Качество оказания медицинской помощи пожилым в амбулаторно-поликлинических условиях: по данным социологического исследования

¹Введение. Ухудшение состояния здоровья и снижение способности к самообслуживанию лиц пожилого и старческого возраста по мере их старения создает определенные проблемы экономического, медицинского, социального характера, решение которых требует значительных государственных затрат с привлечением материальных, организационных и технических ресурсов [1].

В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации определены приоритетные направления развития отрасли. Главная цель: сохранение и улучшение здоровья людей за счет снижения заболеваемости и смертности населения. Одной из проблем здравоохранения, требующих скорейшего решения, является повышение качества и доступности медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста [2].

Совершенствование первичной медико-санитарной помощи лицам пожилого и старческого возраста приобретает огромное значение, поскольку именно на амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения ложится наибольшая нагрузка по оказанию медико-социальной помощи и реабилитации данной категории граждан [3]. Особенности заболеваемости и высокий уровень обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения, связанный с различными медико-социальными потребностями лиц пожилого и старческого возраста, указывают на необходимость рационального планирования и эффективной системы организации медицинского обслуживания с целью повышения удовлетворенности основных потребностей социально значимой категории граждан [4].

Цель : выявить основные проблемы оказания медицинской помощи пожилым и изучить удовлетворенность лиц пожилого и старческого возраста медицинским обслуживанием.

Материал и методы . С помощью специально разработанной анкеты опрошены 250 врачей различных специальностей лечебно-профилактических учреждений Саратовской области (областной центр — 56,8%, районные центры — 43,2%), работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях (62,4%) и медицинских организациях стационарного типа (37,6%). Анкета для врачей включала 26 вопросов, касающихся проблем медицинского обслуживания лиц пожилого и старческого возраста, а также совершенствования медицинской помощи им в современных условиях.

Основную долю респондентов составили специалисты с большим опытом и стажем работы: более двадцати лет (35,6%) и от десяти до двадцати лет (34,4%). Стаж от пяти до десяти лет имеют 19,2% и до пяти лет — 10,8% опрошенных. Среди опрошенных преобладают респонденты в возрасте от 41-50 лет и 51-60 лет (33,7) и 24,6% соответственно (рис. 1)), а также женщины (86,3%).

Большинство респондентов являются высококвалифицированными специалистами, имеют высшую (38,8%), первую (35,6%), вторую (17,2%) квалификационную категорию.

Рис. 1. Распределение врачей-специалистов по возрастным категориям

Исследование мнения лиц пожилого возраста проводилось в форме очного анкетирования, с использованием специально разработанной стандартизированной анкеты, содержащей вопросы по проблемам медицинского обслуживания лиц пожилого возраста и их удовлетворенности медицинской помощью. В качестве респондентов были опрошены лица пожилого и старческого возраста (n=568), получающие медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях областного (n=343) и районных центров (n=225). При анализе результатов респонденты распределены по четырем возрастным категориям: от 55 до 59 лет (n=93), от 60 до 69 лет (n=185), от 70 до 79 лет (n=182), старше 80 лет (n=108), из них мужчин 62%, женщин 38%. Определение этих категорий продиктовано фактором выхода на пенсию мужчин и женщин в 55 и 60 лет, а также за основу была взята классификации ВОЗ по возрасту с выделением групп: 60–75 лет — пожилой возраст, 75–90 лет — старческий возраст, после 90 лет — долгожители.

Результаты . Анализ мнения специалистов лечебных учреждений по организации медицинской помощи лицам пожилого возраста позволил выявить основные медико-социальные проблемы оказания качественной медицинской помощи данному контингенту.

Лица старше трудоспособного возраста в целом составляют преобладающую долю пациентов на приеме: 41-60% (47,3%) и более 60% (24,5%) от всех обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения. По данным врачей-специалистов, эта группа населения отличается высокой частотой обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения: о ежемесячном обращении заявили 40,1% респондентов и об обращении чаще, чем раз в месяц, 31,2%, остальные (28,7% врачей) отмечают частоту посещений пожилых ежеквартально.

В большинстве случаев (81,6%) как в поликлиниках, так и в стационарах, независимо от территориального расположения лечебного учреждения (в областном центре или районе области), отсутствует персонал, специально выделенный для лечения лиц пожилого возраста. Только в одном медицинском учреждении — областном госпитале ветеранов войн в связи с особым контингентом госпитализируемых имеется медицинский персонал, за которым закреплена должностными инструкциями ответственность за медицинское обслуживание изучаемой категории граждан.

Таблица 1

Оценка мнения респондентов о степени значимости врачей различных специальностей для лиц пожилого возраста

Специалисты	Суммарный ранг	Средний ранг	Итоговое ранговое место
Терапевты	876	1,1±0,02	I
Кардиологи	978	1,7±0,08	II
Неврологи	1100	3,2±0,055	III
Окулисты	1045	3,3±0,09	IV
Геронтолог	1374	4,1±0,09	V
Психиатр	1652	5,9±0,03	VI
Хирурги	1972	6,2±0,03	VII
Гастроэнтерологи	2036	6,6±0,08	VIII
Остеопоролог	2152	7,9±0,14	IX

Большинство респондентов (59,6%) отмечают при обслуживании пожилых отсутствие преемственности со специализированными лечебными учреждениями геронтологического профиля. Среди них только 4,8% врачей (все работают в медицинских организациях областного центра) заявили об отсутствии необходимости в консультировании данной категории граждан, так как оказывается качественная медицинская помощь. Остальные говорят о наличии необходимости в консультации данных специалистов — 34,4% (областной центр 42,9%, районные центры 23,1%) и отсутствии контактов с этими учреждениями — 20,4% (областной центр 13,3%, районные центры 29,6%). Однако в 21,6% случаев респонденты ответили, что специалисты геронтологического центра консультируют больных и иногда направляют пациентов на госпитализацию (областной центр 32,3%, районные центры 7,4%), а 19,2% врачей (областной центр 29,6%, районные центры 5,6%) контактируют и регулярно (ежемесячно) направляют больных в ЛПУ геронтологического профиля.

Необходимость в дополнительном обучении и знаниях по работе с лицами старше трудоспособного возраста отметили 62,4% врачей, а не нуждаются в дальнейшем обучении 36,1% опрошенных. В качестве причин потребности в дополнительном обучении указаны необходимость совершенствования медицинских знаний, поскольку у этой категории высокая смертность и заболеваемость (37,3%), а также имеются психологические особенности данной категории граждан (25,4%). При ответе на вопрос: «Где должны наблюдаться лица пожилого возраста», мнение респондентов распределилось следующим образом: 91,4% ответили, что в поликлиниках по месту жительства, и лишь 8,6% респондентов (среди которых все работают в лечебных учреждениях областного центра) выбрали специализированные центры.

По мнению врачей, при обслуживании лиц пожилого возраста выше необходимость в таких врачах-специалистах, как терапевты (I ранговое место), кардиологи (II ранговое место) и неврологи (III ранговое место). Роль врача-геронтолога по степени значимости определена пятым ранговым местом (табл. 1).

Преобладающая часть медицинских работников выражают мнение о необходимости участия в медицинском обслуживании данного контингента геронтолога (79,2%) (областной 85,2% и районные центры 71,3%, критерий Стьюдента t=3,58). В качестве причин обоснования необходимости участия геронтолога в лечебном процессе справедливо отмечено, что пожилой возраст требует повышенного внимания (22,4%), имеется своя специфика лечения, требующая соответствующих знаний (21,4%), большинство больных нуждаются в психологической помощи и уходе (18,6%), много сопутствующих заболеваний, требующих обобщенных знаний (16,8%).

Большая часть медицинских работников (70,8%) выражают мнение о необходимости работы психолога в амбулаторно-поликлинических учреждениях, при этом причины указали различные: «это поможет улучшение контакта «врач — пациент» — 22,6%, «будут выявляться основные проблемы пациентов и разрабатываться профилактические мероприятия» — 21,8%, «это уменьшит нагрузку специалистов, так как многим пациентам нужна только психологическая помощь» — 15,6%, «это поможет в медико-социальной адаптации пациентов» — 10,8%. Считают, что нет необходимости работы психолога в лечебных учреждениях, 29,2% респондентов, из них большую долю составляют специалисты в возрасте 20–30 лет и со стажем работы менее 5 лет (24,6%) и специалисты, работающие в стационарных учреждениях (65,8%). Причины указали следующие: «это лишняя трата денежных средств, в системе здравоохранения» — 21,5%, «для этого существует специализированные центр, где работают психологи» — 7,7%.

Большинство врачей-специалистов считают, что лица пожилого возраста удовлетворенны качеством оказания медицинской помощи частично (57,2% респондентов) или полностью (29,6%). Только 13,2% респондентов считают, что пожилые пациенты не удовлетворены качеством оказания медицинской помощи, причем это врачи в возрасте 51–60 лет и со стажем более 20 лет.

Основными факторами, определяющими удовлетворенность лиц пожилого и старческого возраста качеством медицинской помощи, врачи считают качество диагностических исследований в стационаре и поликлинике (88,4%), обеспечение льготными лекарствами (64,8%), результаты обращения за медицинской помощью в поликлиническое отделение (50,4%) (рис. 2).

В качестве основных проблем, с которыми сталкиваются медицинские работники при оказании медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста, респонденты отметили нехватку времени на осмотр больных — 34,8% респондентов, недостаточное количество у больных денежных средств для покупки назначенных эффективных и качественных лекарственных препаратов — 22,4%, необходимость

Потери медицинской документации

Квалификация врачей и среднего медицинского персонала Недостаточное внимание со стороны медицинского персонала Результаты обращения за медицинской помощью в поликлинику

Уровень обеспечения льготными лекарствами

Уровень качества диагностических исследований в поликлинике

Рис. 2. Мнение врачей об основных факторах, влияющих на удовлетворенность лиц пожилого возраста качеством медицинской помощи заполнения большого количества медицинской документации — 19,4%, невыполнение рекомендаций по лечению со стороны больных — 13,4% и затруднения обследования из-за недостаточного оснащения и плохой материально-технической базы АПУ — 5,2%.

Наиболее значимым среди всех мероприятий медико-социального обслуживания в целом лиц пожилого и старческого возраста, по мнению врачей, является повышение качества оказания медицинской помощи (табл. 2).

По мнению респондентов-врачей, контроль качества оказания медицинской помощи пациентам пожилого возраста должен осуществлять административный состав лечебного учреждения (42,9%), специально выделенный специалист в ЛПУ (28,6%), социальные службы (26,1%) и 1,8% респондентов ответили — страховые компании.

Мнение пациентов пожилого и старческого возраста о медицинском обслуживании зависит от возрастной группы и медико-социального статуса респондента. Ограничение активности, вызванное снижением или утратой трудоспособности, выходом на пенсию, синдром одиночества, социальная изоляция определяют медико-социальные потребности и отношение к системе медицинского обслуживания. Большинство респондентов (63,4%) проживают с детьми, из них основную долю составляли лица 70– 79 лет (25,8%) и старше 80 лет (23,9%). Необходимо отметить, что 21,7% опрошенных проживают вдвоем (с мужем, женой) или живут одни (в 14,9% случаев), что, возможно, влияет на появление социальной незащищенности и возникновение медико-психологических проблем, связанных с чувством одиночества.

Среди респондентов основную долю (73,3%) составляют неработающие граждане, из них женщин 55,6% и мужчин 17,7%. При этом количество неработающих женщин-пенсионерок превышает число неработающих мужчин-пенсионеров в 3,3 раза. При самооценке уровня доходов большинство респондентов отметили, что имеют доходы на уровне прожиточного минимума (59,2%) или ниже прожиточного минимума (30,5%), из них половине помогают родственники (52,1%). Наименьшее число респондентов отмечают наличие доходов выше прожиточного минимума (10,3%).

Лица пожилого и старческого возраста, по данным самооценки, обращаются за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения с частотой: один-два раза в квартал — 26,1 %, один и более раз месяц — 22,6%, один раз в год — 20,8%, один раз в полгода — 19,7%, не посещают — 10,7%. Частота обращений за медицинской помощью лиц пожилого и старческого возраста меняется с возрастом. Среди респондентов, обращающихся за медицинской помощью один и более раз в месяц, представлены в основном лица в возрасте 70–79 лет (38,6%), а респонденты в возрасте 55-59 лет (38,2%) и 60-69 лет (11,3%) чаще отмечают, что не посещают амбулаторно-поликлинические учреждения. Снижение частоты обращений у лиц старше 80 лет связано с преобладанием стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи данной категории граждан (табл. 3).

Основными причинами, которые чаще всего заставляют обращаться в поликлинику, являются потребность получения медицинской помощи в связи

Таблица 2

Мнение респондентов о значимости основных мероприятий медико-социального обслуживания пожилых пациентов

Основные мероприятия оказания медико-социального обслуживания пожилых пациентов	Суммарный ранг	Средний ранг	Итоговое ранговое место
Повышение качества оказания медицинской помощи	1026	1,6±0,4	I
Увеличение денежных сумм пенсионного обеспечения	1350	2,38±0,6	II
Психологическая помощь пациентам	1486	3,1±0,7	III
Увеличение перечня и количества льготных лекарств	1564	4,7±1,1	IV
Создание медико-социальных служб, занимающихся уходом за пожилыми пациентами	1650	4,9±1,2	V
Обеспечение протезами и протезно-ортопедическими изделиями	1844	5,5±1,3	VI
Развитие стационарзамещающих отделений	1976	5,7±1,4	VII

Таблица 3

Частота обращений за медицинской помощью лиц пожилого возраста в амбулаторно-поликлинические учреждения с возрастом

Показатель частоты обращений Частота обращений лиц пожилого возраста в зависимости от возрастной группы, % 55–59 лет 60–69 лет 70–79 лет Старше 80 лет Всего Не посещают 38,2 11,3 4,4 3,6 10,8 Один раз в год 32,6 36,6 13,6 11,2 20,8 Один раз в полгода 20,4 28,4 19,6 22,2 19,7 Один-два раза в 3 месяца 2,6 6,1 23,8 29,4 26,1 Один и более раз в месяц 6,2 17,6 38,6 33,6 22,6 Всего 100 100 100 100 100 с обострением хронического заболевания — 47,2% (областной центр 41,3%, районные центры 52,8%); с целью коррекции лечения и предупреждения периодов обострения — 24,4% (29,9% областной центр, 20,2% районные центры); для получения медикаментов по льготным рецептам — 16,2% (13,8% областной центр, 19,4% районные центры), для диспансерного наблюдения в плановом порядке — 7,6% (11,2% областной центр, 9,6% районные центры) и лишь 4,2% признались, что в поликлинике они могут обсудить все волнующие вопросы (100% областной центр).

Основные претензии лиц пожилого и старческого возраста связаны с такими проблемами организации медицинской помощи (см. рис. 2), как трудности попасть на прием к узким специалистам поликлиники (62,2%), длительность ожидания приема врача в поликлинике (44,2%), плохая работа регистратуры и приемного отделения (32,6%).

Удовлетворенность сферой медицинского обслуживания лиц старше трудоспособного возраста определена в целом как низкая: по пятибалльной шкале оценки «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» поставили 43,6 и 9,8% пациентов соответственно. Только 38,4% респондентов оценили свою удовлетворенность на «хорошо» и 8,2% на «отлично». Среди лиц, давших отличную оценку медицинской помощи, более половины (52,5%) в возрасте старше 80 лет. Таким образом, высокая оценка скорее связана со снижением уровня медико-социальных претензий и большой ролью проживающих совместно родственников. Выявлено, что уровень удовлетворенности населения областного центра достоверно выше, чем в районных центрах: оценки медицинской помощи «отлично» и «хорошо» в сумме составляют

29,0±2,7% и 17,2±2,5% соответственно (критерий Стьюдента t=2,29).

Большинство лиц пожилого и старческого возраста нуждаются в получении консультации геронтолога, что подтверждается анализом анкет: 68,6% опрошенных осознают необходимость врача-геронтолога при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях (областной центр 93,6%).

Лица пожилого и старческого возраста считают, что в поликлиниках также необходим психолог (66,8% опрошенных, 79,6% среди респондентов областного центра и 45,7% — районных центров), однако за консультацией к психологу большинство пациентов (98,4%) не обращались, из 1,6% респондентов, обращавшихся к психологу, все проживают в областном центре.

Создание специализированных центров по оказанию медицинской помощи пожилым считают необходимым 88,6% опрошенных, среди которых преобладают (60,2%) жители областного центра. Одними из основных причин для создания специализированных центров по оказанию медицинской помощи пожилым многие респонденты указали: что смогут получать специализированную медицинскую помощь (46,8%), получить уход, питание, лекарства, необходимые для лиц пожилого возраста (37,4%), а также рассчитывают находиться под наблюдением специалистов (13,2%). Только 2,6% опрошенных считают, что могут обратиться к любым специалистам в поликлинике по месту жительства и нет необходимости в организации специализированных центров по оказанию медицинской помощи пожилым.

На вопрос, какие характеристики медицинской помощи необходимо совершенствовать в поликлинике, лица пожилого возраста ответили: «доступность»

Рис. 2. Основные претензии пожилых пациентов к организации медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях

49,6% (39,9% областной центр, 64,0% районные центры), «результативность» 18,6% (19,2% областной центр, 17,7% районные центры), «компетентность» и «этика медицинского персонала» 13,8% (11,9% областной центр, районные центры 16,4%) и 13,6% (9,0% областной центр, районные центры 20,4%) соответственно. Лишь 4,4% выделяют такое направление совершенствования медицинского обслуживания, как «безопасность медицинской помощи» (6,4% областной центр, 3,5% районные центры).

По мнению лиц пожилого возраста, к основным факторам, влияющим на удовлетворенность качеством медицинской помощи, относятся: качество диагностических исследований в стационаре и поликлинике (68,8%), обеспечение льготными лекарствами (56,4%), результаты обращения за медицинской помощью в поликлиническом отделении (52,2%), потери медицинской документации (48,6%), недостаточное внимание со стороны медицинского персонала (42,6%), квалификация врачей и среднего медицинского персонала (36,8%).

Улучшение качества оказания медицинской помощи, по мнению 41,4% респондентов-пациентов, можно достичь с помощью разработки мер по повышению доступности и улучшению организации медицинской помощи (уменьшение очередей, «бумажной волокиты» и т.д.). Часто (по 32,6% респондентов) предлагается использовать меры по выделению денежных средств на оборудование и на обеспечение лекарственными средствами лечебных учреждений и меры строгого контроля и формирования ответственности за оказание медицинской помощи. Менее действенными по влиянию на качество оказания медицинской помощи пациенты считают подготовку высококвалифицированных специалистов в районах и городах и увеличение заработной платы специалистам (всего 7,4 и 6,3% пациентов соответственно). При этом достоверного отличия мнения респондентов различных возрастных групп и места жительства не выявлено.

Обсуждение. Преобладающую долю пациентов на приеме (более 41 %) составляют лица пожилого возраста. По мнению специалистов, лица пожилого и старческого возраста обращаются за медицинской помощью ежемесячно или чаще, чем один раз в месяц (в сумме 70,3%). Однако сами пожилые пациенты отмечают существенно более низкий уровень обращаемости в учреждения здравоохранения: только 22,6% пациентов подтверждают частоту обращений в АПУ один и более раз месяц.

Основная доля врачей и пациентов осознают значимость и необходимость участия в медико-социальном обслуживании пожилых таких квалифицированных специалистов, как геронтолог и психолог. В большинстве АПУ, по данным анкетирования врачей (59,6%), отсутствует преемственность со специализированными лечебными учреждениями геронтологического профиля, независимо от территориального расположения лечебного учреждения (областной, районный центр), а также отсутствуют врачи-геронтологи и не выделяется персонал (81,6%), контролирующий оказание медико-социальной помощи лицам пожилого возраста. При этом, по данным самооценки, большинство лиц пожилого возраста нуждаются в оказании медицинской помощи в специализиро- ванных центрах (88,6%) и консультации геронтолога (79,2%) и психолога (70,8%).

Уровень удовлетворенности пожилых пациентов зависит от возрастных особенностей, пола, медико-социального статуса респондента и места проживания исследуемой группы. Удовлетворенность сферой медицинского обслуживания лиц старше трудоспособного возраста определена в целом как низкая: оценки «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» поставлены 43,6 и 9,8% пациентов соответственно. При этом только 13,2% врачей специалистов осознают низкий уровень удовлетворенности пожилого населения.

Установлено единообразие мнений врачей и лиц пожилого возраста об основных факторах, влияющих на удовлетворенность лиц пожилого и старческого возраста качеством медицинской помощи. По данным ранжирования, первые 3 места занимают такие факторы, как качество диагностических исследований, обеспечение льготными лекарствами и результативность (достижение цели) обращения за медицинской помощью в поликлинику.

По мнению лиц пожилого возраста, основным мероприятием по улучшению качества оказания медицинской помощи является разработка мер по повышению доступности и улучшению организации медицинской помощи. Врачи также считают повышение качества оказания медицинской помощи наиболее значимым среди всех мероприятий медико-социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста.

Заключение. Разработка основных направлений оптимизации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях позволяет объективно оценивать уровень доступности и удовлетворенности медицинской помощью, а также обеспечивать преемственность в оказании помощи на всех уровнях и повысить качество профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи лицам пожилого возраста.