерить через единичные критерии, иные – с помощью разных критериев в зависимости от предназначений объекта. Но, даже выбор критерия не дает точного представления о требованиях оценщика к объекту. И здесь на помощь приходят показатели, которые являют-

іУІОСКОВСКИЙ

Л/ ру ргически й

/ТХурнал ся объективными, чаще числовыми, величинами критерия. Продолжая наш пример, объект будет считаться качественным, если он дешевый и его цена не превышает 100 рублей, а также прочный и его временное сопротивление равно 8 кгс/мм2.

Итак, "алфавит" КАЧЕСТВА прост и понятен. Чтобы объективировать для стороннего восприятия чье-либо понимание Качества, то есть чьи-либо требования к объекту, необходимо описать их характеристиками, дать измеритель характеристик в критерии(ях), и наконец, определить количественные значения критерия через показатели.

Трудность представляет иная сторона. У множества объектов, в том числе у медицинской помощи, число оценщиков огромно, и их требования не просто разнообразны, подчас они желают видеть в одном и том же объекте противоположные свойства. Чтобы избежать хаоса в вопросах качества важных для людей объектов потребления, профессиональное сообщество определило перечень характеристик, относительно которых описывается их качество. Качество медицинской помощи, например, описывается через характеристики: эффективная, результативная, приемлемая, экономичная, оптимальная, справедливая, легитимная [4]3.

Каждая характеристика имеет не один критерий, которые помогают максимально полно раскрыть суть характеристик с учетом их особенностей. Например, характеристика "результативная" необходима дабы показать какой результат, выраженный в улучшении здоровья, был при оказании медицинской помощи относительно имеющихся рутинных практик, установленных как лучшие. В то время, как характеристика "эффективная" показывает улучшение здоровья относительно лучших передовых практик, использующих уникальные технологии. Это улучшение здоровья относительно наиболее эффективной известной стратегии клинического лечения верхний предел того, что может быть достигнуто с помощью существующих в настоящее время технологий, некий технологический рубеж медицинской помощи.

Вспоминая, что качество медицинской помощи формируется на трех уровнях, то критерии результативности и эффективности для каждого уровня будут разные. Для уровня системы здравоохранения, например, заболеваемость, смертность, инвалидность. Для уровня учреждения: больничная летальность, летальность оперированных больных, частота послеоперационных осложнений, удельный вес расхождений диагнозов, повторность госпитализации в течение года по поводу данного заболевания, удельный вес умерших на дому, материнская смертность, частота осложнений при родах, частота расхождения результатов контрольных проб лаборатории, частота экстренных госпи- тализаций и т.д. Для уровня врача: длительность ремиссии, изменение функционирования пациента (частота и степень восстановления функций). И еще, насколько помощь (лечение, одна их технологий и пр.) результативная (эффективная) можно понять, сравнивая улучшение здоровья (до и после, исследуемой и контрольной группы, и подобное) только по одинаковым критериям. Пожалуйста, обратите внимание, что о стоимости (цене) не было никакого упоминания. Влияние на здоровье до сих пор считается только суммой улучшений или ухудшений самого здоровья, которые произвело лечение или произведет в будущем. Расчет результативности медицинской помощи может быть произведен по формуле [4]:

(улучшение здоровья,которое ожидается от оцениваемого лечения)/(улучшение здоровья,которое ожидается от лучшей практики)

Напротив, характеристика "экономичная" должна продемонстрировать затраты в денежном выражении на оказание медицинской помощи при условии достижения одинакового улучшения здоровья. То есть, экономичной будет та помощь (лечение, технология и т.д.), при которой достигается одинаковое улучшение здоровья за наименьшие деньги. Если две стратегии лечения одинаково эффективны/ результативны по улучшению здоровья, то более дешевая из них является экономичной. Экономичности можно достичь, снижая расходы при оказании медицинской помощи, не снижая ее результативность: экономим на электроэнергии, проводим тендеры, осуществляем совместные закупки, получаем льготное кредитование и т.д. Независимо от уровня формирования качества критерий экономичности будет един – стоимость. Расчет экономичности медицинской помощи может быть произведен по формуле4:

(улучшение здоровья,которое ожидается от оцениваемого лечения)/(стоимость лечения)

А вот, характеристика "оптимальная" может быть измерена лишь через критерии, показывающие одновременно расходы на медицинскую помощь и улучшение здоровья. Некоторые улучшения состояния здоровья не стоят чрезмерно больших дополнительных расходов. Оптимальная медицинская помощь выдерживает баланс выгод и издержек, когда он становится неблагоприятным помощь перестает быть оптимальной. Критерием будет объем эффекта(результата) на денежную единицу. Для полноты понимания характеристики оптимальная приведу график (рис. 1), представленный Донабедианом4.

Часто для признания качества медицинской помощи используют такой критерий как удовлетворенность пациентов. Может ли этот критерий применяться для измерения

Кривая А указывает на оптимальность лечения, кривая В - максимально эффективное лечение

Рис. 1. Гипотетические отношения между преимуществами и стоимостью лечения

характеристики "приемлемая". Это, пожалуй, самая многокомпонентная характеристика. Речь идет о приемлемости медицинской помощи для пациентов и их близких. Приемлемая медицинская помощь будет тогда, когда она до-ступная5 в монетарном, социальном, транспортном плане, соблюдены предпочтения пациентов в отношении удобства лечения, ожидаемой эффективности и стоимости лечения, позитивного отношения медицинского персонала. Поэтому критерий для приемлемости не должен быть "плоским" в виде "удовлетворен" и "не удовлетворен" и тем более один критерий "удовлетворенность" не может измерить всю многослойность данной характеристики. Каждая составляющая характеристики «приемлемая» имеет свои критерии.

Например, приемлемость с точки зрения уважительного отношения со стороны медицинского персонала можно измерить следующими критериями: согласованность ожиданий, ориентаций и т.д. пациента и врача; способность врача сопоставить свой подход не только с требованиями клинической ситуации, но и с ожиданиями клиента; стабильность отношений между пациентом и врачом; степень эгалитаризма (равенства) в отношениях между пациентом и врачом; проявление сочувствия и взаимопонимания, без излишнего эмоционального вовлечения врача; проявление поддерживающих отношений без поощрения неоправданной зависимости; избежание эксплуатации пациента и врача в экономическом, социальном, сексуальном или каком-либо другом виде; соблюдение неприкосновенности частной жизни; обеспечение конфиденциальности; поддержание максимально возможной независимости пациента, свободы действий; поддержание семейных и общественных связей и уз; поддержание достоинства и индивидуальности врача и пациента; максимальная возможная степень активного участия пациента за счет совместного использования знаний о ситуации в области здравоохранения, совместного принятия решений и участия в проведении терапии; ограничение влияния и деятельности врача и пациента в рамках их законных социальных функций [5].

Изучая приемлемость в отношении эффективности лечения, мы должны понять6 учтены ли при выборе метода лечения индивидуальные ожидания пациента. Так как разные люди с учетом их психологического портрета, социальной ситуации, трудовой деятельности видят свои выгоды и риски от лечения. И, результат лечения, который хочет достигнуть отдельный пациент, может отличаться от выбора врача, и тем более быть не приемлемым для другого пациента.

Подобное разногласие имеется и в отношении приемлемости стоимости лечения. Ожидания пациентов относительно объема их финансовых затрат на медицинскую помощь различны, даже, если речь идет о полном удовлетворении их ожиданий в отношении результатов лечения. По-разному чувствуют финансовые потери пациенты при выплате одинаковых сумм за однотипную медицинскую помощь, а также при покрытии расходов за немедленное или отсроченное лечение, или профилактику. Установить приемлема ли для пациента стоимость медицинской помощи также помогают опросы пациентов.

Отдельно хочется сказать о бытующем мнении, что качественная медицинская помощь может быть не доступной. Даже нормативные правовые документы разделяют доступность и качество медицинской помощи. Но, если вернуться к началу статьи, то качество – это совокупность требований к объекту потребления, а одно из требований потребителя (пациента) к медицинской помощи, ее доступность. То есть, если медицинская помощь не доступна, то она не приемлемая для пациента, соответственно такая медицинская помощь не качественная. Думаю, рисунок 2 наглядно продемонстрирует данную мысль.

Предполагаю, что разделение доступности и качества в понимании российских организаторов здравоохранения произошло из-за подмены понятия «качественная» на «высокотехнологичная». Но, никогда не поздно вернуться к истокам, еще раз перечитать все работы Донабедиана в оригинале или обосновать свои аргументы, отрицающие «классическое» понимание качества медицинской помощи.

Вновь вернемся к характеристикам качества медицинской помощи. Характеристики "справедливая" и "леги-

Рис. 2. Характеристики качества медицинской помощи

тимная" самые туманные для российских организаторов здравоохранения. Каких только определений не дано отечественными авторами. Но, самой частой ошибкой является объединение этих двух характеристик в одну и приравнивание одной из них или обеих к определению «законная».

Начнем с того, что Донабедиан рассматривает характеристики «легитимная» и «справедливая» как отдельные. Когда он говорит о легитимности, то подчеркивает, что легитимная медицинская помощь – это помощь приемлемая для общества. Причем общество рассматривает вопрос о целесообразности медицинской помощи иначе чем отдельный индивид, принимая во внимание возможные пользу или вред для окружающих. Иногда пользу от медицинской помощи будут извлекать люди, которые ее непосредственно не получают. Например, вакцинация, генетическое консультирование, планирование семьи, изолирование лиц, представляющих угрозу для окружающих. И, насколько бы высоко не ценили отдельные лица оказание им медицинской помощи, общество может оценивать его значительно ниже. Например, общество может желать уменьшения объема медицинской помощи для престарелых и увеличения его для детей. Кроме того, мнение общества о стоимости медицинской помощи отличается от мнения отдельного человека. Общество может считать приемлемой медицинскую помощь, стоимость которой для отдельных ее членов ниже, чем уровень медицинской помощи, требуемый отдельным человеком. Это касается систем здравоохранения, где медицинская помощь представляется всем бесплатно, то есть в случае социального финансирования медицинской помощи.

Поэтому оценивая насколько медицинская помощь легитимна, стоит изучить мнение членов общества, которые не получают ее или реже обращаются за ней, подчас являясь основными налогоплательщиками.

Что касается определения «законная», как соблюдение законов, постановлений, приказов и иных нормативных правовых документов в отношении ведения медицинской деятельности как бизнеса или при оказании медицинской помощи, то все вышеперечисленное – это легальность. Смещение понимания легитимная в сторону легальная в отношении характеристики качества медицинской помощи произошло, скорее из-за одинакового общего перевода латинских терминов «legitimus» и «legalis» на русский язык как «законный, согласный с законами, законом определенный». Однако, в английском языке «Legal» это именно соблюдение Закона (правил, положений, утвержденных нормативными правовыми документами), а «Legitimate» имеет более широкий смысл, подразумевая приемлемость.

Еще одно заблуждение касается понимания характеристики «справедливая» медицинская помощь, как равного распределения помощи между членами общества по объему, стоимости или одинаковому улучшению здоровья. Вместе с тем, «справедливость – это принцип, согласно которому определяется, что является правильным и обоснованным при распределении медицинской помощи и ее благ между членами общества»7. Именно принцип справедливости лежит в основе осознанной социальной политики, в результате которой одни члены общества будут получать медицинскую помощь, приносящую им большее улучшение здоровья, чем другим. И, хотя отдельный человек стремится получить лучшее для себя, за исключением небольшого числа абсолютных альтруистов, Общество в лице отдельных ее членов, принимая на себя моральные обязательства, согласно на справедливое распределение медицинской помощи. Нельзя пренебрегать данной характеристикой качества медицинской помощи, являющейся одним из ее столпов, так как только при справедливом распределении помощи может быть достигнут разумный компромисс между пациентом и обществом (баланс между приемлемостью и легитимностью). Какие критерии позволяют измерить характеристику справедливая? Те, что помогут узнать:

• -    что при распределении медицинской помощи кажется справедливым для человека и для общества. С этой целью проводятся специальные социологические опросы, которые, кстати, помогут понять, что справедливое распределение медицинской помощи не обязательно то, что приносит наибольшее улучшение здоровья по самой низкой цене. Кроме того, подобные опросы необходимы для формирования рациональной социальной политики;

• -    реальное распределение медицинской помощи. Здесь поможет анализ нормативных правовых документов, устанавливающих распределение медицинской помощи де юро, и изучение соблюдения установленных правил де факто.

  
  

К сожалению, при первом столкновении с тремя последними характеристиками у некоторых читателей может возникнуть ошибочное представление об искусственном разделении данных характеристик. Действительно, ведь определить насколько медицинская помощь приемлема для пациента, приемлема для общества (легитимная) и справедливая можно посредством опросов пациентов, медицинских работников и членов общества, которыми как раз пациенты и медицинские работники являются. Чтобы убедить читателей в различии данных характеристик, приведу еще один пример. Для пациента, нуждающегося в паллиативном лечении, приемлемой будет медицинская помощь, которая предоставит ему данный вид лечения в полном объеме бесплатно. Однако, для общества, особенно в условиях ограниченного финансирования, такое распределение помощи не приемлемо, общество, чтобы сохранить себя, не будет расходовать средства на паллиативную помощь, а сосредоточит их на помощи детям. Но, следуя принципу справедливости, общество будет финансировать паллиативную помощь, в которой нуждаются ее отдельные члены, но тот объем, который в состоянии.

Обсудив характеристики и критерии качества медицинской помощи вернемся к показателям, величинам, позволяющим объективно судить о состоянии объекта. Показатели критериев всех характеристик зависят от возможностей системы здравоохранения, запросов общества, общественного здоровья, социальной политики, специфики медицинской организации, технологических возможностей и множества прочих факторов. Например, уровень заболеваемости, инвалидности, младенческой смертности и т.п., к которому стремятся национальные системы здравоохранения будет разным, но именно установленный показатель будет объективизировать понимание качественной медицинской помощи в этом регионе. В территориальных программах государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи объективизированы показатели доступности медицинской помощи. Мы видим, что сроки ожидания медицинской помощи одинакового вида, формы и условий разнятся в разных территориях. Рациональным также является установление разных показателей, например, послеоперационных осложнений для больниц, оказывающих плановую помощь и неотложную, или отделений гнойной хирургии, челюстно-лицевой хирургии, торакальной хирургии. Но, при всем различии значений, показатели должны иметь величину, которая будет ясна всем участникам системы, а не находится во власти субъективной оценки одного из оценщиков качества медицинской помощи (эксперта, проверяющего).

В конце статьи хотелось бы сказать, что, оценивая качество медицинской помощи всегда следует избегать искушения оценить количество, выполненной работы при оказании медицинской помощи. Для этого надо подбирать критерии под вышеописанные характеристики, составляющие качество медицинской помощи. Например, результа-тивной8 ли является медицинская помощь в поликлинике можно судить по частоте внеплановых госпитализаций (вызовов скорой помощи) лиц, находящихся под диспансерным наблюдением. Но, число посещений или доля охвата диспансерным наблюдением, не объективизируют ни одну характеристику качественной медицинской помощи. Данные критерии могут и должны использоваться при оценке деятельности (объема работы) поликлиники (врача). Однако, использование их для оценки качества медицинской помощи приведет к припискам и фальсификации сведений.

Как видите, уважаемый читатель, теория качества медицинской помощи, необходимая для достижения его на практике, вполне проста, понятна и обоснована. Преднамеренная акцентуация на работе гуру в области качества медицинской помощи А.Донабедиана, по скромному мнению автора, наконец искоренит главную трудность при диалоге организаторов здравоохранения – понимание значения «качество медицинской помощи».